王夢(mèng)迪

2型糖尿病已被認(rèn)為是心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一，亦是心血管疾病患者不良預(yù)后的最重要因素之一[1]。機(jī)體高血糖狀態(tài)也是影響冠脈病變進(jìn)展并導(dǎo)致心血管疾病患者高死亡率的重要因素，越來(lái)越多的研究表明，高血糖狀態(tài)使冠心病患者發(fā)生急性心肌梗死、心力衰竭及心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于血糖水平與血管病變的研究較多，而關(guān)于血糖水平與心功能的相關(guān)性研究并不多，本研究通過(guò)分析急性心肌梗死伴2型糖尿病患者的空腹血糖水平與心功能的相關(guān)性，旨在為該類患者提供合理的血糖管理及預(yù)防相關(guān)不良事件發(fā)生的新思路。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月～2018年10月我院收治的150例急性心肌梗死伴2型糖尿病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2001年《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的急性心肌梗死（AMI）診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②發(fā)病至入院時(shí)間＜72h；③合并有2型糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有機(jī)械性并發(fā)癥的AMI；②存在慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病；③既往曾有心肌梗死病史或曾行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（PCI術(shù)）；④存在嚴(yán)重肝腎疾病、 感染、自身免疫性疾病及腫瘤。根據(jù)入院時(shí)檢測(cè)的空腹血糖水平分為三組：A組（n=42）：空腹血糖（FPG）＜8mmol/L，B 組（n=61）：FPG 8～10mmol/L，C組（n=47）：FPG＞10mmol/L。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有患者的性別、年齡、高血壓史、冠心病家族史，并詢問(wèn)患者糖尿病的病程；測(cè)量身高、體重，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。根據(jù)心電圖標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及體征進(jìn)行心功能分級(jí)（Killip分級(jí)）：Ⅰ級(jí)，尚無(wú)明顯心力衰竭；Ⅱ級(jí)，有左心衰竭，肺部濕啰音＜50%肺野；Ⅲ級(jí)，有急性肺水腫，滿肺濕啰音；Ⅳ級(jí)，心源性休克[4]。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者入院禁食12h后次晨空腹抽取靜脈血，檢測(cè)血常規(guī)、血脂、空腹血糖（FPG）、肝腎功、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）等指標(biāo)。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖檢查 所有患者入院當(dāng)日行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD），均測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析比較，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)比較；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較三組性別比例、年齡、BMI、高血壓史、冠心病家族史、ST段抬高型心肌梗死發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），糖尿病病程間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三組空腹血糖、心功能指標(biāo)比較三組FPG、NT-proBNP、LVEF、LVDD及Killip分級(jí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 LVEF、LVDD、NT-proBNP、Killip分級(jí)與FPG水平的相關(guān)性分析LVEF與FPG水平均呈負(fù)相關(guān)，LVDD、NT-proBNP、Killip分級(jí)與FPG水平均呈正相關(guān)。見(jiàn)表3。

表1 三組一般資料比較

表2 三組血糖、心功能指標(biāo)比較

表3 FPG的Pearson相關(guān)分析

3 討論

2型糖尿病已被認(rèn)為是心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一，血糖水平也是影響冠脈病變進(jìn)展及預(yù)后的重要因素，中國(guó)心臟調(diào)查研究結(jié)果顯示，住院冠心病患者總的糖代謝異常患病率為76.9%[5]。伴有2型糖尿病的急性心肌梗死患者數(shù)量逐年上升，多項(xiàng)研究已明確急性心肌梗死患者入院時(shí)高血糖與大面積心肌梗死、左心功能不全明顯相關(guān)，是死亡率和院內(nèi)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[6，7]。

本研究根據(jù)空腹血糖水平分為三組，相關(guān)分析結(jié)果顯示，三組 LVEF、LVDD、NT-proBNP、Killip分級(jí)均與入院時(shí)FPG水平有關(guān)，從A組到C組，隨著FPG水平升高，心功能出現(xiàn)明顯差異，LVDD、NT-proBNP、Killip分級(jí)逐漸增高，LVEF逐漸降低，心功能明顯下降。分析其相關(guān)機(jī)制有：機(jī)體處于高血糖狀態(tài)時(shí)，通過(guò)促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)、加重血管內(nèi)皮功能受損、擴(kuò)大炎癥反應(yīng)[8，9]，促進(jìn)凝血功能亢進(jìn)以及對(duì)心肌細(xì)胞的直接毒性作用等，影響急性心肌梗死患者的心功能。高血糖狀態(tài)也會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞僵硬，使血液粘稠度增加，影響血流灌注，加重心臟前后負(fù)荷。此外高血糖狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗，加重心肌細(xì)胞受損。長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)時(shí)，引起體內(nèi)糖化血紅蛋白水平顯著增高，導(dǎo)致循環(huán)中血紅蛋白與氧的結(jié)合力升高，從而出現(xiàn)解離困難，使血氧的解離度增加，加重心肌缺血缺氧，導(dǎo)致心功能惡化[10]，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使心肌微血管循環(huán)障礙及代謝紊亂，引起心律失常，導(dǎo)致急性心肌梗死患者的不良預(yù)后。

綜上所述，急性心肌梗死伴2型糖尿病患者空腹血糖水平與心功能明顯相關(guān)，空腹血糖水平高對(duì)患者的心功能及其預(yù)后有一定的不良影響，因此，急性心肌梗死伴2型糖尿病患者的血糖水平應(yīng)得到及時(shí)有效合理的控制。本研究為急性心肌梗死患者空腹血糖控制方案提供了新的思路，為改善其預(yù)后提供了新的方向[11]。但因本研究為橫斷面設(shè)計(jì)與觀察，不能得出明確的因果關(guān)系，因此急性心肌梗死伴2型糖尿病患者的空腹血糖水平與心功能的因果關(guān)系有待于進(jìn)一步的病因?qū)W研究。