彭鑠然，蘇曉麗

吉林省一汽總醫(yī)院手術(shù)室，吉林長(zhǎng)春 130011

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），具有置入便捷、安全及成本低等優(yōu)勢(shì)，被臨床廣泛應(yīng)用。若護(hù)理操作中，管理維護(hù)不當(dāng)，極易出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、發(fā)生感染及血栓形成等并發(fā)癥。有關(guān)研究顯示，發(fā)生導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室導(dǎo)管被迫拔管的重要因素之一，且高達(dá)23%左右。從某種意義而言，大幅度增加了患者生理、心理上的困擾。為此，為尋求一種安全性高、精細(xì)化及人性化的護(hù)理管理模式，減少PICC 導(dǎo)管堵塞不良事件及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，已成為臨床眾多學(xué)者需要面臨解決的重要問(wèn)題[1]。該文采集該院 2018年1月—2019年1月接受PICC 導(dǎo)管患者102 例作為重點(diǎn)研究對(duì)象，分別對(duì)研究對(duì)象實(shí)施常規(guī)護(hù)理、精細(xì)化管理后在外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管中應(yīng)用效果進(jìn)行探討與分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次實(shí)驗(yàn)選擇該院手術(shù)室接收的102 例實(shí)施PICC穿刺患者的臨床資料，根據(jù)此次護(hù)理管理方案劃分為參照組51 例（常規(guī)護(hù)理）及觀察組51 例（精細(xì)化管理）。參照組男性患者 27 例，女性患者 24 例，年齡 33～72 歲，平均年齡53 歲；觀察組男性患者25 例，女性患者26例，年齡35～75 歲，平均年齡55 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿簽訂知情同意書(shū)，并獲得該院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；102 例患者包括肘部貴要靜脈45 例、肘正中靜脈32 例、頭靜脈25例。排除標(biāo)準(zhǔn)：血常規(guī)、凝血功能異常、無(wú)法平臥及置管上肢無(wú)法完全外展者；以上各組臨床資料比對(duì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 分組及管理方式

1.2.1 參照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式： ①由PICC 護(hù)理經(jīng)驗(yàn)滿5年以上護(hù)士完成置管操作，并結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)及操作業(yè)務(wù)水平對(duì)導(dǎo)管給予常規(guī)護(hù)理。②若出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即進(jìn)行處理，必要時(shí)，及時(shí)向科室護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，并給予分析和總結(jié)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施精細(xì)化管理模式①構(gòu)建精細(xì)化小組，并由科室主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、專(zhuān)科護(hù)士及教學(xué)護(hù)士組成，在科室護(hù)士長(zhǎng)的帶來(lái)下，對(duì)科室提出有關(guān)PICC 置管患者進(jìn)行置管前評(píng)估。②置管前精細(xì)化管理：通過(guò)血管超聲對(duì)患者血管情況進(jìn)行評(píng)估，選擇肘上深靜脈為最佳穿刺部位，熟練掌握穿刺指征、導(dǎo)管類(lèi)型及輸液速度等情況，且由科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士置管前操作進(jìn)行全面評(píng)估。③置管時(shí)精細(xì)化管理：應(yīng)用改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行穿刺，以便減少穿刺損傷。置入前，應(yīng)充分肝素化，并結(jié)合體表測(cè)量預(yù)測(cè)、X 線片及心電圖定位等辦法聯(lián)合給予導(dǎo)管尖端定位。④置管后精細(xì)化管理：定期培訓(xùn)及考核護(hù)士有關(guān)導(dǎo)管維護(hù)及操作流程，每日嚴(yán)格遵照操作流程對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，確保雙槍導(dǎo)管處于回血通暢狀態(tài)，對(duì)無(wú)回血導(dǎo)管，立即分析可能原因，并及時(shí)反饋到護(hù)士長(zhǎng)給予對(duì)應(yīng)處理。⑤精細(xì)化監(jiān)督導(dǎo)管質(zhì)量：每次操作置管后應(yīng)進(jìn)行一次組織討論，總結(jié)操作中各個(gè)環(huán)節(jié)中潛在問(wèn)題，并給予改進(jìn)。此外，導(dǎo)管留置期間，應(yīng)定時(shí)監(jiān)督檢驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋給相關(guān)人員，以便提出整改措施，通過(guò)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。⑥精細(xì)化健康宣教：置管前對(duì)患者進(jìn)行通俗易懂的語(yǔ)言溝通方式進(jìn)行口頭教育，指導(dǎo)導(dǎo)管潛在并發(fā)癥的表現(xiàn)、處理及日常生活指導(dǎo)，并在置管后、出院前及出院后全面給予宣教指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察及評(píng)估兩組患者經(jīng)管理后PICC 導(dǎo)管堵塞事件（導(dǎo)管不完全堵塞、導(dǎo)管完全堵塞、堵后再通失?。┌l(fā)生率及PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（導(dǎo)管相關(guān)感染、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓）發(fā)生率情況。

1.4 療效判定

PICC 導(dǎo)管（通暢、部分堵塞、完全堵塞）進(jìn)行評(píng)定：順利抽出回血，且輸液速度＞80 滴/min，則判定為通暢；無(wú)法抽出回血或回血不通暢，且輸液滴速＜80 滴/min，則判定為部分堵塞；既不能抽出回血又不能輸入液體，則判定為完全堵塞；PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的觀察及診斷依據(jù)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》要求。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用[n（%）]表示，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組經(jīng)管理后無(wú)發(fā)生堵后再通失敗事件，導(dǎo)管不完全堵塞、導(dǎo)管完全堵塞發(fā)生率，均與參照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者管理后PICC 導(dǎo)管堵塞事件發(fā)生率情況對(duì)比[n（%）]

結(jié)果顯示，觀察組管理后PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率情況，顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者管理后PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率情況比對(duì)

3 討論

近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展與提升，人們對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的要求也越來(lái)越高，尤其是針對(duì)PICC 置管患者的要求更高。不再單純對(duì)疾病進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿诵曰?、科學(xué)化及精細(xì)化為一體的護(hù)理理念。精細(xì)化管理在臨床上屬于最新的一種護(hù)理管理模式，全面以“精”“準(zhǔn)”“細(xì)”“嚴(yán)”為主要護(hù)理管理方針[2]。精-代表文化理念，通過(guò)追求精益求精的態(tài)度對(duì)執(zhí)行力產(chǎn)生推動(dòng)的作用；準(zhǔn)-對(duì)最終結(jié)果的要求，通過(guò)定期反饋的數(shù)據(jù)報(bào)告，準(zhǔn)確展現(xiàn)出管理成效及存在的問(wèn)題，以免對(duì)主觀因素造成偏差，確保結(jié)果更有效力[3]；細(xì)-對(duì)執(zhí)行力方式的一種體現(xiàn)，通過(guò)對(duì)整個(gè)管理過(guò)程、操作過(guò)程及服務(wù)過(guò)程精細(xì)化，制定出具有實(shí)效性高，針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理措施。同時(shí)，通過(guò)規(guī)范化操作流程及治療控制表，來(lái)提高護(hù)士的預(yù)警能力及應(yīng)急能力，以免因自身經(jīng)驗(yàn)不足及業(yè)務(wù)水平不夠而造成導(dǎo)管堵塞事件； 嚴(yán)-代表執(zhí)行過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)建立護(hù)理質(zhì)量控制體系、有關(guān)完善導(dǎo)管相關(guān)管理制度以及科室管理制度嚴(yán)格執(zhí)行，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)取代人的管理和提升管理效率的目的[4]。該文通過(guò)對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行全面培訓(xùn)、考核中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)出現(xiàn)的潛在問(wèn)題進(jìn)行反復(fù)思考與分析的過(guò)程中，去如何找到提升與改進(jìn)的辦法，從而提高護(hù)理人員主動(dòng)管理的理念與自身的高標(biāo)準(zhǔn)要求，最終達(dá)到提高導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生。

該次研究結(jié)果證實(shí)了觀察組實(shí)施管理后發(fā)生導(dǎo)管不完全堵塞4 例、發(fā)生導(dǎo)管完全堵塞1 例、未發(fā)生堵后再通失敗事件，參照組發(fā)生導(dǎo)管不完全堵塞9 例、發(fā)生導(dǎo)管完全堵塞3 例、發(fā)生堵后再通失敗2 例，觀察組低于參照組（P＜0.05）；觀察組實(shí)施管理后 PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為5.88%，顯著優(yōu)于參照組PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率的19.61%，這與潘龍芳等人[5]在研究報(bào)告中觀察組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5.51%，對(duì)照組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為19.84%，觀察組優(yōu)于參照組（P＜0.05）結(jié)果基本吻合。由此看出，較常規(guī)護(hù)理而言，精細(xì)化管理恰恰彌補(bǔ)了置管與維護(hù)過(guò)程中存在不足及漏洞，進(jìn)而有效減少了導(dǎo)管相關(guān)事件及并發(fā)癥的發(fā)生，更利于導(dǎo)管功能的發(fā)揮[6-8]。

綜上所述，實(shí)施精細(xì)化管理模式，能夠有效預(yù)防PICC 導(dǎo)管堵塞及并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。