黃 敏，周 剛，駱 宏

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.精神心理科， 浙江 杭州 310011)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease， IBD)是一組腸道慢性非特異性炎癥性疾病，包括克羅恩病(Crohn’s disease， CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis， UC)。炎癥性腸病主要累及結(jié)直腸和小腸，臨床上具有緩解期與活動(dòng)期互相交替的特點(diǎn)?？肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)既具有相似性又有差異，潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)主要以腹瀉、黏液膿血便、里急后重為主；克羅恩病的臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹瀉。炎癥性腸病的不斷進(jìn)展可導(dǎo)致腸道穿孔、狹窄、梗阻、癌變、肛周膿腫、肛瘺等，其病因可能與環(huán)境、基因組、微生物和免疫異常等相關(guān)[1]。隨著對(duì)炎癥性腸病研究的不斷進(jìn)展，部分學(xué)者認(rèn)為精神心理因素對(duì)炎癥性腸病的發(fā)病、復(fù)發(fā)、疾病進(jìn)展等產(chǎn)生影響；與此同時(shí)，炎癥性腸病的癥狀等也影響著患者的心理健康[2]。

1 炎癥性腸病的流行病學(xué)特點(diǎn)

炎癥性腸病的發(fā)病率和患病率呈現(xiàn)顯著的種族和地域差異，不同時(shí)期的發(fā)病率也不相同。炎癥性腸病的發(fā)病率在歐美等發(fā)達(dá)國家中較高，在亞洲和中東等國家中相對(duì)較低[3]。但最近研究[4]表明，炎癥性腸病的發(fā)病率在亞洲地區(qū)呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，這可能與不斷改變的生活方式、氣候和逐漸提高的醫(yī)療檢測(cè)水平等相關(guān)，這種“西方疾病”現(xiàn)已成為全球性的疾病。炎癥性腸病的性別分布并無明顯差別，但其發(fā)病年齡卻逐漸趨于年輕化，好發(fā)年齡高峰為20～24歲[5]。

2 炎癥性腸病對(duì)精神心理健康的影響

早期研究[6]已表明，心臟疾病、癌癥、腸道疾病等慢性疾病會(huì)對(duì)患者的心理狀態(tài)產(chǎn)生影響，慢性疾病患者的抑郁和焦慮患病率高于健康人群。關(guān)于炎癥性腸病患者心理健康狀態(tài)的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究[7]表明，炎癥性腸病患者抑郁和焦慮患病率明顯高于健康人群，超過25%的炎癥性腸病患者在其一生中會(huì)經(jīng)歷抑郁，而焦慮可影響超過30%的炎癥性腸病患者。

2.1 炎癥性腸病患者心理壓力來源 個(gè)體感知壓力受許多因素影響，與疾病活動(dòng)程度、癥狀表現(xiàn)等密切相關(guān)[8]。就疾病的活動(dòng)程度而言，處于活動(dòng)期的患者會(huì)感知到更多的壓力、焦慮和痛苦，Bernstein等[9]對(duì)487名炎癥性腸病患者的前瞻性研究中顯示，活動(dòng)期患者的壓力得分高于靜止期患者。對(duì)于炎癥性腸病患者而言，持續(xù)存在的相關(guān)癥狀會(huì)給患者帶來潛在的心理壓力，患者常常會(huì)對(duì)疾病感到羞恥、尷尬和孤立感，部分患者擔(dān)憂疾病復(fù)發(fā)、嚴(yán)重的癥狀損傷身體健康及影響性功能等，從而產(chǎn)生心理異常[10]。潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病患者的壓力來源不同，一項(xiàng)為期1年的關(guān)于炎癥性腸病患者癥狀和生活壓力研究報(bào)告[11]顯示，相較于潰瘍性結(jié)腸炎患者，克羅恩病患者更多抱怨腹瀉(63% vs 38%)，疲勞(54% vs 33%)，腹痛(47% vs 32%)等癥狀，而潰瘍性結(jié)腸炎患者則更多抱怨黏液膿血便(27% vs 17%);大約50%的患者經(jīng)歷過某種壓力，而家庭壓力則是最常見的形式，其次是工作、學(xué)校壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，這些都對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。

2.2 炎癥性腸病患者心理壓力差異 由于不同人群對(duì)壓力的感知力不同，患者所承受的壓力源與壓力程度不同。對(duì)兒童和青少年患者的研究[12]顯示，疾病活動(dòng)期的抑郁得分高于疾病緩解期，疾病緩解期患者得分與一般健康青少年人群得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。疾病不同程度所承受的壓力也不相同，一項(xiàng)對(duì)171篇相關(guān)文獻(xiàn)的匯總研究[13]發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期炎癥性腸病患者罹患焦慮概率(約76.5%)高于疾病緩解期患者。相對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎患者，克羅恩病患者的抑郁患病率更高(約25.3%)。在影響炎癥性腸病患者精神心理因素的外部因素單變量分析[14]中，克羅恩病患者的焦慮癥狀主要與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，與炎癥性腸病家族史和低治療依從性也有一定關(guān)聯(lián)；抑郁癥狀主要與疾病嚴(yán)重程度和社會(huì)經(jīng)濟(jì)剝奪相關(guān)；而潰瘍性結(jié)腸炎患者并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的致病因素。

2.3 炎癥性腸病患者的生活質(zhì)量 生活質(zhì)量是一個(gè)多維度的概念，包括健康感知、健康功能、社會(huì)和情感特征4個(gè)維度，評(píng)估和改善炎癥性腸病患者的生活質(zhì)量與控制疾病復(fù)發(fā)一樣重要。研究[15]表明，炎癥性腸病患者的生活質(zhì)量低于一般人群，長(zhǎng)期的慢性病程、腸道癥狀頻繁復(fù)發(fā)、藥物副作用、擔(dān)憂癌變、病情發(fā)展及經(jīng)濟(jì)壓力等都降低了患者的生活質(zhì)量。其中，疾病活動(dòng)被認(rèn)為是影響生活質(zhì)量的最主要的因素，皮質(zhì)醇激素的使用也是降低生活質(zhì)量的重要因素，這些因素可增加患者對(duì)疾病是否會(huì)好轉(zhuǎn)的擔(dān)憂，導(dǎo)致患者對(duì)自我健康狀況產(chǎn)生懷疑?；颊叩鸵缽男砸矔?huì)降低生活質(zhì)量得分，這可能與不配合治療而導(dǎo)致的病情反復(fù)發(fā)作、并發(fā)癥比例增高等有關(guān)。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)女性患者、高年齡、低學(xué)歷、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等都是導(dǎo)致炎癥性腸病患者低生活質(zhì)量的因素[16]。

3 心理因素對(duì)炎癥性腸病的影響

隨著生物醫(yī)學(xué)模式逐漸向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，心理因素在疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中的作用也逐漸受到重視。1936年，Selye最早定義了“應(yīng)激”，認(rèn)為是機(jī)體對(duì)外界或內(nèi)部各種刺激所產(chǎn)生的非特異性應(yīng)答反應(yīng)的總和[17]。適當(dāng)?shù)男睦響?yīng)激可以幫助個(gè)體更好地適應(yīng)外界變化，而高強(qiáng)度的心理應(yīng)激則會(huì)引起機(jī)體紊亂。胃腸道網(wǎng)絡(luò)是體內(nèi)唯一由中樞神經(jīng)、腸神經(jīng)、自主神經(jīng)共同支配的系統(tǒng)，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，都會(huì)引起胃腸功能或結(jié)構(gòu)的損害而產(chǎn)生疾病[18]。心理應(yīng)激對(duì)炎癥性腸病的影響也逐漸受到學(xué)者們的關(guān)注。

3.1 心理因素對(duì)炎癥性腸病影響的具體表現(xiàn) 精神心理異常會(huì)明顯增加疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。在炎癥性腸病患者隨訪中發(fā)現(xiàn)，患有抑郁的炎癥性腸病患者的住院率及疾病相關(guān)手術(shù)率高于一般炎癥性腸病患者，這一現(xiàn)象在重度精神心理異?；颊咧懈黠@[19]。精神心理異常也會(huì)降低炎癥性腸病患者的藥物依從性，從而加速病情惡化[20]。小鼠實(shí)驗(yàn)[21]發(fā)現(xiàn)，抑郁可能是導(dǎo)致炎癥性腸病患者炎癥程度加重的危險(xiǎn)因素。

3.2 心理應(yīng)激對(duì)炎癥性腸病的影響機(jī)制 不同來源、不同形式的心理應(yīng)激可通過腦—腸軸對(duì)腸道產(chǎn)生影響。腦—腸軸是一個(gè)雙向影響系統(tǒng)，包括自主神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、應(yīng)激系統(tǒng)(下丘腦—垂體—腎上腺素軸)、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子系統(tǒng)、腸道反應(yīng)系統(tǒng)(包括腸屏障、管腔微生物群和腸道免疫反應(yīng))[22]。大腦中的特定中樞(下丘腦、杏仁核、海馬體)對(duì)心理應(yīng)激產(chǎn)生綜合反應(yīng)，這些綜合反應(yīng)使得下丘腦—垂體—腎上腺素軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)激活，最終導(dǎo)致釋放相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)、激素等對(duì)腸道的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生影響，這些下游信號(hào)也會(huì)對(duì)腸道正常菌群環(huán)境造成破壞，引起腸內(nèi)菌群失調(diào)，影響腸道功能[23]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[24]表明，慢性應(yīng)激使小鼠正常腸道菌群結(jié)構(gòu)破壞，腸道炎癥因子釋放增加，但其中的因果關(guān)系仍有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。

4 炎癥性腸病的心理干預(yù)治療

雖然炎癥性腸病與心理的緊密關(guān)系已被逐漸揭開，但只有很少一部分有精神癥狀的炎癥性腸病患者接受心理治療。精神心理異常的存在可改變患者對(duì)疾病嚴(yán)重程度的感知，患者乃至臨床醫(yī)生對(duì)于精神心理異常的忽視一定程度上增加了藥物使用、侵入性干預(yù)、手術(shù)等過度積極甚至不必要的干預(yù)。因此，積極評(píng)估并治療患者的精神心理異常在炎癥性腸病的持續(xù)治療中有重要意義[25]。

4.1 松弛療法 松弛療法(relaxation therapy)又稱放松療法或放松訓(xùn)練，是按一定的練習(xí)程序?qū)W習(xí)有意識(shí)地控制或調(diào)節(jié)自身的心理生理活動(dòng)，以達(dá)到降低機(jī)體喚醒水平、調(diào)整因緊張刺激而紊亂的功能的目的。患者可以選擇適合自己的放松方法(聽音樂、運(yùn)動(dòng)、讀書等)來緩解不良情緒。有學(xué)者組織建立了炎癥性腸病人群的Breath-Body-Mind Workshop (BBMW)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)進(jìn)行至26周左右時(shí)，炎癥性腸病患者的C反應(yīng)蛋白水平較對(duì)照組下降[26]。青少年炎癥性腸病患者的研究[27]顯示，訓(xùn)練后患者的軀體癥狀有明顯改善。

4.2 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法的主要著眼點(diǎn)放在患者不合理的認(rèn)知問題上，通過改變患者對(duì)自己、對(duì)人或?qū)κ碌目捶ㄅc態(tài)度來改變心理問題?？赏ㄟ^增加炎癥性腸病患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，緩解不必要的焦慮，教導(dǎo)患者積極應(yīng)對(duì)困難或痛苦而不是逃避，記錄疾病進(jìn)展并正確認(rèn)識(shí)治療，這些措施可以減輕患者對(duì)疾病的恐懼且便于制定預(yù)防復(fù)發(fā)計(jì)劃[28]。炎癥性腸病患者接受認(rèn)知療法治療后發(fā)現(xiàn)，患者的生活質(zhì)量有所上升，焦慮、抑郁癥狀也得到一定的緩解[29]。

4.3 正念療法 正念療法也稱為正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction， MBSR)，是有目的、有意識(shí)地關(guān)注察覺當(dāng)下，對(duì)每時(shí)每刻所察覺的體驗(yàn)不加評(píng)判，強(qiáng)調(diào)受試者聚焦當(dāng)下并接受當(dāng)下的體驗(yàn)。Jedel等[30]將55名緩解期潰瘍性結(jié)腸炎患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組接受為期8周的系統(tǒng)正念減壓治療，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者超敏C反應(yīng)蛋白較對(duì)照組降低，生活質(zhì)量評(píng)分(IBDQ)較正常組高。Berrill等[31]的研究也發(fā)現(xiàn)，正念療法可以改善炎癥性腸病患者的生活質(zhì)量。

4.4 催眠療法 催眠療法(hypnotherapy)是指當(dāng)患者進(jìn)入深度睡眠時(shí)，許多處于無意識(shí)或潛意識(shí)中的記憶浮現(xiàn)腦際，引出心靈中壓抑患者的困擾并找出心理癥結(jié)所在，然后運(yùn)用睡眠分析其錯(cuò)誤思路，剖析其致病的緣由，教以正確的適應(yīng)方法。小樣本量的研究[32]顯示，炎癥性腸病患者在接受1次催眠治療后，腸道炎癥介質(zhì)(IL-6、IL-1、TNF-α、P物質(zhì)、組胺等)減少；經(jīng)過7次催眠治療后，臨床緩解期時(shí)間延長(zhǎng)約2.5個(gè)月。

4.5 心理藥物的治療 當(dāng)單純的生物療法對(duì)炎癥性腸病患者治療效果不佳時(shí)，可適當(dāng)?shù)丶佑每挂钟羲幬铮壳芭R床多以阿普唑侖、艾司唑侖、氟哌噻噸美利曲辛、疏肝解郁丸等藥物來改善患者焦慮、抑郁癥狀，同時(shí)加快疾病緩解[33]。炎癥性腸病患者使用抗抑郁藥物回顧性研究[34]發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥物不僅可以改善患者焦慮、抑郁等精神心理癥狀，在一定程度上還可緩解疾病進(jìn)展。

綜上所述，炎癥性腸病是一種終生性疾病，同時(shí)也是一種身心疾病。大多數(shù)患者在其一生中或多或少會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生一定的焦慮情緒，有的患者甚至發(fā)展為抑郁。患者精神心理異常對(duì)疾病的發(fā)展、預(yù)后、復(fù)發(fā)等存在一定的影響，同時(shí)也會(huì)降低患者的生活質(zhì)量。在國內(nèi)，只有少部分心理異常的炎癥性腸病患者接受過專業(yè)心理治療，這可能與臨床醫(yī)生對(duì)心理異常不夠重視、患者羞于表達(dá)等因素相關(guān)。因此，需提高臨床醫(yī)生及患者對(duì)精神心理健康的重視，對(duì)于輕度心理異常可給予非藥物治療，而對(duì)于常規(guī)疏導(dǎo)欠佳的患者可適當(dāng)給予藥物治療。身心同治，協(xié)調(diào)治療應(yīng)是炎癥性腸病治療發(fā)展的新趨勢(shì)。