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        老年回腸造口發(fā)生重度皮炎的原因分析及對(duì)策

        2020-01-02 17:23:10陳秀芬陳玲霄謝玲女
        健康研究 2020年5期
        關(guān)鍵詞:造口術(shù)皮炎底盤

        陳秀芬,陳玲霄,謝玲女

        (1.臺(tái)州市腫瘤醫(yī)院 外科,浙江 臺(tái)州317500;2.浙江省腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科,浙江 杭州 310000)

        隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,結(jié)直腸癌患者預(yù)防性回腸造口的應(yīng)用越來(lái)越多[1]。腸造口術(shù)完全改變了患者原有的正常排便方式,護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩匾自斐膳判刮餄B漏。張貞麗等[2]研究發(fā)現(xiàn)自我護(hù)理能力與年齡呈負(fù)相關(guān),老年患者將面臨更多的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。腸造口周圍皮炎是造口術(shù)后早期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為 26.9%~56.4%[3],22%的造口周圍皮膚炎癥是由糞水刺激引起[4],具體表現(xiàn)為皮膚潮紅、充血、水腫、糜爛,甚至形成潰瘍,局部劇痛。本研究回顧性分析了67例老年回腸造口術(shù)后并發(fā)重度皮炎患者的臨床資料,分析原因,并根據(jù)臨床實(shí)際提出護(hù)理對(duì)策。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 回顧我院2017年7月—2018年12月回腸造口術(shù)后并發(fā)重度皮炎的老年患者67例,其中女25例、男42例,平均年齡(72.59±4.74)歲,文化程度小學(xué)以下的40例、初中以上的27例。研究對(duì)象均診斷為“直腸惡性腫瘤”,腫瘤距肛門5~10 cm,手術(shù)方式均為“直腸癌低位前切除+預(yù)防性回腸造口術(shù)”?;颊咴炜跒榛啬c袢式造口,術(shù)前給予造口定位的20例,住院時(shí)間(12.00±1.58)天。

        1.2 術(shù)后重度皮炎發(fā)生情況 67例患者出院后發(fā)生重度皮炎的時(shí)間為6~30天,平均(17.7±8.3)天。經(jīng)造口門診處理后,皮炎愈合時(shí)間6天有10例,>10天有57例,最長(zhǎng)為20天?;啬c造口及其周圍皮膚采用DET評(píng)估工具[5],正常:DET=0分,輕度受損:DET=1~3分,中度受損:DER=4~6分,重度受損:DET=7~15分。67例患者中7~11分為48例,12~15分為19例。

        2 原因分析

        2.1 老年患者生理及心理特點(diǎn) 老年患者皮膚萎縮(皮膚變軟、變薄、干燥、起皺、光澤度和彈性降低)。由于真皮是皮膚的主要支撐物,真皮纖維的萎縮導(dǎo)致真皮中的許多組織失去支撐,導(dǎo)致血管缺乏支撐,容易損傷和出血,血管的收縮和松弛也受干擾。老年腸造口患者的心理[6]也面臨著一系列的問(wèn)題和挑戰(zhàn),如自我效能低下、消極的心理反應(yīng)和社會(huì)逃避?;颊呷狈寄芎椭R(shí)會(huì)導(dǎo)致挫折感增加,自我效能下降,甚至產(chǎn)生消極心理。老年患者擔(dān)心家庭及社會(huì)對(duì)自己的嫌惡和排斥,不想讓子女參與造口的護(hù)理。

        2.2 造口護(hù)理技能欠缺 由于造口患者年齡偏大,受生理因素影響,視力和手的靈活性較差[7]。本文患者中有42例是由老伴照顧的,由于老伴也年事已高,視力下降,手靈活度差,普遍存在造口袋裁剪過(guò)大;有5例是雇傭無(wú)造口護(hù)理知識(shí)保姆進(jìn)行照顧;有20例是由子女照顧,但由于子女較多,病房護(hù)士對(duì)其指導(dǎo)宣教都不能積極配合,拒絕動(dòng)手護(hù)理,造成出院后照顧缺失。由于造口袋費(fèi)用較高,對(duì)于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)能力欠佳的家庭是一筆不少的費(fèi)用,老人們?yōu)榱藴p少開(kāi)支,就延長(zhǎng)更換時(shí)間,有少許滲漏時(shí)粘貼膠布繼續(xù)使用,存在不到明顯滲漏不更換的理念,造成造口周圍皮膚嚴(yán)重受損。

        2.3 造口術(shù)前定位尚未形成常規(guī) 本組患者術(shù)前造口定位僅有20例,其中8例改變了術(shù)前定位的造口位置。47例未進(jìn)行術(shù)前定位,其中6例為急診手術(shù),其他為擇期患者。主要原因是醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)前造口定位缺乏深入了解[8],醫(yī)護(hù)人員難以全面配合。另外有些腫瘤患者實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療,部分家屬要求向患者隱瞞病情,不配合術(shù)前造口定位,這也在一定程度上限制了術(shù)前造口定位的開(kāi)展。

        2.4 社區(qū)護(hù)理不能提供專業(yè)造口護(hù)理 中國(guó)居家護(hù)理模式還不完善[9]。社區(qū)醫(yī)院存在醫(yī)療水平有限、無(wú)專業(yè)造口治療師、無(wú)專門造口護(hù)理產(chǎn)品[10]。社區(qū)護(hù)理人員掌握的專業(yè)知識(shí)內(nèi)容較簡(jiǎn)單且不牢固,一些較高專業(yè)水平的護(hù)理操作未能開(kāi)展,不能為老年造口患者提供專業(yè)的護(hù)理。

        3 護(hù)理對(duì)策建議

        3.1 造口周圍皮膚處理 本組造口患者全部改用二件式凸面底盤,配合腰帶使用,增加底盤粘膠與皮膚的黏合度,使用防漏貼環(huán)防止糞水滲漏。具體方法:先用柔軟的小毛巾輕輕擦去造口周圍皮膚上的排泄物,將生理鹽水棉球清洗傷口及周圍皮膚,然后用無(wú)菌紗布擦干,取護(hù)膚粉均勻噴灑于造口周圍皮膚上,用無(wú)菌棉簽除去多余的護(hù)膚粉,噴灑無(wú)痛保護(hù)膜,將水膠體透明貼中心裁剪成造口形狀大小,粘貼在造口四周皮膚處。若皮膚潰瘍滲液較多的,潰瘍處先用藻酸鹽敷料填充再貼透明貼。將二件式凸面底盤按照造口大小裁剪合適,在造口底盤上加防漏貼環(huán),自下而上粘貼。皮膚不平整時(shí),盡量將皮膚拉平,用雙手食指從底盤內(nèi)圈按壓底盤一圈,再按壓底盤外圈,囑患者用手掌心捂住底盤20分鐘以增強(qiáng)黏性,外加腰帶固定。初期每2天更換1次,之后每3~4天更換1次。受損皮膚完好后,每次換袋時(shí)要預(yù)防性地使用皮膚保護(hù)膜。其中有5例患者由于造口突出不夠,凸面底盤使用效果不佳,與主管醫(yī)生探討后,予以暫禁食、提供靜脈營(yíng)養(yǎng),減少造口排泄量。

        3.2 造口術(shù)前定位 術(shù)前造口定位確保患者得到個(gè)體化、全方位的評(píng)估,最大限度地減少術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。定位方法:最佳的造口區(qū)域?yàn)槟?、髂前上棘和恥骨聯(lián)合形成的菱形中,以臍與髂前上棘連線中上 1/3 交界處為預(yù)計(jì)造口位置?;颊呷∑脚P位,在臍與髂前上棘連線中上 1/3 交界處作上標(biāo)記,操作者一手托起患者頭部,囑眼看腳尖,另一手通過(guò)觸診,在腹部可觸及一條縱形收縮的肌肉,即為腹直肌,標(biāo)記出腹直肌的外緣,把造口定于腹直肌內(nèi),然后協(xié)助患者采取半臥姿勢(shì)、坐姿、站立姿勢(shì)或蹲姿,從不同的位置觀察預(yù)期的造口,以看清造口為原則,最后,用防水防油的黑色記號(hào)筆在標(biāo)記處畫一個(gè)約2 cm大小的實(shí)心圓圈,將造口袋貼在預(yù)期的造口位置上進(jìn)行試用,并要求患者做一些日常活動(dòng),以感受預(yù)期造口的位置是否合適,如果有不適,可在允許的范圍內(nèi)調(diào)整造口的預(yù)期位置,用記號(hào)筆重新標(biāo)記,最后確定造口的理想位置,囑患者勿擦拭該標(biāo)記。對(duì)于一些無(wú)法確定造口位置的患者,手術(shù)前可同時(shí)設(shè)置2個(gè)或2個(gè)以上的造口位置,由外科醫(yī)生選擇,以避免手術(shù)過(guò)程中的盲目定位,并避免術(shù)前定位給操作帶來(lái)困難。對(duì)于緊急手術(shù),外科醫(yī)生可以對(duì)造口進(jìn)行定位。對(duì)術(shù)前定位更改的患者每周舉行一次醫(yī)護(hù)討論,找出原因并進(jìn)行分析整改。

        3.3 住院期間的自我護(hù)理指導(dǎo) 謝玲女等[12]研究認(rèn)為,術(shù)前的指導(dǎo)和建議,能將不良適應(yīng)期提前到術(shù)前階段,能充分發(fā)掘和激發(fā)患者的積極心理。做好術(shù)后早期適應(yīng)的準(zhǔn)備,有利于增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,自覺(jué)配合治療,積極參與造口的自我護(hù)理,從而提高腸造口患者的整體適應(yīng)能力和自理能力。由護(hù)士長(zhǎng)、造口??谱o(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)共同制定造口患者從術(shù)前到出院全程護(hù)理規(guī)范,明確從術(shù)后第2天開(kāi)始就讓患者和家屬參與造口的自我護(hù)理,每天觀看造口護(hù)理視頻。每周進(jìn)行一次集體宣教。

        指導(dǎo)患者及家屬更換造口袋宜在空腹時(shí),更換時(shí)用柔軟的小毛巾和溫水清洗造口及周圍皮膚,禁止使用消毒劑和堿性肥皂清洗造口,用衛(wèi)生紙條輕輕塞住口部,防止操作過(guò)程中水樣便不斷溢出,使口部周圍的皮膚浸透。對(duì)于形狀和大小與實(shí)際造口不匹配的患者,參與造口護(hù)理的家庭成員和患者本人接受造口袋更換技術(shù)指導(dǎo),并教授正確的底環(huán)切割方法,并將膠紙底部剪下留給患者參考。對(duì)于不規(guī)則形狀的造口,可以先用透明的塑料板來(lái)畫出形狀,將塑料板切割,然后涂在底板上,再切割底板。老年家屬由于視力差可以在放大鏡下裁剪。通過(guò)2周的指導(dǎo),本組照顧者均已掌握造口袋裁剪方法。每次更換造口袋時(shí)要觀察周圍皮膚情況,皮膚顏色變化及并發(fā)癥發(fā)生情況參考對(duì)側(cè)正常的皮膚。取出造口袋后,觀察造口袋是否泄漏,底盤是否溶解和變色。根據(jù)溶解變色情況,確定造口袋的更換間隔時(shí)間,根據(jù)患者具體情況給出個(gè)別更換頻率。

        3.4 出院后的延續(xù)護(hù)理 本組患者全部是出現(xiàn)皮膚問(wèn)題后再就診于造口專科門診。出院前由責(zé)任護(hù)士發(fā)放出院宣教單,并在宣教單內(nèi)增加造口復(fù)診時(shí)間和造口門診聯(lián)系電話,一般于出院一周后門診復(fù)查?;颊叱鲈汉?周、1月和2月隨訪一次。隨訪包括飲食、排便、造口周圍皮膚狀況以及日常生活中的自我保健。建立造口微信群,讓老年患者和子女一起加入?yún)⑴c交流。若老年患者沒(méi)有微信,由子女參與。如有異常,及時(shí)上傳圖片進(jìn)行指導(dǎo),造口治療師定期在小組內(nèi)發(fā)布造口護(hù)理知識(shí),鼓勵(lì)患者和家屬分享他們的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),加強(qiáng)與患者的溝通和分享。社區(qū)護(hù)理作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式的延伸,能夠及時(shí)有效地解決患者和家庭成員因缺乏知識(shí)所造成的問(wèn)題[9]。對(duì)醫(yī)共體單位社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行造口知識(shí)和技能培訓(xùn),不斷提升社區(qū)服務(wù)能力,提高患者生活質(zhì)量。

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