高睿綜述，于波審校

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是一種由于氧化的低密度脂蛋白在內(nèi)膜下積聚，刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生促炎分子，同時(shí)在單核細(xì)胞和T 淋巴細(xì)胞參與及受血流和心動(dòng)周期形成的機(jī)械條件影響下形成的病理變化，能同時(shí)發(fā)生在頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈（冠脈）等多血管床[1]。其中冠脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心?。–HD），是全球疾病死亡首要原因，而急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是CHD 的主要臨床類型之一，過(guò)去10 年來(lái)，中國(guó)心肌梗死住院率已經(jīng)增長(zhǎng)了3 倍，農(nóng)村居民的冠心病死亡率和心肌梗死發(fā)病上升速度已超過(guò)城市[2]。但在臨床上，AS 屬于無(wú)癥狀疾病，可以在臨床癥狀出現(xiàn)前幾十年內(nèi)隱匿發(fā)展[3]。有許多研究證明冠脈事件可以通過(guò)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（cIMT）、斑塊負(fù)荷和鈣化進(jìn)行預(yù)測(cè)，且冠脈與頸動(dòng)脈的斑塊形成風(fēng)險(xiǎn)相似、易損性相似。因此，如果能夠通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查頸動(dòng)脈相關(guān)指標(biāo)以早期預(yù)測(cè)ACS的發(fā)生、在ACS 發(fā)生時(shí)早期診斷，將為冠心病的診斷提供新途徑。

1 選擇頸動(dòng)脈斑塊特征預(yù)測(cè)冠脈事件并評(píng)價(jià)冠脈斑塊特征原因

AS 可以發(fā)生在系統(tǒng)血管床多個(gè)部位，如冠脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈等。研究顯示，外周血管IMT 可以在一定程度上評(píng)價(jià)或預(yù)測(cè)冠脈事件，其中只有cIMT 增加和股動(dòng)脈IMT 增加能夠獨(dú)立的預(yù)測(cè)阻塞性冠脈事件，但前者的特異性（74%VS60%）與敏感性（76%vs70%）明顯高于后者[4]；有許多研究證明，頸動(dòng)脈AS 也是心血管事件預(yù)測(cè)因子之一[5-6]。cIMT 和斑塊是亞臨床AS 的替代標(biāo)志，不僅可以預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生，而且愈來(lái)愈多的使用于預(yù)測(cè)冠脈AS 進(jìn)展[7]。再者，頸動(dòng)脈位置表淺，與冠脈距離相對(duì)較近，血管壁的組成、血流環(huán)境與冠脈接近，而且在外周動(dòng)脈中用來(lái)評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)冠脈事件的研究相對(duì)較多。

2 通過(guò)頸動(dòng)脈斑塊指標(biāo)預(yù)測(cè)冠脈事件

頸動(dòng)脈斑塊病變的情況在一定程度上可以反映冠脈病變的情況[8]。對(duì)于此方面的研究，從傳統(tǒng)研究較多的頸動(dòng)脈壁厚度，重心逐漸轉(zhuǎn)移到頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷，最近開始關(guān)注頸動(dòng)脈斑塊組成對(duì)于冠脈事件的預(yù)測(cè)，其中以鈣化的研究相對(duì)較多。

2.1 通過(guò)頸動(dòng)脈壁厚度預(yù)測(cè)冠脈事件

動(dòng)脈壁增厚是AS 的臨床前標(biāo)志，雖然導(dǎo)致頸動(dòng)脈壁增厚的原因有很多種，但最常見的就是AS。AS 引起的增厚常不對(duì)稱，最大與最小血管壁比率常≥2[9]。厚度的測(cè)量指標(biāo)包括cIMT 和頸動(dòng)脈外-中膜厚度（cEMT），其中通過(guò)超聲測(cè)量的cIMT 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于研究預(yù)測(cè)冠脈事件的關(guān)系中。

cIMT 的測(cè)量早在1986 年就由pignoli 及其合作者提出，在頸動(dòng)脈的超聲圖像可觀察到兩條亮線，一條是管腔的內(nèi)膜界面前緣，另一條則是中-外膜界面的前緣，二者之間的間距即IMT（圖1）[5,10]。cIMT 對(duì)于心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)是有爭(zhēng)議的。研究表明，cIMT 的最大值可獨(dú)立的預(yù)測(cè)冠脈事件[11]，cIMT 增加已經(jīng)被視為一種惡化結(jié)局，與心肌梗死等心血管事件相關(guān)。然而，該研究還表明，在無(wú)斑塊處測(cè)量的cIMT 的平均值，不能夠獨(dú)立的預(yù)測(cè)冠脈事件[11]。對(duì)于cEMT 的研究相對(duì)較少。雖然動(dòng)脈外膜已經(jīng)參與到AS 的血管重構(gòu)過(guò)程，但有研究表明，cEMT 不能獨(dú)立預(yù)測(cè)心血管事件[12]。

圖1 頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度測(cè)量[5]

2.2 通過(guò)頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷預(yù)測(cè)冠脈事件

納入11 項(xiàng)研究的Meta 分析表明，頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷比cIMT 對(duì)未來(lái)冠脈事件的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率更高[13-14]。通常將頸動(dòng)脈血管壁厚度≥1.5 mm 定義為頸動(dòng)脈斑塊。頸動(dòng)脈斑塊出現(xiàn)、大小以及數(shù)量都可以有力預(yù)測(cè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。研究中，普遍用斑塊的面積、積分來(lái)判斷其負(fù)荷大小。在超聲成像中，通過(guò)屏幕上的光標(biāo)追蹤鎖骨和下頜角之間所有頸動(dòng)脈斑塊，掃描器中的微處理器顯示出斑塊的橫截面積，求得在所有斑塊橫截面積總和，即總斑塊面積。通過(guò)計(jì)算雙側(cè)頸動(dòng)脈所有斑塊厚度求得總斑塊厚度，即斑塊積分（圖2）。

在臨床上，斑塊負(fù)荷可以用來(lái)評(píng)價(jià)個(gè)人的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。負(fù)荷越大，狹窄程度越嚴(yán)重，但也有研究表明，既往患心肌梗死的患者與既往未患心肌梗死的患者在頸動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度上并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別[15]；若出現(xiàn)冠脈疾病相關(guān)癥狀，常伴有頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷增加[16]；對(duì)于未來(lái)冠脈事件，頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷重者風(fēng)險(xiǎn)更大，是負(fù)荷相對(duì)少者的3 倍，而斑塊負(fù)荷相對(duì)穩(wěn)定者比斑塊進(jìn)展者風(fēng)險(xiǎn)減半[17]。也有研究進(jìn)一步表明，在長(zhǎng)期慢性心肌缺血中，頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷不如冠脈斑塊負(fù)荷大；而在新發(fā)ACS中，比如ST 段抬高型心肌梗死，頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷則更大[9]。也就是說(shuō)，有CHD 的癥狀者頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷增加，負(fù)荷增加者越易發(fā)生冠脈事件。但有趣的是，有許多研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈斑塊的出現(xiàn)更能代表冠脈事件的發(fā)生，而不是負(fù)荷大小[15]。

圖2 斑塊積分的測(cè)量示意圖

2.3 頸動(dòng)脈壁厚度與斑塊負(fù)荷對(duì)于預(yù)測(cè)冠脈事件的比較

相比較cIMT，斑塊負(fù)荷在預(yù)測(cè)首次冠脈疾病事件中更有優(yōu)勢(shì)。首先，斑塊的發(fā)生與進(jìn)展及cIMT的增加有很多相同的風(fēng)險(xiǎn)因素，比如，年齡、性別、吸煙史、低教育水平等，但高血壓病史及降壓藥的應(yīng)用更與cIMT 增厚相關(guān)，而2 型糖尿病病史及心肌梗死家族史只與斑塊形成與進(jìn)展相關(guān)[3]。其次，cIMT 的改變反映了一個(gè)代償過(guò)程，是隨著年齡增加發(fā)生的生理反應(yīng)，而頸動(dòng)脈斑塊形成反映了血管壁病理性改變。再者，由于血流軸向的原因，斑塊沿著血管走形進(jìn)展的速度是它厚度的4 倍[17]，即頸動(dòng)脈斑塊面積的進(jìn)展比cIMT 快。然而，頸動(dòng)脈超聲的主要研究已經(jīng)使用cIMT 做為發(fā)生心血管事件的重要標(biāo)志，但是頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷的研究相對(duì)較少。

2.4 通過(guò)斑塊組成預(yù)測(cè)冠脈事件

近年來(lái)，成像技術(shù)已經(jīng)用來(lái)確定頸動(dòng)脈斑塊的特征。多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影技術(shù)雖然可以一定程度上觀察軟斑塊，但其優(yōu)勢(shì)更大的在于對(duì)鈣化的檢測(cè)[18]；磁共振成像雖然能夠觀察斑塊組織組成及高風(fēng)險(xiǎn)特征，但分辨率低；B 型超聲下雖然能夠觀察頸動(dòng)脈斑塊回聲判斷組成，但是，超聲圖像經(jīng)常變形、不完整導(dǎo)致同一圖像多種解釋。還有一些其他方法，如超聲脈沖輻射力成像（ARFI）、剪切波成像（SWI），也可以判斷斑塊的組成及特征，但研究與應(yīng)用相對(duì)將少。其中，超聲相對(duì)而言是最適合評(píng)價(jià)不同階段下斑塊組成特征，斑塊的組成主要包括脂質(zhì)、纖維及鈣化，其中脂質(zhì)為低回聲、纖維為強(qiáng)回聲不伴有聲影、鈣化為強(qiáng)回聲伴聲影。

在通過(guò)頸動(dòng)脈斑塊組成預(yù)測(cè)冠脈事件的研究中，尤其以頸動(dòng)脈鈣化的研究相對(duì)較多，且有許多研究指出，頸動(dòng)脈斑塊鈣化出現(xiàn)和首次冠脈事件相關(guān)，但是尚有爭(zhēng)議。研究表明，X 線檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈鈣化的患者7%～23%存在頸動(dòng)脈狹窄≥50%，而頸動(dòng)脈狹窄≥50%是未來(lái)發(fā)生血管事件的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志[19]；頸動(dòng)脈斑塊鈣化可以通過(guò)高分辨率B 型超聲檢查獨(dú)立預(yù)測(cè)冠脈事件[20]。相反，也有研究認(rèn)為頸動(dòng)脈鈣化并沒(méi)有增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)5 年隨訪中，與沒(méi)有頸動(dòng)脈斑塊鈣化的患者比較，有頸動(dòng)脈斑塊鈣化的患者有更高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生心血管事件，但增加的風(fēng)險(xiǎn)在調(diào)整過(guò)血管事件病史和已知的風(fēng)險(xiǎn)因素后就不再有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。而且頸動(dòng)脈斑塊鈣化可以預(yù)測(cè)二次冠脈事件。有研究表明，冠脈疾病患者頸動(dòng)脈鈣化長(zhǎng)度能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)二次冠脈事件，而cIMT、斑塊負(fù)荷卻不能預(yù)測(cè)二次冠脈事件[20]。

研究中，斑塊脂質(zhì)成分與纖維成分的比例與冠脈疾病事件有關(guān)。斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量高以及薄或破裂的纖維帽屬于高風(fēng)險(xiǎn)斑塊，又稱易損斑塊，而頸動(dòng)脈斑塊易損性與冠脈事件的發(fā)生密切相關(guān)，尤其是ST 段抬高型心肌梗死。同時(shí)，研究表明斑塊的易損性取決于其組成，而不是厚度和負(fù)荷[16]。而且頸動(dòng)脈低回聲也可以預(yù)測(cè)二次冠脈事件[21]。有研究表明，在急性心肌梗死后6 個(gè)月期間，隨著頸動(dòng)脈斑塊低回聲惡化，冠脈罪犯病變斑塊體積增加[22]。甚至還有研究表明，頸動(dòng)脈斑塊出現(xiàn)本身就與二次冠脈事件相關(guān)[20]。

3 通過(guò)頸動(dòng)脈斑塊組成評(píng)價(jià)冠脈斑塊組成的可能性

頸動(dòng)脈AS 也是心血管疾病的表現(xiàn)形式之一，AS 經(jīng)常同時(shí)影響冠脈和頸動(dòng)脈[1]。二者在AS 程度上有著明顯的關(guān)系，在形成與破壞機(jī)制上相似。

形成環(huán)境相似：第一、解剖學(xué)上，頸動(dòng)脈斑塊形狀以及在分支上的位置和動(dòng)脈曲線與冠脈相似。第二、頸動(dòng)脈斑塊與冠脈斑塊形成具備一致的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、吸煙、老年、高甘油三酯水平、低高密度脂蛋白水平等；然而，兩者與危險(xiǎn)因素相關(guān)性以及對(duì)冠脈事件預(yù)測(cè)價(jià)值不同。

易損性形似：易損斑塊的不規(guī)則和破裂有系統(tǒng)發(fā)生傾向。斑塊組成和纖維帽水平與頸動(dòng)脈事件和冠脈事件強(qiáng)相關(guān)。如前文所述，頸動(dòng)脈成像技術(shù)能夠在一定程度上評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊組成，尤其是頸動(dòng)脈超聲，其可以觀察到易損斑塊，即低回聲區(qū)高脂質(zhì)含量的斑塊。而冠脈介入影像學(xué)檢查更是發(fā)展迅速，尤其是光學(xué)相干斷層成像（OCT），其能夠明確易損斑塊，即高脂質(zhì)含量、薄纖維帽。而鈣化是慢性炎癥的強(qiáng)有力的指標(biāo)，更能反應(yīng)斑塊負(fù)荷，不能反映斑塊易損性。相比沒(méi)有急性心肌梗死的患者，近期患有急性心肌梗死的患者更能檢測(cè)到頸動(dòng)脈斑塊鈣化（33.8% vs 27.6%）[23]。而且患者既往是否患過(guò)CHD 不會(huì)影響頸動(dòng)脈斑塊的組成[16]，這一點(diǎn)就使得CHD 病史不會(huì)影響頸動(dòng)脈斑塊對(duì)冠脈斑塊組成的同步評(píng)價(jià)。

但是，也有研究指出，頸AS 的發(fā)展比冠脈AS要晚[24]，能否通過(guò)頸動(dòng)脈斑塊組成評(píng)價(jià)冠脈斑塊組成尚需進(jìn)一步研究。

4 總結(jié)與展望

AS 是一種系統(tǒng)疾病，可以同時(shí)發(fā)生在頸動(dòng)脈和冠脈。而CHD 可以發(fā)展更為嚴(yán)重的冠脈事件。通過(guò)頸動(dòng)脈壁厚度、斑塊負(fù)荷及組成允許在一定程度上預(yù)測(cè)冠脈事件發(fā)生，但尚有爭(zhēng)議。斑塊組成在冠脈事件中，尤其是易損斑塊在ACS 中，越來(lái)越占據(jù)重要地位，如果頸動(dòng)脈斑塊能夠同步評(píng)價(jià)冠脈斑塊特征，冠脈事件的診治也將邁出一大步。然而，相關(guān)研究仍不夠充分，需要進(jìn)一步研究。