唐炯，張黎，齊峰，楊娟，王曼，張紫微，錢粉花，駱志玲，秦國華，王紅，楊偉憲

肥厚型心肌?。℉CM）患者中70%存在靜息或潛在左心室流出道梗阻[1]，這類患者常出現(xiàn)胸悶、胸痛、暈厥等臨床表現(xiàn)。對于肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的治療，主要是降低左心室流出道壓差（LVOTPG），解除流出道梗阻，改善臨床癥狀，改善預后[2]。1995 年，Sigwart 等[3]首先報道了無水酒精化學消融治療HOCM。因為創(chuàng)傷小，住院周期短，恢復快，無水酒精化學消融術在臨床中的應用逐漸增多[2,4-5]。但同時其安全性也受到關注和重視。由于無水酒精的低黏度流體特性，在向消融區(qū)域注射時，控制范圍有一定難度，若冠狀動脈室間隔支存在側支循環(huán)，很容易通過側支血管漏入左前降支或者右冠狀動脈，有可能導致消融靶區(qū)域以外，甚至大范圍心肌壞死，可能導致嚴重并發(fā)癥[6-7]。如果球囊充氣不完全或球囊破裂，可能會泄漏到左前降支，造成不良后果[8]。另有一部分患者對酒精敏感或不耐受，注射很少劑量即出現(xiàn)血壓下降，無法完成手術。

目前應用于臨床的可以替代無水酒精的化學消融介質，包括明膠海綿，彈簧圈，聚乙烯醇栓塞微顆粒等[9]。國內(nèi)僅見個案報道栓塞微粒球（丙烯酸聚合物）栓塞靶間隔支進行化學消融[10]。Oto 等[11]曾報道了18 例HOCM 患者應用明膠海綿進行化學消融，結果提示手術能夠有效解除左心室流出道梗阻。阜外醫(yī)院劉蓉等[9]報道了無水酒精聯(lián)合明膠海綿化學消融治療HOCM 取得療效，但是單獨使用明膠海綿進行化學消融治療HOCM，國內(nèi)鮮有臨床報道。本研究對有化學消融適應證的5 例HOCM 患者探索性的應用明膠海綿進行消融治療，觀察單獨應用明膠海綿的有效性及安全性。

1 資料與方法

研究對象：2018 年1 月至2018 年10 月，云南省阜外心血管病醫(yī)院收治HOCM 患者5 例，均進行了明膠海綿化學消融治療。納入標準：依據(jù)《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南》推薦化學消融適應證標準[12]，（1）HOCM 藥物治療效果不佳，NYHA 心功能≥Ⅱ級；（2）靜息狀態(tài)下超聲心動圖LVOTPG≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（3）超聲心動圖顯示室間隔肥厚（厚度≥15 mm），梗阻位于室間隔基底段，并合并與SAM 征有關的左心室流出道及左心室中部壓力階差，排除乳頭肌受累和二尖瓣葉過長；（4）冠狀動脈造影除外冠心病，有合適的間隔支，間隔支解剖形態(tài)適合介入操作，心肌聲學造影可明確消融靶血管為梗阻心肌供血。本研究通過云南省阜外心血管病醫(yī)院倫理委員會批準。

手術方法：植入臨時起搏器。用左冠狀動脈導引導管和置于左心室的豬尾導管持續(xù)監(jiān)測左心室流出道壓力階差。將BMW 導絲送至靶間隔支，根據(jù)間隔支的直徑、大小選擇合適的OTW 球囊，沿BMW 導絲輸送OTW 球囊至靶間隔支的近段。球囊加壓后，通過微血管中心腔造影，了解間隔支分布區(qū)域，觀察有無交通支開放至左前降支或右冠狀動脈。然后進行心肌聲學造影，經(jīng)球囊中心腔快速注入聲學造影劑六氟化硫微泡 1～2 ml，并用超聲探頭觀察該間隔支分布區(qū)域大小，確定擬消融間隔支與梗阻區(qū)域是否匹配，乳頭肌有無顯影。消融前常規(guī)靜脈注射嗎啡3 mg，以3 ml對比劑分別與150 μM、350 μM 明膠海綿（艾力康明膠海綿顆粒栓塞劑，中國）配置成混合液體，選用 1 ml 注射器，0.5～1 ml/min緩慢注入，先注入150 μM 明膠海綿，然后注入350 μM 明膠海綿，注入量根據(jù)血流動力學變化，靶間隔支大小及患者癥狀和心律失常情況而定，消融完畢造影確定靶間隔支閉塞，無側支開放，左前降支血流通暢、無受累。保留臨時起搏電極，術后轉至監(jiān)護室觀察 24～48 h，如持續(xù)心電監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)三度房室阻滯及起搏心律可拔除臨時起搏器。

收集患者術前，術中和術后的臨床資料和相關檢驗指標。術中和術后即刻LVOTPG 以左心導管測壓為準；術前和術后隨訪LVOTPG 以超聲心動圖檢測指標為準。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以表示。計數(shù)資料以百分比（率）表示。計量資料組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

5 例患者術前基線資料（表1）：平均年齡（57.00±10.56）歲，其中男性3 例，女性2 例。術前患者均有癥狀，以胸悶、氣短為表現(xiàn)，病程1～21年，其中2 例伴有暈厥，均進行藥物治療，療效欠佳。NYHA 心功能Ⅲ級 4 例，Ⅱ級1 例。所有患者心臟磁共振成像（MRI）檢查發(fā)現(xiàn)心肌纖維化，4 例室間隔受累。靜息超聲心動圖檢測，平均LVOTPG（58.8±5.5）mmHg，平均室間隔厚度（19.8±4.0）mm，符合化學消融手術指征。

患者手術資料（表2）：術中靶間隔支注射可吸收明膠海綿用量（0.84±0.25）ml，消融術中豬尾導管監(jiān)測左心室壓力，術后即刻較術前LVOTPG 顯著下降[（42.2±16.6）mmHg vs（92.2±28.8）mmHg，P＜0.02]。術后8 周隨訪，靜息超聲心動圖監(jiān)測LVOTPG，較術前仍有明顯下降[（23.6±2.3）mmHg vs（58.8±5.5）mmHg，P＜0.01]。所有患者術中無明顯胸痛，無側支循環(huán)開放導致的消融介質泄漏，未見靶間隔支消融區(qū)域以外區(qū)域的心肌梗死，無三度房室阻滯或室性心動過速發(fā)生，1 例術中出現(xiàn)室性早搏，2 例患者術后出現(xiàn)不完全右束支阻滯。術后24 h 順利拔除臨時起搏電極。

表1 5 例患者術前基線資料

表2 5 例患者手術資料及術前、術后即刻左心室流出道壓力階差變化

化學消融術后心肌標志物、心功能變化（表3）：肌鈣蛋白I 由術前（0.014±0.009）ng/ml 上升至術后次日的最高值（5.624±2.590）ng/ml（P＜0.005）。肌酸激酶同工酶（CK-MB）由術前（1.7±1.9）IU/L 上升至術后次日的最高值（23.2±13.9）IU/L（P＜0.02），提示明膠海綿消融靶間隔支區(qū)域心肌梗死明確。術后B 型利鈉肽（BNP）有輕度升高，與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示化學消融對心功能的即刻不良影響較小。

術后8 周隨訪結果（表4）：患者主訴胸悶，氣短癥狀均有較術前明顯改善，LVOTPG 低于術前（P＜0.05），NYHA 心功能分級由術前平均（2.8±0.4）級提升至（1.6±0.5）級（P＜0.05）；復查BNP 較術前有下降趨勢，差異無統(tǒng)計學意義。提示化學消融改善左心室流出道梗阻后，患者心功能有所改善。室間隔厚度（16.8±1.7）mm 與術前（19.8±4.0）mm有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 5 例患者化學消融術前、后心肌標志物及BNP 變化

表4 5 例患者術前與術后8 周的超聲心動圖隨訪及心功能、B 型利鈉肽比較

3 討論

本研究報道單獨使用明膠海綿對HOCM 患者進行室間隔化學消融治療。5 例患者的左心室導管監(jiān)測LVOTPG 下降水平均達到消融成功終點，提示明膠海綿化學消融術可以取得成功的即刻消融效果，降低LVOTPG，改善流出道梗阻。

本研究患者消融術后次日CK-MB 及肌鈣蛋白I有顯著上升，提示化學消融致使靶血管支配區(qū)域發(fā)生明確急性心肌梗死，與無水酒精化學消融的作用相似?？紤]術后8 周急性心肌梗死已經(jīng)進入相對穩(wěn)定期，心肌水腫已經(jīng)逐漸消退，對5 例患者進行了初步隨訪，觀察LVOTPG 和心功能情況。結果提示術后8 周超聲心動圖檢測的LVOTPG 較術前基礎值顯著下降，NYHA 心功能分級提高，BNP 較術前呈下降趨勢，與Oto 等[11]報道的結果相似。阜外醫(yī)院劉蓉等[13]曾經(jīng)報道了無水酒精化學消融治療HCOM的術后及隨訪時的心功能改善和BNP 下降的結果，與本研究的單獨使用明膠海綿栓塞進行化學消融的結果相似。提示明膠海綿化學消融治療HCOM 不僅即刻治療有效，并可以延續(xù)到術后8 周隨訪時，并且可以看到心功能有所改善。

本研究明膠海綿化學消融術中患者無明顯胸痛癥狀，術中無側支開放導致的消融介質泄漏，未發(fā)生室性心動過速或三度房室阻滯等嚴重并發(fā)癥，提示明膠海綿化學消融治療是安全的。

明膠海綿是一種由豬皮明膠制備的多孔海綿狀顆粒物，目前作為栓塞劑被廣泛應用于外科手術止血、介入治療血管畸形、癌癥等疾病[14-15]。明膠海綿可在機體內(nèi)被降解吸收，完全降解時間14～90 天。利用明膠海綿栓塞靶血管，可以準確對目標區(qū)域進行消融，治療范圍易于控制，不會導致消融介質流向側支循環(huán)，從而避免非靶標區(qū)域心肌梗死。

在動物HOCM 模型上觀察到，明膠海綿栓塞可產(chǎn)生邊界清楚的梗死區(qū)域，組織病理顯示梗死區(qū)域瘢痕組織纖維化均勻，邊界清晰，同時血管壁和周圍組織可看到慢性肉芽腫性炎性改變[16]。與之不同，無水酒精是通過直接的急性脫水作用，以及凝固周圍組織引起組織損傷[17]，破壞血管床以及支配區(qū)域的心肌細胞，導致化學性壞死。因此，明膠海綿栓塞靶血管后，在明膠海綿被吸收或梗死區(qū)域有側支開放恢復供血時，殘余存活心肌是否會有可能恢復功能仍有待證實。Oto 等[11]報道的18 例HOCM 患者接受明膠海綿化學消融治療，主因靶血管存在側支循環(huán)，無法安全進行傳統(tǒng)無水酒精化學消融，盡管術后1 個月和6 個月的隨訪，LVOTPG顯著降低，術中、術后無嚴重并發(fā)癥，但是仍有3例患者在術后6 個月隨訪時LVOTPG 恢復到接近術前水平。研究者分析可能與這3 例的梗死面積較小有關。Okutucu 等[18]總結包括上述18 例患者在內(nèi)的共27 例接受明膠海綿化學消融治療的HOCM 患者,術后1 年的隨訪結果，提示除了上述那3 例患者，其他患者的LVOTPG 較術前均顯著下降，并觀察到與無水酒精化學消融相似的壓差變化規(guī)律。術后即刻壓差明顯下降，至術后7～14 天，由于心肌梗死導致的心肌水腫，壓差有可能再度升高，而隨時間繼續(xù)延長，由于梗死部位瘢痕化，室間隔厚度變薄，LVOTPG 逐漸下降并保持相對穩(wěn)定。本研究只進行了術后8 周的初期隨訪，但是已經(jīng)看到LVOTPG 下降，室間隔厚度有下降趨勢，但未達到統(tǒng)計學意義。更長時間的觀察仍有待進行。

本研究中，采用150 μM、350 μM 兩種不同大小顆粒明膠海綿與造影劑混合分別注射的方法，能在注射即刻顯影靶血管區(qū)域。較小顆?？梢运ㄈh端細小分支血管，較大顆粒栓塞靶間隔支近段，使靶間隔支被完全阻斷，達到靶血管區(qū)域內(nèi)不同直徑血管均能被完全栓塞的目的。

本研究單獨使用明膠海綿化學消融治療HOCM患者，研究例數(shù)有限，隨訪時間只有8 周。但是初步結果提示該治療方法還是可行的，并且安全有效，并發(fā)癥較少，患者術中胸痛癥狀不明顯，接受度好，尤其是對于無水酒精化學消融有相對禁忌的HOCM患者，凝膠海綿有望作為一種可能的替代介質進行化學消融治療。當然更進一步的長期隨訪觀察，以及與無水酒精化學消融療效的對照研究仍有待進行。