李燦 石煥玉 毛婭男

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院 江蘇連云港 222000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)）

注意力缺陷多動(dòng)障礙（Attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD）是以注意力不集中、多動(dòng)和沖動(dòng)行為為特征的心理行為疾病，易產(chǎn)生自殺或者犯罪事件[1-2]，美國(guó)學(xué)齡兒童患病率為3%～5%，我國(guó)發(fā)病率為4.31%～5.83%[3-4]，對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的負(fù)面影響。《中醫(yī)兒科學(xué)》教材根據(jù)“多動(dòng)”這一典型癥狀，以多數(shù)專家達(dá)到的共識(shí)為原則，將此病的中醫(yī)學(xué)病名確定為“兒童多動(dòng)癥”[5]。西醫(yī)常用鹽酸哌甲酯、鹽酸托莫西汀治療本?。?-7］，但不良反應(yīng)較多，長(zhǎng)期用藥會(huì)影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，而中醫(yī)以整體觀念和辨證論治為原則，有著獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將其綜述如下。

一、病因病機(jī)

《素問(wèn)》云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治?！敝嗅t(yī)認(rèn)為小兒多動(dòng)癥總的病機(jī)是由于機(jī)體陰陽(yáng)失衡所致，其病因主要有先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，外傷、病后、情志失調(diào)等。莊玲伶等[8]認(rèn)為本病的主要病位在心、肝、脾、腎，病機(jī)關(guān)鍵為風(fēng)、痰、火、熱，本病可分為脾虛肝旺、心肝火旺、肝陽(yáng)上亢、痰火擾神四型。ADHD為腦功能失調(diào)所致，中醫(yī)認(rèn)為小兒有“腎常虛”的生理特點(diǎn)，根據(jù)腎-精-髓-腦之間的相關(guān)性，馬融等[9]提出了髓海發(fā)育遲緩致ADHD的病機(jī)假說(shuō)，認(rèn)為此病機(jī)關(guān)鍵為“腎精虧虛，髓海發(fā)育遲緩，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)動(dòng)有余，陰?kù)o不足”。朱丹溪云：“小兒易怒，肝病最多”，肝郁氣滯，郁久則化火，進(jìn)而出現(xiàn)心肝火旺病變，火旺易傷陰而致陰虛，故羅笑容認(rèn)為陰虛陽(yáng)亢，心肝脾腎功能失調(diào)是兒童多動(dòng)癥的主要病機(jī)[10]。陳秀峰等[12]通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、維普及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，引用2010-2016年的38篇文獻(xiàn)進(jìn)行論述，總結(jié)此病病因病機(jī)與心肝脾腎四臟關(guān)系密切，通過(guò)臨床臟腑辨證選方用藥可減輕患兒多動(dòng)癥狀，提高注意力。

二、辯證論證

因多動(dòng)癥患兒興趣多變，不持續(xù)、不穩(wěn)定；動(dòng)作多樣，變化多端；感冒后加重；另外，多有咽紅、鼻腔粘膜等上部癥狀，宋啟勞醫(yī)師認(rèn)為：兒童多動(dòng)癥的臨床表現(xiàn)具有風(fēng)邪致病特點(diǎn)，應(yīng)從“風(fēng)”論治[12]。名老中醫(yī)黃明志認(rèn)為兒童多動(dòng)癥病變?cè)谛母文I，但治療重在“肝”[13]。彭淑平等[14]認(rèn)為此病患兒多有不同程度睡眠問(wèn)題，“不寐”導(dǎo)致患兒心神失守，脾氣暴躁、沖動(dòng)易怒、記憶力下降，加重ADHD患兒核心癥狀，故可從不寐論治。李康健等[15]基于“軸輪”理論探討從少陽(yáng)甲木論治兒童多動(dòng)癥的理論依據(jù)及臨床應(yīng)用。認(rèn)為兒童多動(dòng)癥常見(jiàn)的心肝火旺證、脾虛肝旺證、陰虛火旺證等3種證型的根本病機(jī)在于少陽(yáng)甲木(少陽(yáng)相火)不降,潛降少陽(yáng)甲木應(yīng)貫穿兒童多動(dòng)癥治療的始終，通過(guò)恢復(fù)肝、心、脾、腎的四維升降及脾胃中軸的運(yùn)轉(zhuǎn)之機(jī),以使一身氣機(jī)相順接,則諸癥自除。丁惠玲等[16]運(yùn)用瀉心寧神湯治療心肝火旺型兒童多動(dòng)癥，臨床療效顯著。王俊宏教授根據(jù)兒童“心肝有余，脾腎常虛”和“五神藏”的理論，將ADHD患兒中醫(yī)分型主要為陰虛型、氣虛型，治療多采用益氣養(yǎng)陰、寧心安神[17]。李宜瑞教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為兒童多動(dòng)癥主要病機(jī)以心、脾、腎虛為主，以肝陽(yáng)亢盛為標(biāo)，疾病過(guò)程也可有痰濁、濕熱、瘀血等兼證出現(xiàn)[18]。

三、單方驗(yàn)方

劉應(yīng)科等[19]探討靜寧顆粒經(jīng)驗(yàn)方（太子參、熟地黃、枸杞子、五味子、遠(yuǎn)志、石菖蒲等）對(duì)60例小兒多動(dòng)癥氣陰兩虛證患兒治療前后的臨床療效及不良反應(yīng)的比較，總有效率85.71%，癥狀改善明顯且安全有效。方瓊杰等[20]通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察，中藥?kù)o寧顆?？梢燥@著改善ADHD動(dòng)物模型的認(rèn)知功能，其作用機(jī)制之一可能與其下調(diào)紋狀體DAT mRNA表達(dá)水平，上調(diào)紋狀體DA、NE、5-HT的含量，以及協(xié)調(diào)平衡單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的作用有關(guān)。宋宇塵等[21]通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)，證明中藥制劑安神定志靈能夠調(diào)控SHR大鼠前額葉TH、DAT的表達(dá)。王倩[22]運(yùn)用中藥安神寧動(dòng)顆粒治療兒童多動(dòng)癥之肝腎陰虛證，在改善多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。馮璐等[23]將120例心腎不交、肝陽(yáng)化風(fēng)證的兒童多動(dòng)癥患者分為兩組，對(duì)照組采用自擬清熱肝煎治療，觀察組采用自擬清熱肝煎結(jié)合心理療法治療，結(jié)果在臨床療效、中醫(yī)癥候改善情況、心理癥狀改善情況方面兩組相比P<0.05，自擬清熱肝煎結(jié)合心理療法治療兒童多動(dòng)癥效果顯著。劉小凡等[24]對(duì)陰虛陽(yáng)亢證患兒采用滋陰潛陽(yáng)、安神定志治法，試驗(yàn)組予小兒黃龍顆粒，對(duì)照組予靜靈口服液，對(duì)比兩組有效率差異具顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)，小兒黃龍顆粒用于注意缺陷多動(dòng)障礙中醫(yī)辨證屬陰虛陽(yáng)亢證者，能顯著改善多動(dòng)不寧，神思渙散，多言多語(yǔ)，性急易怒，盜汗，口干咽燥，手足心熱，失眠多夢(mèng)等中醫(yī)癥狀，具有較好的臨床效果和安全性，且臨床療效優(yōu)于陽(yáng)性對(duì)照藥?kù)o靈口服液。

四、針灸推拿

黃良宇[25]運(yùn)應(yīng)調(diào)任通督針刺療法治療兒童多動(dòng)癥，能很好的改善多動(dòng)不寧、學(xué)習(xí)困難、五心煩熱、盜汗、納呆、學(xué)習(xí)困難等癥狀，且短期治療見(jiàn)效快。何善為[26]以針?biāo)幗Y(jié)合耳穴貼壓治療32例肝腎陰虛型多動(dòng)癥患兒，與對(duì)照組相比，臨床療效顯著，遠(yuǎn)期療效明顯。陳世英[27]將55例ADHD共患ODD患兒隨機(jī)分為2組，觀察組31例采用融入心理治療的穴位循經(jīng)按壓加辨證口服中藥治療，對(duì)照組24例口服哌醋甲酯。結(jié)果觀察組有效率為94%，對(duì)照組為62%，作者認(rèn)為利用穴位按壓肌膚接觸，讓患兒在舒適放松中進(jìn)入安靜狀態(tài)，并在接觸中建立良好的治療關(guān)系，給治療師提供了特殊的心理溝通療育條件，由此按預(yù)定方案融入心理療育。本法有效治療的關(guān)鍵是取內(nèi)服外治雙向調(diào)節(jié)達(dá)到身心平衡，融入心理療法療育結(jié)合，治標(biāo)治本，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。張寶莉[28]采用中藥配合耳穴埋豆治療此病，對(duì)照組采用單純中藥治療，治療3個(gè)月后觀察組療效明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，作者認(rèn)為多動(dòng)癥的發(fā)生與陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)消長(zhǎng)失衡有關(guān)，小兒肝常有余，肝有余則易升發(fā)太過(guò)而橫克脾土，脾土受制則運(yùn)化失職，遂易生濕生痰；痰隨氣機(jī)升降，無(wú)處不到，上擾心神，則出現(xiàn)心神不安，故臨床治療上多從治脾入手，取得較為理想的效果。張善禹等[29]研究發(fā)現(xiàn)針刺單用或聯(lián)用常規(guī)藥物及行為療法較單用常規(guī)藥物或結(jié)合行為療法治療ADHD有療效優(yōu)勢(shì)。

五、評(píng)價(jià)與展望

綜上所述，由于西醫(yī)治療ADHD以中樞神經(jīng)興奮劑為最有效的方法，這些藥物雖然起效快，但需服藥時(shí)間長(zhǎng)、副作用大且易復(fù)發(fā)。雖然中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有關(guān)于ADHD病完全對(duì)應(yīng)的病名，但在歷代典籍中有許多相關(guān)癥狀的論述?，F(xiàn)代中醫(yī)通過(guò)辨證論治，運(yùn)用中藥、針灸推拿、耳穴貼壓等方法治療本病，取得了一定的進(jìn)展，且中醫(yī)具有成本低、療效好、副作用少等眾多優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到人們的關(guān)注。從理論上講中醫(yī)辯證治療ADHD具有非常好的發(fā)展前景，但是運(yùn)用仍受到一定的限制，其原因不外乎以下幾點(diǎn)：

第一點(diǎn)，由于ADHD兒童癥狀的非特異性，缺乏鑒別意義的病因?qū)W或病理學(xué)改變，支持診斷的體征及輔助檢查資料不明確，故診斷多依據(jù)可靠病史和對(duì)特殊行為癥狀的觀察和檢查，并對(duì)各種資料綜合分析。中醫(yī)認(rèn)為ADHD患兒多表現(xiàn)為好動(dòng)、善變、脾氣暴躁等特性，故一般多從陽(yáng)熱、肝亢辯證居多，少數(shù)從“風(fēng)邪”從“心”方面辯證論治，早期多屬于實(shí)證或?qū)嵍嗵撋?；隨著病情的發(fā)展，且由于“小兒臟腑嬌嫩，形氣未充”，易耗損正氣，疾病后期多虛證或虛多實(shí)少證，因此治療方法及用藥也將隨之改變，導(dǎo)致其研究結(jié)果的可比性和重復(fù)性都不高，所以，探索ADHD的證候規(guī)范化研究具有重要意義。

第二點(diǎn)：在整體觀念及辨證論治原則指導(dǎo)下，中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的證治積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，但關(guān)于中醫(yī)藥作用機(jī)制的研究較少，其關(guān)鍵靶點(diǎn)和環(huán)節(jié)不明確，而且中藥成分復(fù)雜，其有效成分不明確。

第三點(diǎn)，如前所述，目前已經(jīng)有學(xué)者認(rèn)識(shí)到中醫(yī)證型與西醫(yī)分型上存在相關(guān)性，但是缺乏大樣本、多中心的研究以及聯(lián)系兩者間關(guān)鍵機(jī)理的闡述，使得西醫(yī)不同分型運(yùn)用中醫(yī)相應(yīng)證治缺乏規(guī)范。

第四點(diǎn)，目前很多研究都側(cè)重ADHD與多巴胺系統(tǒng)缺陷有關(guān)的理論，但是也有學(xué)者提出去甲腎上腺素的調(diào)節(jié)異常與ADHD的病理生理有關(guān)，提出NE通路的變化可能與ADHD前額葉環(huán)路的調(diào)節(jié)異常有關(guān)理論[30]。雷爽等[31]認(rèn)為多巴胺和去甲腎上腺素兩者同屬于單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，在生物合成、消除、酶降解及受體等方面有一定的相通性和特異性，二者在遞質(zhì)合成方面是相互聯(lián)系又相互制約的。而中醫(yī)認(rèn)為“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，陰與陽(yáng)相互聯(lián)系又相互制約。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ADHD病是由于陰陽(yáng)失衡，彼此不能相統(tǒng)一相制約所致，所以中醫(yī)可以以如何調(diào)節(jié)多巴胺與去甲腎上腺素平衡為切入點(diǎn)進(jìn)一步探討“調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡”對(duì)治療ADHD的重要意義。郝燕燕等[32]研究證實(shí)ADHD 患兒血漿中g(shù)hrelin水平下降，ghrelin基因C214位點(diǎn)AA型基因與ADHD 發(fā)病有關(guān)，ghrelin水平及其基因多態(tài)性均是影響ADHD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與ADHD密切相關(guān)。

結(jié)合如前有中醫(yī)學(xué)者提出來(lái)的，本病病位在肝腎，可探討第五點(diǎn)，中醫(yī)講究“未病先防，即病防病”。李亞平等[33]結(jié)ADHD的臨床特點(diǎn)及中醫(yī)基礎(chǔ)理論，提出了ADHD“未病”時(shí)有“ADHD 潛病態(tài)”“ADHD前病態(tài)”“ADHD欲病態(tài)”三個(gè)階段，并界定了各階段的臨床特點(diǎn)。而西醫(yī)對(duì)于“ADHD未病”階段這個(gè)特殊而重要時(shí)期的干預(yù)處于相對(duì)薄弱的環(huán)節(jié)，中醫(yī)卻有著它獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但目前中醫(yī)關(guān)于這方面的研究較少且不深入，這是中醫(yī)診治ADHD的發(fā)展空間之一。

第六點(diǎn)，因兒童依從性差，對(duì)口服中藥抵抗情緒較大，患兒家長(zhǎng)往往無(wú)法堅(jiān)持給患兒服藥或中斷治療，使得中醫(yī)治療效果大打折扣，所以，在改變中藥劑型及口感方面有待進(jìn)一步研究。以上六點(diǎn)的欠缺，在一定程度上使得中醫(yī)治療ADHD病運(yùn)用受限，若能盡早解決，相信中醫(yī)能更好的發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，取得更多的進(jìn)展。