李敏佳，楊小香，李勝榮，廖學淵，劉紅勇

(中山大學附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 梅州 514700)

新型冠狀病毒感染導致的肺炎從2019年12月開始流行[1]，2020年2月7日，國家衛(wèi)生健康委員會將該病毒感染的肺炎統(tǒng)一稱為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”，并將其納入乙類傳染病，實施甲類傳染病的防控管理[2]。在嚴厲的防控措施下，公眾由于對疾病的認知不夠深入，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒[3]。國家發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預指導原則》[4]，建議針對不同人群進行心理干預，但是對于維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)人群未有詳細的防治建議。

中山大學附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院是新冠肺炎定點收治醫(yī)院，醫(yī)院血液凈化中心根據(jù)相關(guān)的臨床指南，結(jié)合醫(yī)院實際以及精神心理咨詢科專家的建議，通過“人員配置、焦慮抑郁程度界定、感染防控、宣教、心理干預”5個環(huán)節(jié)，以期減少疫情對MHD患者焦慮、抑郁情緒的影響。

1 人力資源準備

血液凈化中心成立新冠肺炎應(yīng)急防治小組，組長為科主任，下設(shè)心理干預小組，由1名醫(yī)師及3名護士組成，其中各分管護士作為實施者及信息收集者，確保形成“有制度、有執(zhí)行、有反饋”的閉環(huán)管理。1名精神心理咨詢科醫(yī)生負責制定心理干預方案。

2 干預對象界定

采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)對在院MHD患者進行測評，由管床護士發(fā)放問卷，現(xiàn)場答卷并回收，量表分為焦慮與抑郁2部分，輕度為8～10分；中度為11～15分；重度為>15分。

3 新型冠狀病毒感染防控

3.1 科室管理 預防新型冠狀病毒感染的一系列措施，是MHD患者安全感的根源。根據(jù)國家腎病質(zhì)控中心CNRDS工作組發(fā)布的《血液透析室(中心)防控新型冠狀病毒感染的關(guān)鍵質(zhì)控環(huán)節(jié)(第一版)》建議，科室統(tǒng)籌布局，從以下幾個方面進行預防管理：(1)優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局和污染區(qū)觀念；(2)落實責任制、登記報告制度、感染防控培訓制度、知情同意制度、陪護宣教制度；(3)完善預檢分診，醫(yī)院在此基礎(chǔ)上，為進一步排除合并隱性感染者，對所有MHD患者，實施咽拭子新冠病毒核酸檢測；(4)完善人員管理，對工作人員、普通患者、疑似患者、家屬及陪護人員加強管理；(5)由科室醫(yī)生對患者的導入、轉(zhuǎn)歸、透析模式進行把關(guān)；(6)加強血管通路、手術(shù)患者新冠病毒的篩查，避免院內(nèi)感染的發(fā)生；(7)透析室環(huán)境管理：加強對通風、消毒過程、醫(yī)療廢物處理的監(jiān)控。

3.2 宣教 新冠肺炎應(yīng)急防治小組通過現(xiàn)場和微信群進行宣教，宣教內(nèi)容主要包括6個方面：(1)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)的發(fā)病、傳播原理；(2)個人防范技巧；(3)官方權(quán)威發(fā)布的疫情進展；(4)官方權(quán)威發(fā)布的辟謠信息；(5)醫(yī)院收治新型冠狀病毒肺炎患者情況，包括硬件水平、隔離措施、治療水平、治療進展等，盡量做到信息透明化、實時化；(6)焦慮、抑郁情緒的表現(xiàn)形式，以及相應(yīng)的自我心理調(diào)節(jié)技巧?，F(xiàn)場宣教包括張貼宣傳海報、滾動播放宣教視頻、發(fā)放健康宣教手冊。另外，通過血透患者微信群推送宣教內(nèi)容，包括：轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)院、科室公眾號信息；每日健康小提示；醫(yī)務(wù)人員在線解答患者疑問。

3.3 心理干預

3.3.1 非藥物干預 根據(jù)“真誠、共情、無條件關(guān)懷和接納、非指導性的干預”原則，對MHD患者實施非藥物干預：(1)在線答疑。利用我院開展的新冠肺炎線上問診平臺，一對一解答患者疑問，從源頭克服對疾病的恐懼。(2)音樂治療。音樂治療通過放松患者身心，進而緩解MHD患者緊張、焦慮、抑郁的情緒[5]。利用院本部中山大學附屬第三醫(yī)院開發(fā)的“云上三院”微信小程序，進行新冠風險自評、疫情心理自測。其中“方艙之聲”版塊可根據(jù)用戶焦慮、抑郁、失眠程度，給予精準匹配的音樂治療。(3)行為認知療法。由精神心理咨詢科醫(yī)生根據(jù)患者焦慮、抑郁程度，網(wǎng)絡(luò)在線制定相應(yīng)的行為認知療法，包括放松訓練、自我暗示、認知重建[6]。管床護士負責發(fā)放資料及在線追蹤。(4)運動療法。分為透析中運動療法、透析間期運動療法，由臨床醫(yī)生評估并開具運動處方。(5)家庭支持。家庭是MHD患者最主要的支持者，建議家庭成員鼓勵MHD患者回歸家庭，承擔力所能及的義務(wù)；對于行動能力欠佳者，家庭成員應(yīng)表示接納并提供協(xié)助。

3.3.2 藥物性干預 對于癥狀明顯者，請精神心理咨詢科醫(yī)生會診后，給予苯二氮卓類、抗精神病類、抗抑郁類藥物干預。

4 防控效果

2020年3月與6月，本研究小組分別對血透患者進行問卷調(diào)查，在“大體上，您覺得自己總體的心理情緒健康狀況如何？”選項中，選擇5分(滿分)的比例由44%升至57.78%。睡眠障礙的比例由60%降低至42.4%。在“對整體護理工作的滿意度”中，選擇5分(滿分)的比例由70.83%%升至75.28%，在“對整體醫(yī)生工作的滿意度”中，選擇5分(滿分)的比例由56%升至74.44%。調(diào)查結(jié)果顯示，通過以上措施，不僅透析患者的心理狀況得到改善，而且患者對醫(yī)療、護理工作的滿意度也得到提升。

5 討論

終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)患者需要進行MHD治療，全球范圍內(nèi)的MHD患者人數(shù)持續(xù)增加，長期的治療以及一系列的并發(fā)癥，使MHD患者較容易產(chǎn)生一系列心理問題[7]，其中焦慮、抑郁發(fā)生率尤其高[8]，并對預后產(chǎn)生不利影響[9]。為了延續(xù)生命，MHD患者需要每周往返醫(yī)院3次行血液透析治療。在新冠肺炎疫情期間，MHD患者由于對疾病的不了解，以及疫情嚴控措施等影響，焦慮、抑郁的發(fā)生率進一步升高。如果所在醫(yī)院成為新冠肺炎的定點收治醫(yī)院，患者更容易加重焦慮、抑郁情緒。因此，如何進一步緩解MHD患者以上不良情緒，成為一個不容忽視的問題。

腎內(nèi)科在精神心理咨詢科醫(yī)生的協(xié)助下，通過相應(yīng)的“人員配置、焦慮抑郁程度界定、感染防控、宣教、心理干預”等措施，緩解了MHD患者的焦慮抑郁。同時，通過結(jié)合線上形式，不但減少醫(yī)護勞動量，而且減少人員密切接觸，防止新冠病毒的感染。科室采取的新冠肺炎防控措施具有執(zhí)行難度較低、可復制性高的特點，適合臨床推廣。

常態(tài)化背景下不能忽視MHD患者的焦慮抑郁問題，對MHD患者進行常規(guī)醫(yī)院焦慮抑郁量表調(diào)查，采取音樂治療、行為認知療法、運動療法、家庭支持以及藥物治療，以期緩解MHD患者的焦慮抑郁情緒。

致謝：感謝中山大學附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院血液凈化中心280位患者的支持與配合，感謝所有醫(yī)生、護士的努力付出，感謝中山大學附屬第三醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)中心、精神心理咨詢科給予的技術(shù)支持。