王劍疆

糖皮質(zhì)激素藥物因抗炎、抗休克、抗過(guò)敏、減輕水腫等作用而廣泛應(yīng)用于臨床治療。霧化吸入為吸入療法中最常用的一種給藥方式,主要是通過(guò)應(yīng)用霧化器在高速氧氣氣流的壓力下使藥液形成藥物微粒,再經(jīng)由呼吸進(jìn)入到呼吸道而發(fā)揮治療的目的。吸入用布地奈德混懸液是目前臨床中唯一的霧化吸入糖皮質(zhì)激素混懸液。2011 年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)指出,呼吸系統(tǒng)疾病中布地奈德霧化吸入可替代全身使用糖皮質(zhì)激素［1］。然而,長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),部分患者在應(yīng)用布地奈德液吸入劑過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)口腔真菌感染等并發(fā)癥,這可在一定程度上影響患者的治療依從性和安全性［2］。本文就布地奈德霧化吸入對(duì)成年患者口咽部菌群的影響進(jìn)行臨床研究,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1～12 月在本院進(jìn)行布地奈德霧化吸入治療的40 例成年患者為研究對(duì)象,其中男24 例,女16 例；年齡45～82 歲,平均年齡(66.09±8.00)歲；疾病類型：14 例慢性阻塞性肺疾病急性加重期,10 例支氣管哮喘,13 例急性喉炎,3 例其他。參與研究前患者的口腔黏膜均完整,無(wú)口腔潰瘍病史；排除研究開(kāi)始前口腔pH 值異常、伴口腔或咽喉部感染史,或存在營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病等基礎(chǔ)疾??；近2 周曾應(yīng)用抗生素、激素類藥物的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 吸入用布地奈德混懸液［AstraZeneca Pty Ltd,批準(zhǔn)文號(hào)H20140475,規(guī)格：2 ml(1 mg)/支］霧化吸入,劑量1 mg/次,2 次/d,連續(xù)治療10 d；霧化治療后采用生理鹽水進(jìn)行漱口。

1.2.2 口腔菌群檢測(cè)方法 在患者霧化吸入治療前及治療5、10 d 后進(jìn)行口腔菌群采集與檢測(cè),具體方法如下。①標(biāo)本采集：醫(yī)護(hù)人員左手用壓舌板將受檢者的舌向外下方向輕壓,右手持無(wú)菌棉拭子在受檢者的咽后壁反復(fù)進(jìn)行涂抹,在此過(guò)程中避免接觸到牙齦、牙齒、舌黏膜等結(jié)構(gòu),且將采集標(biāo)本插入到培養(yǎng)基中,在30 min 內(nèi)送到檢驗(yàn)科。②涂片檢查：分別進(jìn)行革蘭染色檢查和抗酸染色檢查,其中革蘭染色觀察標(biāo)本中是否存在一般細(xì)菌或淋球菌,抗酸染色則觀察是否存在麻風(fēng)分枝桿菌和結(jié)核分枝桿菌等。③細(xì)菌培養(yǎng)：根據(jù)無(wú)菌操作原則,分別將采集的標(biāo)本接種在血瓊脂平板(購(gòu)自上海谷研實(shí)業(yè)有限公司)、麥康凱平板(購(gòu)自重慶龐通醫(yī)療器械有限公司),在35～37℃環(huán)境中進(jìn)行普通細(xì)菌培養(yǎng)18～24 h。若懷疑存在苛養(yǎng)菌,將標(biāo)本添加到巧克力平板(購(gòu)自廣州市迪景微生物科技有限公司)中,并在5%～10%的二氧化碳環(huán)境中進(jìn)行48 h 細(xì)菌培養(yǎng)。若普通細(xì)菌培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)有菌生長(zhǎng)可繼續(xù)培養(yǎng)24 h 觀察結(jié)果。④報(bào)告結(jié)果：若標(biāo)本無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)直接報(bào)告,若有細(xì)菌生長(zhǎng)需進(jìn)一步進(jìn)行菌群種類鑒定,即隨機(jī)挑取菌落,在法國(guó)生物梅里埃ATB 自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定,并依據(jù)菌落特點(diǎn)、細(xì)菌形態(tài)、革蘭染色結(jié)果等進(jìn)行菌群分類。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較患者霧化吸入治療5、10 d 不良反應(yīng)發(fā)生情況,通過(guò)采用本院自制癥狀、體征表格記錄患者布地奈德霧化吸入后出現(xiàn)口干、咽痛、口腔潰瘍、聲音嘶啞、咽喉部異物感等不良反應(yīng)。②治療前及治療5、10 d 口咽部菌群變化情況,菌群包括腸球菌、草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、黃色奈瑟菌及流感嗜血桿菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 40 例患者霧化吸入治療5、10 d 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療5、10 d,口干、咽痛、口腔潰瘍、聲音嘶啞、咽喉部異物感發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 40 例患者霧化吸入治療前及治療5、10 d 口咽部菌群變化情況比較 治療前,腸球菌、草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、黃色奈瑟菌及流感嗜血桿菌檢出率分別為10.00%、92.50%、5.00%、77.50%、2.50%；治療5 d,腸球菌腸球菌、草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、黃色奈瑟菌及流感嗜血桿菌檢出率分別為0、90.00%、2.50%、55.00%、0；治療10 d,腸球菌腸球菌、草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、黃色奈瑟菌及流感嗜血桿菌檢出率分別為0、87.50%、0、42.50%、0。治療5、10 d,腸球菌和黃色奈瑟菌檢出率均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌檢出率與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 40 例患者霧化吸入治療5、10 d 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

表2 40 例患者霧化吸入治療前及治療5、10 d 口咽部菌群變化情況比較［n(%)］

3 討論

布地奈德為當(dāng)前臨床中唯一一種認(rèn)可的霧化吸入糖皮質(zhì)激素混懸液,能夠通過(guò)誘導(dǎo)脂皮素合成,有效抑制磷脂酶A2,可促使該酶催化膜磷脂水解生成的脂類炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和釋放減少,還可誘導(dǎo)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶表達(dá),加速血管緊張素Ⅱ的生成及緩激肽、速激肽的降解滅活,有效收縮血管,減輕炎癥反應(yīng),是呼吸道疾病治療的常用藥。而且布地奈德通過(guò)霧化吸入的方式給藥還能夠提高局部藥物濃度,避免全身用藥帶來(lái)的不良反應(yīng),快速緩解患者的臨床癥狀,其霧化吸入后30 min 即可起效,且作用時(shí)間可持續(xù)＞10 h,在氣道內(nèi)滯留時(shí)間較長(zhǎng),故布地奈德霧化吸入的局部抗炎作用較強(qiáng)［3］,清除率較高。但有研究發(fā)現(xiàn)［4］,布地奈德霧化吸入對(duì)全身的影響雖較少,但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用此藥?kù)F化吸入仍有可能造成局部不良反應(yīng),特別是對(duì)口咽部的影響。

白色念珠菌屬于一種條件致病菌,若其在口腔內(nèi)定植有可能會(huì)表現(xiàn)為無(wú)臨床癥狀體征的健康帶菌者或者是有臨床癥狀體征的口腔念珠菌病患者,而且當(dāng)某些致病因素作用于宿主致使局部或全身抗病能力降低,就會(huì)導(dǎo)致大量潛伏在口腔內(nèi)的念珠菌繁殖誘發(fā)口腔念珠菌病,嚴(yán)重危害人類健康。此外,相關(guān)體外研究報(bào)道［5］,鏈球菌、腸球菌、淺黃色奈瑟菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等菌屬均可在一定程度上抑制念珠菌對(duì)黏膜的黏附、增殖作用,進(jìn)而降低念珠菌的致病能力。黃菲等［6］報(bào)道,抗生素結(jié)合霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者188 例中,有65 例出現(xiàn)了口咽及下呼吸道真菌感染,占35%。勾建強(qiáng)等［7］的研究也顯示,布地奈德霧化吸入混懸液29 例(20.7%)患者中有6 例出現(xiàn)口干、咽部不適。正常生理?xiàng)l件下口腔pH 值為6.6～7.1,口腔正常菌群之間相互制約,維持相對(duì)平衡狀態(tài),但呼吸道病患者由于免疫力低下,長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可使口腔酸堿度降低,致使口腔敏感菌群受到抑制,造成菌群失調(diào)。本研究結(jié)果顯示,治療5、10 d,口干、咽痛、口腔潰瘍、聲音嘶啞、咽喉部異物感發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療前,腸球菌、草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、黃色奈瑟菌及流感嗜血桿菌檢出率分別為10.00%、92.50%、5.00%、77.50%、2.50%；治療5 d,腸球菌腸球菌、草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、黃色奈瑟菌及流感嗜血桿菌檢出率分別為0、90.00%、2.50%、55.00%、0；治療10 d,腸球菌腸球菌、草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、黃色奈瑟菌及流感嗜血桿菌檢出率分別為0、87.50%、0、42.50%、0。治療5、10 d,腸球菌和黃色奈瑟菌檢出率均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌檢出率與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由此表明成年患者長(zhǎng)時(shí)間使用布地奈德霧化吸入可導(dǎo)致口腔菌群比例失調(diào)。腸球菌是主要分布于人類口腔、消化道中的正常菌群,黃色奈瑟菌是寄居于人體咽喉部的正常菌,兩者均為厭氧菌,而布地奈德霧化吸入是在高速氧氣氣流的壓力下進(jìn)行的,機(jī)體相對(duì)處于高氧狀態(tài),不利于厭氧菌的生長(zhǎng),而對(duì)需氧菌的生長(zhǎng)又十分有利,故其會(huì)抑制厭氧菌的生長(zhǎng),再加上成年人飲食習(xí)慣相對(duì)較差、飲食不規(guī)律、口腔衛(wèi)生不注意等,更加容易導(dǎo)致口腔菌群紊亂［8］。此外,根據(jù)口腔微生態(tài)學(xué)理論,口腔內(nèi)的微生物與宿主處于生態(tài)平衡,故一旦宿主機(jī)體的某些條件發(fā)生變化,就會(huì)導(dǎo)致口腔中的微生物種類、數(shù)量、比例隨之改變［9］,故成年人在布地奈德霧化吸入后口腔正常菌群中的腸球菌、黃色奈瑟菌數(shù)量有顯著改變,就會(huì)影響口腔微生物菌叢變化,使念珠菌更為容易定植于口腔內(nèi)而致病,故需引起臨床的重視。

綜上所述,成年患者布地奈德霧化吸入治療后可在一定程度導(dǎo)致其口咽部菌群發(fā)生明顯的改變,極易發(fā)生不良反應(yīng),因此臨床對(duì)布地奈德霧化吸入治療患者應(yīng)加強(qiáng)進(jìn)行口咽部菌群監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理不良反應(yīng)。