樊 闖，韓國輝，董田明，康紹叁

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 唐山 063000)

早期前列腺膿腫與急性前列腺炎、前列腺增生有類似的臨床癥狀[1-2]。前列腺膿腫的早期診斷和治療對(duì)預(yù)防膿毒癥、皮膚瘺和死亡等并發(fā)癥非常重要[3]。目前，經(jīng)直腸超聲檢查(TRUS)[4]和常規(guī)MRI[5]是診斷前列腺膿腫的常規(guī)方法。擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)是一種相對(duì)較新的MRI技術(shù)，用于評(píng)估細(xì)胞水平上的分子擴(kuò)散，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查中應(yīng)用相對(duì)廣泛[6]，在前列腺[7]、子宮[8]、和卵巢[9]中的應(yīng)用也有相關(guān)報(bào)道。在前列腺中，DWI主要用于前列腺癌的診斷與評(píng)估[7]，本文回顧性分析前列腺膿腫患者的多參數(shù)MRI影像學(xué)資料，探討DWI對(duì)前列腺膿腫的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析10例2015年1月—2017年11月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院治療的前列腺膿腫患者的臨床資料。研究對(duì)象均經(jīng)穿刺或細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為前列腺膿腫患者，平均年齡(49.6±9.4)歲。發(fā)生于會(huì)陰騎跨傷4例，發(fā)生于急性前列腺炎2例，無明確誘因者4例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征 4例伴有慢性前列腺炎，3例伴有附睪炎，7例伴有糖尿病(隨機(jī)血糖均>12.2 mmol/L)。8例患者有不同程度高熱，平均體溫(39.4±1.4) ℃，寒戰(zhàn)，伴下尿路刺激癥狀；3例患者主訴排尿不暢或肛周不適。

1.3 輔助檢查 行MRI檢查前血常規(guī)白細(xì)胞增高8例，尿常規(guī)白細(xì)胞增高10例。10例患者直腸指診均示前列腺飽滿、腫大，中央溝變淺，無明顯觸痛；3例有波動(dòng)感。4例患者行MRI檢查前行TRUS檢查，提示前列腺膿腫4例：前列腺實(shí)質(zhì)多發(fā)無回聲，前列腺內(nèi)可見混合性腫物，直徑(4.6±2.0)cm。

1.4 磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像檢查 所有患者均行常規(guī)多參數(shù)磁共振檢查(含DWI序列)，有7例進(jìn)一步行增強(qiáng)MRI檢查。采用Siemens MagnetomEspree1.5T高場(chǎng)超導(dǎo)MRI成像儀，使用體部矩陣線圈發(fā)射結(jié)合脊柱矩陣線圈接受信號(hào)。①常規(guī)MRI：前列腺局部行冠狀位、矢狀位及薄層軸FSE-T2WI掃描，掃描參數(shù)為TR 3 500 ms，TE 85 ms，ETL 19，層厚5 mm，層距0.5 mm，F(xiàn)OV 24 cm，NEX 4，矩陣 320×256；FSE-T1WI薄層掃描，掃描參數(shù)為TR 450 ms，TE 12 ms，層厚5 mm，層距0.5 mm，F(xiàn)OV 24 cm，NEX 2，矩陣 256×192。②DWI：采用軸位掃描，掃描參數(shù)為TR 2 900 ms，TE 84 ms，ETL 128，NEX 3，矩陣230×256，層厚3 mm，層距0.6 mm，F(xiàn)OV 23 cm，掃描時(shí)間共2.08 min；擴(kuò)散敏感系數(shù)值分別為0、1 000 s/mm2。MRI掃描儀自動(dòng)生成ADC圖。③增強(qiáng) MRI：采用T1-twist序列，TR 485 ms, TE 19.6 ms, 反轉(zhuǎn)角12°，矩陣 320×224，層數(shù)30，層厚3.0 mm，通過高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑 Gd-DTPA，增強(qiáng)掃查劑量為0.2 mmol/kg，注射流率為 3.0 mL/s。

1.5 治療方法 10例患者中7例行經(jīng)會(huì)陰穿刺后置管引流，其中5例膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性(3例為金黃色葡萄球菌，2例為大腸埃希菌)；3例行保守治療，抗感染治療2～4個(gè)月后隨訪癥狀基本消失。

2 結(jié)果

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像檢查結(jié)果顯示，10例前列腺膿腫中3例為單發(fā)型，位于周圍區(qū)1側(cè)；7例為多發(fā)型，同時(shí)累及周圍區(qū)和中心區(qū)。最大的單發(fā)膿腫的大小為1.7 cm×2.1 cm×3.2 cm，多發(fā)膿腫的直徑為2.0～14.0 mm，分布于前列腺兩側(cè)，多發(fā)膿腫中單個(gè)最大為2.0 cm×2.7 cm×4.2 cm。膿腫T1WI呈稍低信號(hào)或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)或較高信號(hào)，DWI表現(xiàn)為擴(kuò)散明顯受限，呈典型高信號(hào)(封三圖5A)，ADC呈明顯低信號(hào)(封三圖5B)。膿腫壁厚約1.3～7.8 mm，完整的膿腫壁T1WI呈等或稍高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)。行增強(qiáng)MRI檢查膿腫壁時(shí)，5例膿腔壁呈環(huán)狀明顯強(qiáng)化，膿腫壁光滑，邊界清楚，膿腔未見強(qiáng)化(封三圖5B)；2例呈膿腔壁中等程度強(qiáng)化，厚薄不均、較粗糙(封三圖5C)。5例膿腔內(nèi)可見多發(fā)分隔，分隔的強(qiáng)化程度與膿腫壁一致(封三圖5D)。4例伴精囊腺腫大，2例伴精囊腺膿腫。3例向前列腺周圍組織蔓延，受累區(qū)域的提肛肌呈不規(guī)則增厚，邊緣模糊，信號(hào)增強(qiáng)。T2WI脂肪抑制顯示前列腺直腸間隙和直腸前壁彌漫性不規(guī)則高信號(hào)影，邊界模糊 (封三圖5E)。

3 討論

目前，磁共振彌散加權(quán)成像是唯一能夠無創(chuàng)地反映水分子在活體組織中擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)并間接反映組織細(xì)胞組成的技術(shù)[10]。通過測(cè)量組織水分子的擴(kuò)散速度和方向，擴(kuò)散加權(quán)成像可以推斷組織微觀結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化。組織信號(hào)的比較是基于水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)。相反，如果水分子擴(kuò)散受限，則相位損失較小，信號(hào)較高，擴(kuò)散速度發(fā)生變化，表現(xiàn)為DWI異常信號(hào)[11-12]。MRI擴(kuò)散加權(quán)成像在超急性期腦梗塞鑒別中的價(jià)值已被人們認(rèn)可。近年來，MRI擴(kuò)散加權(quán)成像也逐步應(yīng)用于身體其他部位疾病的診斷[13]。

國內(nèi)外研究表明[14-16]，DWI在前列腺癌診斷中的敏感性和特異性得到了顯著提高。前列腺膿腫腔中含有一些細(xì)菌、炎性細(xì)胞、壞死組織和大量粘蛋白。細(xì)胞外空間增加，水分子擴(kuò)散受到明顯限制，DWI信號(hào)明顯增加，因此DWI明顯的高信號(hào)是前列腺膿腫的特征性表現(xiàn)。本研究中10例前列腺膿腫表現(xiàn)為高T2WI的信號(hào)特征和前列腺膿腫中DWI的顯著有限擴(kuò)散是特定的[15]，易與前列腺癌、前列腺增生鑒別：癌灶和非癌區(qū)的病理基礎(chǔ)不同，水分子擴(kuò)散也不同，表現(xiàn)在DWI和ADC圖上即為信號(hào)的差別[16]；前列腺增生在DWI上表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)，在ADC圖上表現(xiàn)為等或稍低信號(hào)，且信號(hào)常常不均勻[17-18]；前列腺癌內(nèi)水分子擴(kuò)散受限由細(xì)胞外隙受壓造成，擴(kuò)散受限程度高于前列腺增生但低于前列腺膿腫，在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)，在ADC圖上表現(xiàn)為低信號(hào)[19-20]。前列腺癌組織在T2WI呈低信號(hào)，前列腺膿腫在T2WI呈高信號(hào)，因此易與前列腺癌相鑒別。

彌散加權(quán)成像不僅對(duì)膿腫診斷特異性高，對(duì)微小膿腫也具有較高特異性。本研究中前列腺膿腫最小直徑為2 mm，MRI增強(qiáng)掃描診斷前列腺膿腫的敏感性高于常規(guī)MRI。此外，MRI是診斷前列腺膿腫的特征性檢查，其典型表現(xiàn)為邊界清楚，膿腫呈圓形，膿腫壁明顯強(qiáng)化，膿腫內(nèi)完全或不完全分離，膿腫腔輕度強(qiáng)化。其中膿腫分隔在前列腺膿腫診斷中具有重要鑒別診斷意義[21]。同時(shí)，膿腫腔內(nèi)的氣體和液體積聚是膿腫的特征性表現(xiàn)，膿腫腔壁早期為炎性充血區(qū)，膿腫腔周圍的厚環(huán)也表現(xiàn)為中度強(qiáng)化。另外，前列腺周圍組織的炎性改變對(duì)前列腺膿腫的診斷具有重要價(jià)值。

綜上，磁共振彌散加權(quán)成像可作為前列腺膿腫的重要檢查指標(biāo)。增強(qiáng)MRI能更清晰地區(qū)分膿腫壁和膿腫分離，確定膿腫的部位和范圍。對(duì)于鑒別前列腺膿腫與其它前列腺病變具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。