張 娜，付學(xué)鋒，周海華，謝蘭珍，陳筱筱，吳 軍，江 淵，宋志華，王美燕

(浙江大學(xué)金華醫(yī)院 1.皮膚科；2.肝膽胰外科，浙江 金華321000)

2019年12月湖北省武漢市暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)，世界范圍內(nèi)均有發(fā)病[1-3]。2020年1月20日，經(jīng)國務(wù)院批準，新冠肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[4-6]。在應(yīng)對疫情時，盡可能降低醫(yī)院內(nèi)感染風(fēng)險，提高診治效率，并保障好居民的基本就醫(yī)需求，是醫(yī)療機構(gòu)面臨的重要挑戰(zhàn)[7]。在全民防疫期間，因佩戴各種口罩、應(yīng)用消毒劑等造成的相關(guān)性皮膚疾病較平日增多。來自新冠肺炎防控一線醫(yī)務(wù)人員的問卷調(diào)查顯示，71%的受訪者認為皮膚存在損傷[8]。隨著復(fù)工返程高峰的來臨，皮膚科門診患者數(shù)量出現(xiàn)急劇上升，保持井然有序的皮膚科臨床診治工作，建立妥善的疫情防控機制管理與應(yīng)急預(yù)案非常重要，預(yù)防重要性大于治療[9]。2020年1—2月浙江大學(xué)金華醫(yī)院皮膚科病房共收治150余例患者，現(xiàn)將新冠肺炎防疫期間，皮膚科病房建立的管理機制與應(yīng)急預(yù)案的處置分享如下。

1 皮膚科管理方案

1.1 成立皮膚科疫情防控管理小組 新冠肺炎感染是重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，科室結(jié)合自身病種特點在醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)及上級行政機構(gòu)的指導(dǎo)下完成應(yīng)急響應(yīng)[10]?；谄つw科感染控制小組的框架模式，建立由科室主任、護士長負責(zé)制的疫情防控小組。嚴格依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒肺炎感染預(yù)防與控制技術(shù)指南及甲類傳染病管理要求，根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)管理辦法和各類規(guī)章制度、操作流程開展皮膚科臨床診療、護理等工作。

1.2 強化皮膚科醫(yī)護人員知識培訓(xùn) 醫(yī)院建立統(tǒng)一的新冠肺炎知識培訓(xùn)考核機制，人人完成線上考核，確保人人過關(guān)，強調(diào)各項措施的要求及注意事項。

1.3 皮膚科醫(yī)務(wù)人員防護要求 參考國家防護方案[11]對醫(yī)務(wù)人員采用分層防護方式。皮膚科病房醫(yī)護人員采用一級防護。對疑似或確診新冠肺炎患者根據(jù)需要采用二級、三級防護。

2 皮膚科診療環(huán)境管理

2.1 防控布置 疫情發(fā)生以來，國家衛(wèi)生健康委員會及相關(guān)機構(gòu)先后發(fā)布多版疫情防控指南、共識等，這給各級別的單位提供了專業(yè)指導(dǎo)。針對本學(xué)科，陸前進教授等專家第一時間提出2019新冠肺炎感染疫情防控階段皮膚科門診預(yù)檢分診專家共識[12]。參照該共識及醫(yī)院新冠肺炎管理政策，皮膚科門診做到及時分診發(fā)熱患者，并通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式[7]，宣傳疫情下新冠肺炎防控的重要性。非急性、重癥等皮膚科疾病，盡量避免在疫情期間前往醫(yī)院就診，可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺就診。同時精簡上班人員，上班人員做一級防護。全面停診可以產(chǎn)生氣溶膠的治療，如電離子、微波、二氧化碳激光等性病治療，激光美容治療等。電話隨診患者，待疫情結(jié)束后，第一時間通知患者及時診治。在保障本市居民皮膚科相關(guān)疾病不被延誤診治的同時，最大限度地保護患者、醫(yī)護人員及醫(yī)院設(shè)備，同時減輕防疫期間皮膚科病房收治患者的壓力。如需住院的患者，入院前排除發(fā)熱，行血常規(guī)、胸部CT檢查。已收治的患者，床位間距至少1米以上，同一病房患者佩戴普通口罩，護理部宣教手衛(wèi)生。疫情期間，在床位充足的情況下，盡量做到單人單間，便于后續(xù)隔離管理。

2.2 病房消毒隔離制度 做好消毒感控工作，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。診療環(huán)境、器械、物品等的清潔、終末消毒等符合規(guī)范要求。關(guān)閉中央空調(diào)，保持良好的自然通風(fēng)。病房有患者的情況下，至少2次/天開窗自然通風(fēng)，每次不少于30 min；病房無患者的情況下，可紫外線消毒，1～2次/天，每次照射時間不少于30 min，消毒時需密閉門窗，充分消毒后開窗通風(fēng)，無窗房間及儲物間應(yīng)定時機械排風(fēng)。治療室、換藥室紫外線消毒2次/天。患者高頻接觸的物品表面(如床圍欄、呼叫器、門把手等)應(yīng)每天消毒，用施康1∶100擦拭；臺面、地面等同樣用施康1∶100進行消毒。地面消毒，先由外向內(nèi)噴，待室內(nèi)消毒完畢后再由內(nèi)向外噴，消毒液作用時間不少于 30 min。公共區(qū)域空氣消毒用1 000 mg/L 的含氯消毒噴霧消毒。體溫計、聽診器、血壓計等醫(yī)療器具和物品(如無明顯污染的護目鏡等)使用后用75%乙醇擦拭消毒，擦拭2遍[13-14]。

3 皮膚科病房人員管理

3.1 患者及陪護管理 嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，重點監(jiān)測體溫、血氧飽和度等，同時觀察患者全身癥狀，如有無全身肌肉疼痛、乏力、食欲下降等，有無咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等情況，對于發(fā)熱患者結(jié)合相應(yīng)指標及時篩除。對所有在院、新入院患者及其陪護人員做好宣傳教育，勸告親友不要來院探視，盡量不留陪護家屬，1例患者最多1名陪護人員，并每日給陪護人員測量體溫?；颊呒傲襞慵覍俦M量不離開病房，減少病區(qū)非醫(yī)護人員的流動。外出回來后需及時進行手衛(wèi)生、洗臉、清洗鼻腔等。在咳嗽或打噴嚏時用紙巾或肘部遮掩口鼻，在接觸呼吸道分泌物、進食前和如廁后應(yīng)當洗手消毒。防疫期間，不更換陪護家屬?；颊?、陪護及病區(qū)保潔人員每天測量體溫2次，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀時，及時向醫(yī)護人員匯報。日常用物、飲食等通過醫(yī)院后勤保障系統(tǒng)預(yù)定[15-17]。

3.2 醫(yī)務(wù)人員管理 針對科室工作人員，建立主動健康監(jiān)測及報告機制。對存在異常情況的人員采取主動報告，做好居家隔離，解除居家隔離嚴格按照標準執(zhí)行。科室每日對上班工作人員進行2次體溫測量，做好記錄，同時登記工作人員來院使用交通工具情況、途徑軌跡等。根據(jù)科室收治患者等情況，對居家單位較遠的員工實行彈性排班機制，減緩因疫情期間交通不便等因素帶來的風(fēng)險問題。

3.3 確診或疑似新冠肺炎患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運 對于確診或疑似新冠肺炎患者，院內(nèi)轉(zhuǎn)運應(yīng)有單獨標識的專用推車，配防護用品、消毒液、快速手消毒劑。患者戴外科口罩(或N95型及以上防護級別)。院內(nèi)轉(zhuǎn)運均需醫(yī)護人員同行(醫(yī)務(wù)人員采取三級防護)，轉(zhuǎn)運通道相對固定，保證運送距離最短、時間最快，盡量能清空轉(zhuǎn)運通道內(nèi)的其他人員，提前通知下一站人員，患者直接送達轉(zhuǎn)運目的地，中途不能停留，轉(zhuǎn)運過程盡量不觸碰公共區(qū)域，如觸碰后報告醫(yī)院感染管理科安排人員進行消毒處理[18-19]。

4 皮膚科醫(yī)護操作處置管理

4.1 醫(yī)療操作 避免過多操作處置，根據(jù)世界衛(wèi)生組織《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)疑似新型冠狀病毒感染預(yù)防和控制暫行指南》[20]的要求以及臨床專家委員會意見，進行緊急氣管插管等緊急處理操作時，醫(yī)護人員需采取標準預(yù)防(包括手衛(wèi)生、個人防護用品使用、呼吸衛(wèi)生、預(yù)防針刺傷、醫(yī)療用品的清潔和醫(yī)療廢物的處理等)處理。產(chǎn)生氣溶膠的醫(yī)療操作采取空氣隔離措施，確診或疑似新冠肺炎患者采取飛沫隔離和接觸隔離。

4.2 標本采集 根據(jù)醫(yī)囑，在考慮確診或疑似新冠肺炎患者的情況下，實施標準預(yù)防措施。請院內(nèi)新冠肺炎專家組會診，指派醫(yī)師做好三級防護前往皮膚科病房采集患者呼吸道分泌物、糞便標本、創(chuàng)面標本等進行核酸檢測，并與醫(yī)院微生物室及后勤保障中心聯(lián)動，對標本嚴格設(shè)置專人、專用工具和流程管理，并做好記錄。

5 皮膚科手術(shù)及術(shù)后管理

對于需要手術(shù)的皮膚科患者，比如皮膚良性腫瘤，疤痕修復(fù)等，可適當延緩手術(shù)。不能延緩的手術(shù)，如皮膚惡性腫瘤等，能夠在皮膚科門診手術(shù)室治療的盡量門診處理。對確診或疑似新冠肺炎患者，及時向醫(yī)院報備，啟動確診或疑似新冠肺炎患者手術(shù)的應(yīng)急預(yù)案，及時請院內(nèi)新冠肺炎專家組會診，組織多學(xué)科討論，將患者轉(zhuǎn)入感染科隔離病房治療?？梢栽卺t(yī)護人員規(guī)范防護、確保安全的前提下開展手術(shù)，術(shù)前討論應(yīng)明確患者的初步診斷、新冠肺炎的判斷、肺功能、傳染性、擬行手術(shù)方式、手術(shù)人員、所需手術(shù)器械和耗材、抗生素應(yīng)用及新冠肺炎綜合治療等關(guān)鍵問題。手術(shù)室首選在位置相對孤立的負壓手術(shù)間內(nèi)進行。如果沒有負壓手術(shù)間，應(yīng)選擇獨立凈化機組且空間位置相對獨立的手術(shù)間，手術(shù)中關(guān)閉凈化系統(tǒng)，術(shù)后進行終末消毒處理，普通手術(shù)室要盡量選擇空間位置獨立的手術(shù)間，在手術(shù)流程中盡量做到物理分隔[21]。手術(shù)間物品和人員應(yīng)盡量精簡，清空手術(shù)間內(nèi)本臺手術(shù)不需要的物品。手術(shù)所需物品應(yīng)標識明確，固定在專用手術(shù)間。推薦使用一次性物品，藥品和一次性物品單向流動，只進不出。非一次性使用設(shè)備、物品必須依據(jù)相關(guān)規(guī)范進行使用后處理。所有物品、地表嚴格按照消毒制度進行消毒滅菌，患者接觸過的床單、衣物等單獨收集，按照感染性醫(yī)療廢棄物處置。查體、輸液、手術(shù)過程中所用一次性用品等醫(yī)療垃圾用雙層黃色醫(yī)療廢物袋裝好并以封條扎緊，針頭等器械用雙側(cè)橘紅色醫(yī)療廢物袋裝好并以封條扎緊，外貼“2019-nCoV”醒目標識，單獨處置。換藥查房過程中，注意院內(nèi)感染系列防護措施的規(guī)范實施。手術(shù)醫(yī)師術(shù)后記錄備案患者信息，及時填報《傳染病報告表》，并對確診或疑似新冠肺炎患者術(shù)后恢復(fù)情況實施動態(tài)關(guān)注。

6 其他

6.1 病房患者心理健康管理 因疫情期間特殊管理，患者容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、易怒、孤獨、睡眠障礙等問題。很多患者患有皮膚疾病多年，如銀屑病[22]、紅斑狼瘡、皮肌炎等，疾病遷延不愈，已經(jīng)對患者精神上造成很大困擾。許多患者出現(xiàn)心理問題，甚至抑郁、自殺等。治療上除了針對原發(fā)疾病診治，心理治療不可或缺，需正確謹慎評估患者心理狀態(tài)與需求。結(jié)合患者情緒反應(yīng)和行為變化，給予患者相應(yīng)的心理調(diào)適等干預(yù)。醫(yī)護人員需提供更多的情感支持，及時為患者傳遞準確的信息，減少患者的焦慮，避免出現(xiàn)院內(nèi)不良事件發(fā)生。

6.2 病房飲食管理 很多皮膚科疾病對飲食有要求，根據(jù)患者個體需求情況，原則上加強營養(yǎng)支持，同時對配餐工作加強管理，患者原則上不得叫外送餐飲，由醫(yī)院營養(yǎng)膳食科統(tǒng)一配餐。

綜上，新冠肺炎快速向人群傳播，國家通過采取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施[23]，我國境內(nèi)疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制。皮膚科醫(yī)護人員在積極排查和防控新冠肺炎的基礎(chǔ)上，在疫情期間承擔(dān)著帶狀皰疹、過敏性休克、藥疹、皮膚腫瘤等皮膚疾病的診治工作，需掌握新冠肺炎的臨床表現(xiàn)及流行病學(xué)特點，尤其需對合并肺部感染、發(fā)熱的患者仔細甄別[24]，努力做到不漏掉確診或疑似新冠肺炎患者，不斷學(xué)習(xí)新冠肺炎相關(guān)專家共識和指南，響應(yīng)上級行政機構(gòu)的指導(dǎo)，制定皮膚科安全防護管理流程與應(yīng)急預(yù)案。既要實現(xiàn)救治患者的目的，又要保證醫(yī)務(wù)人員的安全，并最大限度保護醫(yī)院設(shè)備和環(huán)境等，努力做好新冠肺炎疫情防控階段皮膚科病房的安全防護，杜絕疫情蔓延。