劉英 孟善麗

全球性、連續(xù)性的抗生素耐藥性監(jiān)測對于我們掌握細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥動向和耐藥性變遷具有重大意義。早在1990年美國默克公司成功建立了院內(nèi)病原菌耐藥性監(jiān)測（nosocomial pathogen resistance surveillance，NPRS），旨在長期調(diào)查從病房、尤其是重癥監(jiān)護(hù)（ICU）病房分離獲取的院內(nèi)感染的革蘭陰性細(xì)菌的耐藥情況，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物。目前，隨著全球范圍內(nèi)革蘭陰性桿菌，特別是ICU病房的菌株對各種廣譜抗菌藥物的耐藥性日益增長[1，2]，有必要建立耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，連續(xù)監(jiān)測細(xì)菌耐藥的發(fā)展趨勢及特點(diǎn)。1994年我國參加了NPRS系統(tǒng)工程，并在1998年成立了中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究組（China Bacterial Resistance Surveillance Study Group，BRSSG）。國內(nèi)學(xué)者在2003年最早報(bào)道了我國革蘭陰性細(xì)菌的耐藥狀況，但目前國內(nèi)關(guān)于耐藥性的研究仍較少，因此有必要在全國范圍內(nèi)開展和建立不同地區(qū)的耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。為此，從2016年7月1日開始，我院和大同市云岡區(qū)人民醫(yī)院開始對亞胺培南以及其他常用廣譜抗菌藥物開始連續(xù)監(jiān)測，截至2018年6月30日收集全部菌株，按照細(xì)菌耐藥監(jiān)測的要求實(shí)行中心實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控，通過測定12種廣譜抗菌藥物對分離致病菌的最低抑菌濃度（MIC），以確定常用12種廣譜抗菌藥物對致病菌，特別是對腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性，并依據(jù)不同菌株MIC的結(jié)果計(jì)算得出細(xì)菌的耐藥率（R%）、中介率（I%）及敏感率（S%），進(jìn)一步明確監(jiān)測期間致病細(xì)菌對待測抗菌藥物的敏感和耐藥情況。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 本次研究菌株來自我院和大同市云岡區(qū)人民醫(yī)院。2016年7月1日～2018年6月30日進(jìn)行監(jiān)測，該醫(yī)院每年提供幾百株從住院病房連續(xù)分離的、不重復(fù)的革蘭陰性桿菌。按照常規(guī)試驗(yàn)流程鑒定菌種，記錄菌株信息并送至該院細(xì)菌科室進(jìn)行復(fù)核并進(jìn)行相關(guān)藥敏試驗(yàn)。經(jīng)復(fù)檢后，共分離1 620株革蘭陰性桿菌，其中2016年383株，2017年576株，2018年661株。

1.1.2 抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)品 抗菌藥物包括亞胺培南、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢呋肟、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星等（中國杭州默沙東公司），瓊脂培養(yǎng)基（英國Oxoid公司）。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一進(jìn)行最低抑菌濃度（MIC）的測定，嚴(yán)格按照臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會推薦的瓊脂稀釋法和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)測定多種抗生素對所有收集菌株的MIC值。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析 所有數(shù)據(jù)采用WHO NET-5.3軟件進(jìn)行分析。按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會文件M100-S12規(guī)定的折點(diǎn)判定耐藥率（R%）、中介率（I%）和敏感率（S%）[3]，并比較2016～2018年3個(gè)年度各菌株的耐藥狀況。

1.2.3 超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的測定 所有頭孢他啶、頭孢噻肟對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的MIC值高于1μg/ml的菌株，再用瓊脂稀釋法測定頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟/克拉維酸（4μg/ml）的MIC值。頭孢他啶（或頭孢噻肟）/克拉維酸的MIC值比頭孢他啶（或頭孢噻肟）的MIC值小8倍及以上即判定為ESBLs陽性。

2 結(jié)果

2.1 革蘭陰性桿菌的菌種分布及對抗生素的總敏感率2016～2018年共收集1 620株革蘭陰性桿菌，主要來源于呼吸道、泌尿道、傷口、血液。呼吸道標(biāo)本中常見的菌種是綠膿假單胞菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌；泌尿道標(biāo)本中常見的菌種是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌；血標(biāo)本中常見菌種與尿標(biāo)本相似。見表1。

表1 2016～2018年革蘭陰性桿菌主要的菌種分布情況（株）

2.2 革蘭陰性桿菌對12種廣譜抗生素的總敏感率本次選擇了12種廣譜抗生素，如表2所示，對革蘭陰性桿菌敏感性最高的是碳青霉烯類抗生素亞胺培南，在監(jiān)測期間其敏感性相對穩(wěn)定（83.0%～86.9%），波動性較小，平均約為84.8%；其次敏感性較高的是頭孢哌酮/舒巴坦，但其敏感性呈逐年降低的趨勢，從2016年的85.1%降至2018年的75.9%；敏感性大于50%且小于80%的抗菌藥物，根據(jù)其敏感性強(qiáng)弱分別為阿米卡星（74.4%）＞頭孢他啶（72.2%）＞頭孢吡肟（72.0%）＞哌拉西林/三唑巴坦（71.5%）＞替卡西林/克拉維酸（62.7%）＞頭孢噻肟（54.4%）＞頭孢呋肟（53.3%）＞頭孢曲松（51.9%）；而敏感性在50%以下的抗生素包括環(huán)丙沙星（48.6%）和慶大霉素（42.5%）。

2.3 主要腸桿菌科細(xì)菌的耐藥狀況

2.3.1 主要腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)EBSLs情況 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是主要產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌。用頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸檢測大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)EBSLs的情況，2016、2017、2018年前者產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率分別為36.4%、39.2%、43.6%，而后者產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率分別為21.5%、26.3%、32.4%；接著用頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸檢測，2016、2017、2018年前者產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率分別為41.6%、46.7%、53.4%，后者產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率分別為32.6%、37.5%、42.8%。以上結(jié)果提示：①在監(jiān)測期間大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率高于肺炎克雷伯菌；②這兩種腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率均逐年遞增；③用頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸檢出這兩種細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率均高于用頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸。

表2 2016～2018年1620株革蘭陰性桿菌總敏感性變化趨勢[n（%）]

2.3.2 大腸埃希菌 2016～2018年共收集330株大腸埃希菌。由表3可見，對12種廣譜抗生素而言，亞胺培南對本菌的敏感性最高，保持在93.6%～96.3%；即使對于ESBLs陽性菌株，亞胺培南仍具有較高的抗菌活性，其對應(yīng)的MIC50穩(wěn)定在0.125μg/ml，MIC90穩(wěn)定在0.5μg/ml。其次，頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌活性居第二位，其敏感性在82.6%～84.2%，MIC分布也一致，MIC50穩(wěn)定在8μg/ml，MIC90穩(wěn)定在32μg/ml；頭孢哌酮/舒巴坦合用比其單獨(dú)使用的活性顯著增加，即舒巴坦會顯著增加頭孢哌酮的抗菌活性，使其敏感率從46%左右上升至83%左右。再次，抗菌活性列第三位的是阿米卡星，其敏感性在76.4%～79.6%，MIC50穩(wěn)定在2μg/ml。此外，頭孢他啶的抗菌活性在75.2%～76.4%，略高于頭孢吡肟的活性（73.6%～73.8%）；哌拉西林/三唑巴坦的敏感性在71.2%～73.2%，且三唑巴坦可以顯著提高哌拉西林的抗菌活性，其MIC50穩(wěn)定在2μg/ml。其余抗菌藥物的抗菌活性均小于70%，包括替卡西林/克拉維酸（64.6%～68.5%），頭孢噻肟（52.6%～55.3%）、頭孢呋肟（51.1%～54.3%）、頭孢曲松（50.3%～53.2%）、環(huán)丙沙星（46.8%～50.1%）、慶大霉素（41.8%～45.5%）。

2.3.3 肺炎克雷伯菌 2016～2018年共收集了247株肺炎克雷伯菌。如表4所示，對本菌敏感性最高的抗菌藥物仍是亞胺培南，其抗菌活性在92.5%～96.6%，其對ESBLs陽性菌株也具有較高的抗菌活性，其MIC50穩(wěn)定在0.25μg/ml，MIC90穩(wěn)定在0.5 μg/ml，這些與大腸埃希菌的結(jié)果一致。其次，抗菌活性居第二位的仍是頭孢哌酮/舒巴坦，其敏感性在 81.0%～86.6%；但是 MIC50從 4μg/ml移至 8 μg/ml，MIC90從 32μg/ml移至 128 μg/ml，這一結(jié)果不同于大腸埃希菌，提示對產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌類型可能發(fā)生了改變。再次，對本菌抗菌活性小于80%的抗菌藥物種類與大腸埃希菌類似，但頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢呋肟對本菌的敏感性明顯低于大腸埃希菌，此外其他抗生素對兩種腸桿菌科細(xì)菌的敏感性基本一致。

表3 2016～2018年12種抗生素對大腸埃希菌的抗菌活性

表4 2016～2018年12種抗生素對肺炎克雷伯菌的抗菌活性

續(xù)表4

3 討論

時(shí)間連續(xù)的耐藥性監(jiān)測對臨床合理選擇抗菌藥物具有重要意義。由于不同國家、不同地區(qū)用藥習(xí)慣不同，其相應(yīng)的耐藥模式也不盡相同，為此我們有必要建立自己地區(qū)的耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，為臨床合理用藥、探索耐藥機(jī)制、制訂抗生素使用指南提供科學(xué)依據(jù)，同時(shí)也可以獲取一些新藥的信息[2～4]。本研究對山西大同地區(qū)某醫(yī)院病房分離獲取的革蘭陰性菌進(jìn)行連續(xù)三年的耐藥性監(jiān)測，并從監(jiān)測結(jié)果獲取該醫(yī)院抗菌藥物使用以及耐藥情況等信息。

本研究發(fā)現(xiàn)，2016～2018年碳青霉烯類抗生素亞胺培南對病房內(nèi)分離的革蘭陰性桿菌，尤其是腸桿菌科細(xì)菌具有較高的抗菌活性（敏感率在90%以上），其所對應(yīng)的MIC分布未發(fā)生改變，這一結(jié)果提示亞胺培南對這些腸桿菌產(chǎn)生的ESBLs也具有較高的穩(wěn)定性，以上結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者的早期報(bào)道相一致[4，5]。對于產(chǎn)ESBLs的腸桿菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他抗生素的抗菌活性順序依次為：頭孢哌酮/舒巴坦＞阿米卡星＞頭孢他啶＞頭孢吡肟＞哌拉西林/三唑巴坦＞替卡西林/克拉維酸＞頭孢噻肟＞頭孢呋肟＞頭孢曲松＞環(huán)丙沙星＞慶大霉素，關(guān)于抗菌活性的研究結(jié)果與之前的報(bào)道[4，5]稍有差異，這可能是由監(jiān)測所選擇的地區(qū)、醫(yī)院、菌株、藥敏實(shí)驗(yàn)等多種原因造成的。本次監(jiān)測也發(fā)現(xiàn)，兩種主要腸桿菌如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率比較高，特別是在大腸埃希菌中，2018年檢測其產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率高達(dá)53.4%，這項(xiàng)檢測結(jié)果與2005年的報(bào)道數(shù)據(jù)相一致[5]，但是顯著高于國內(nèi)外早期報(bào)道的數(shù)據(jù)[4，6～8]?？梢?，隨著臨床上抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌的耐藥性不斷增加。本研究也發(fā)現(xiàn)，這兩種腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率均逐年遞增，此趨勢有待進(jìn)一步監(jiān)測。

國內(nèi)學(xué)者報(bào)道，北京、廣州等一線發(fā)達(dá)城市ESBLs主要為頭孢噻肟酶，也即 CTX-M 酶[6，9]，這些酶在一定程度上干擾了頭孢噻肟、頭孢曲松以及頭孢呋肟對致病菌的治療。本次研究也發(fā)現(xiàn)，對于腸桿菌而言，頭孢噻肟、頭孢曲松以及頭孢呋肟的抗菌活性均明顯低于頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的活性，可見頭孢他啶這些抗菌藥物對頭孢噻肟的大部分耐藥菌株具有較好的敏感性。本次連續(xù)性監(jiān)測結(jié)果也顯示，對于肺炎克雷伯菌而言，頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌活性在逐年降低，它們的MIC分布也發(fā)生了明顯的右移，而頭孢吡肟的抗菌活性不斷增加，這些結(jié)果提示肺炎克雷伯菌中ESBLs的基因型可能發(fā)生了改變或者可能產(chǎn)生了耐藥性酶，這些需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上，隨著抗生素的普遍應(yīng)用，致病菌的耐藥性日益增加，有必要建立不同地區(qū)的耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，開展定時(shí)、定點(diǎn)的連續(xù)監(jiān)測計(jì)劃，為我們臨床經(jīng)驗(yàn)用藥提供強(qiáng)有力的保障。