陳秀芬，陳玲霄，謝玲女

(1.臺(tái)州市腫瘤醫(yī)院 外科，浙江 臺(tái)州317500；2.浙江省腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科，浙江 杭州 310000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，結(jié)直腸癌患者預(yù)防性回腸造口的應(yīng)用越來越多[1]。腸造口術(shù)完全改變了患者原有的正常排便方式，護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩匾自斐膳判刮餄B漏。張貞麗等[2]研究發(fā)現(xiàn)自我護(hù)理能力與年齡呈負(fù)相關(guān)，老年患者將面臨更多的問題和挑戰(zhàn)。腸造口周圍皮炎是造口術(shù)后早期常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為 26.9%～56.4%[3]，22%的造口周圍皮膚炎癥是由糞水刺激引起[4]，具體表現(xiàn)為皮膚潮紅、充血、水腫、糜爛，甚至形成潰瘍，局部劇痛。本研究回顧性分析了67例老年回腸造口術(shù)后并發(fā)重度皮炎患者的臨床資料，分析原因，并根據(jù)臨床實(shí)際提出護(hù)理對(duì)策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧我院2017年7月—2018年12月回腸造口術(shù)后并發(fā)重度皮炎的老年患者67例，其中女25例、男42例，平均年齡(72.59±4.74)歲，文化程度小學(xué)以下的40例、初中以上的27例。研究對(duì)象均診斷為“直腸惡性腫瘤”，腫瘤距肛門5～10 cm，手術(shù)方式均為“直腸癌低位前切除+預(yù)防性回腸造口術(shù)”?；颊咴炜跒榛啬c袢式造口，術(shù)前給予造口定位的20例，住院時(shí)間(12.00±1.58)天。

1.2 術(shù)后重度皮炎發(fā)生情況 67例患者出院后發(fā)生重度皮炎的時(shí)間為6～30天，平均(17.7±8.3)天。經(jīng)造口門診處理后，皮炎愈合時(shí)間6天有10例，>10天有57例，最長為20天?；啬c造口及其周圍皮膚采用DET評(píng)估工具[5]，正常：DET=0分，輕度受損：DET=1～3分，中度受損：DER=4～6分，重度受損：DET=7～15分。67例患者中7～11分為48例，12～15分為19例。

2 原因分析

2.1 老年患者生理及心理特點(diǎn) 老年患者皮膚萎縮(皮膚變軟、變薄、干燥、起皺、光澤度和彈性降低)。由于真皮是皮膚的主要支撐物，真皮纖維的萎縮導(dǎo)致真皮中的許多組織失去支撐，導(dǎo)致血管缺乏支撐，容易損傷和出血，血管的收縮和松弛也受干擾。老年腸造口患者的心理[6]也面臨著一系列的問題和挑戰(zhàn)，如自我效能低下、消極的心理反應(yīng)和社會(huì)逃避?；颊呷狈寄芎椭R(shí)會(huì)導(dǎo)致挫折感增加，自我效能下降，甚至產(chǎn)生消極心理。老年患者擔(dān)心家庭及社會(huì)對(duì)自己的嫌惡和排斥，不想讓子女參與造口的護(hù)理。

2.2 造口護(hù)理技能欠缺 由于造口患者年齡偏大，受生理因素影響，視力和手的靈活性較差[7]。本文患者中有42例是由老伴照顧的，由于老伴也年事已高，視力下降，手靈活度差，普遍存在造口袋裁剪過大；有5例是雇傭無造口護(hù)理知識(shí)保姆進(jìn)行照顧；有20例是由子女照顧，但由于子女較多，病房護(hù)士對(duì)其指導(dǎo)宣教都不能積極配合，拒絕動(dòng)手護(hù)理，造成出院后照顧缺失。由于造口袋費(fèi)用較高，對(duì)于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)能力欠佳的家庭是一筆不少的費(fèi)用，老人們?yōu)榱藴p少開支，就延長更換時(shí)間，有少許滲漏時(shí)粘貼膠布繼續(xù)使用，存在不到明顯滲漏不更換的理念，造成造口周圍皮膚嚴(yán)重受損。

2.3 造口術(shù)前定位尚未形成常規(guī) 本組患者術(shù)前造口定位僅有20例，其中8例改變了術(shù)前定位的造口位置。47例未進(jìn)行術(shù)前定位，其中6例為急診手術(shù)，其他為擇期患者。主要原因是醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)前造口定位缺乏深入了解[8]，醫(yī)護(hù)人員難以全面配合。另外有些腫瘤患者實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，部分家屬要求向患者隱瞞病情，不配合術(shù)前造口定位，這也在一定程度上限制了術(shù)前造口定位的開展。

2.4 社區(qū)護(hù)理不能提供專業(yè)造口護(hù)理 中國居家護(hù)理模式還不完善[9]。社區(qū)醫(yī)院存在醫(yī)療水平有限、無專業(yè)造口治療師、無專門造口護(hù)理產(chǎn)品[10]。社區(qū)護(hù)理人員掌握的專業(yè)知識(shí)內(nèi)容較簡(jiǎn)單且不牢固，一些較高專業(yè)水平的護(hù)理操作未能開展，不能為老年造口患者提供專業(yè)的護(hù)理。

3 護(hù)理對(duì)策建議

3.1 造口周圍皮膚處理 本組造口患者全部改用二件式凸面底盤，配合腰帶使用，增加底盤粘膠與皮膚的黏合度，使用防漏貼環(huán)防止糞水滲漏。具體方法：先用柔軟的小毛巾輕輕擦去造口周圍皮膚上的排泄物，將生理鹽水棉球清洗傷口及周圍皮膚，然后用無菌紗布擦干，取護(hù)膚粉均勻噴灑于造口周圍皮膚上，用無菌棉簽除去多余的護(hù)膚粉，噴灑無痛保護(hù)膜，將水膠體透明貼中心裁剪成造口形狀大小，粘貼在造口四周皮膚處。若皮膚潰瘍滲液較多的，潰瘍處先用藻酸鹽敷料填充再貼透明貼。將二件式凸面底盤按照造口大小裁剪合適，在造口底盤上加防漏貼環(huán)，自下而上粘貼。皮膚不平整時(shí)，盡量將皮膚拉平，用雙手食指從底盤內(nèi)圈按壓底盤一圈，再按壓底盤外圈，囑患者用手掌心捂住底盤20分鐘以增強(qiáng)黏性，外加腰帶固定。初期每2天更換1次，之后每3～4天更換1次。受損皮膚完好后，每次換袋時(shí)要預(yù)防性地使用皮膚保護(hù)膜。其中有5例患者由于造口突出不夠，凸面底盤使用效果不佳，與主管醫(yī)生探討后，予以暫禁食、提供靜脈營養(yǎng)，減少造口排泄量。

3.2 造口術(shù)前定位 術(shù)前造口定位確保患者得到個(gè)體化、全方位的評(píng)估，最大限度地減少術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。定位方法：最佳的造口區(qū)域?yàn)槟?、髂前上棘和恥骨聯(lián)合形成的菱形中，以臍與髂前上棘連線中上 1/3 交界處為預(yù)計(jì)造口位置?；颊呷∑脚P位，在臍與髂前上棘連線中上 1/3 交界處作上標(biāo)記，操作者一手托起患者頭部，囑眼看腳尖，另一手通過觸診，在腹部可觸及一條縱形收縮的肌肉，即為腹直肌，標(biāo)記出腹直肌的外緣，把造口定于腹直肌內(nèi)，然后協(xié)助患者采取半臥姿勢(shì)、坐姿、站立姿勢(shì)或蹲姿，從不同的位置觀察預(yù)期的造口，以看清造口為原則，最后，用防水防油的黑色記號(hào)筆在標(biāo)記處畫一個(gè)約2 cm大小的實(shí)心圓圈，將造口袋貼在預(yù)期的造口位置上進(jìn)行試用，并要求患者做一些日?；顒?dòng)，以感受預(yù)期造口的位置是否合適，如果有不適，可在允許的范圍內(nèi)調(diào)整造口的預(yù)期位置，用記號(hào)筆重新標(biāo)記，最后確定造口的理想位置，囑患者勿擦拭該標(biāo)記。對(duì)于一些無法確定造口位置的患者，手術(shù)前可同時(shí)設(shè)置2個(gè)或2個(gè)以上的造口位置，由外科醫(yī)生選擇，以避免手術(shù)過程中的盲目定位，并避免術(shù)前定位給操作帶來困難。對(duì)于緊急手術(shù)，外科醫(yī)生可以對(duì)造口進(jìn)行定位。對(duì)術(shù)前定位更改的患者每周舉行一次醫(yī)護(hù)討論，找出原因并進(jìn)行分析整改。

3.3 住院期間的自我護(hù)理指導(dǎo) 謝玲女等[12]研究認(rèn)為，術(shù)前的指導(dǎo)和建議，能將不良適應(yīng)期提前到術(shù)前階段，能充分發(fā)掘和激發(fā)患者的積極心理。做好術(shù)后早期適應(yīng)的準(zhǔn)備，有利于增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，自覺配合治療，積極參與造口的自我護(hù)理，從而提高腸造口患者的整體適應(yīng)能力和自理能力。由護(hù)士長、造口?？谱o(hù)士、責(zé)任組長共同制定造口患者從術(shù)前到出院全程護(hù)理規(guī)范，明確從術(shù)后第2天開始就讓患者和家屬參與造口的自我護(hù)理，每天觀看造口護(hù)理視頻。每周進(jìn)行一次集體宣教。

指導(dǎo)患者及家屬更換造口袋宜在空腹時(shí)，更換時(shí)用柔軟的小毛巾和溫水清洗造口及周圍皮膚，禁止使用消毒劑和堿性肥皂清洗造口，用衛(wèi)生紙條輕輕塞住口部，防止操作過程中水樣便不斷溢出，使口部周圍的皮膚浸透。對(duì)于形狀和大小與實(shí)際造口不匹配的患者，參與造口護(hù)理的家庭成員和患者本人接受造口袋更換技術(shù)指導(dǎo)，并教授正確的底環(huán)切割方法，并將膠紙底部剪下留給患者參考。對(duì)于不規(guī)則形狀的造口，可以先用透明的塑料板來畫出形狀，將塑料板切割，然后涂在底板上，再切割底板。老年家屬由于視力差可以在放大鏡下裁剪。通過2周的指導(dǎo)，本組照顧者均已掌握造口袋裁剪方法。每次更換造口袋時(shí)要觀察周圍皮膚情況，皮膚顏色變化及并發(fā)癥發(fā)生情況參考對(duì)側(cè)正常的皮膚。取出造口袋后，觀察造口袋是否泄漏，底盤是否溶解和變色。根據(jù)溶解變色情況，確定造口袋的更換間隔時(shí)間，根據(jù)患者具體情況給出個(gè)別更換頻率。

3.4 出院后的延續(xù)護(hù)理 本組患者全部是出現(xiàn)皮膚問題后再就診于造口?？崎T診。出院前由責(zé)任護(hù)士發(fā)放出院宣教單，并在宣教單內(nèi)增加造口復(fù)診時(shí)間和造口門診聯(lián)系電話，一般于出院一周后門診復(fù)查。患者出院后1周、1月和2月隨訪一次。隨訪包括飲食、排便、造口周圍皮膚狀況以及日常生活中的自我保健。建立造口微信群，讓老年患者和子女一起加入?yún)⑴c交流。若老年患者沒有微信，由子女參與。如有異常，及時(shí)上傳圖片進(jìn)行指導(dǎo)，造口治療師定期在小組內(nèi)發(fā)布造口護(hù)理知識(shí)，鼓勵(lì)患者和家屬分享他們的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)與患者的溝通和分享。社區(qū)護(hù)理作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式的延伸，能夠及時(shí)有效地解決患者和家庭成員因缺乏知識(shí)所造成的問題[9]。對(duì)醫(yī)共體單位社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行造口知識(shí)和技能培訓(xùn)，不斷提升社區(qū)服務(wù)能力，提高患者生活質(zhì)量。