劉森，萬(wàn)進(jìn)東，侯霽芯，楊怡，王丹，冉飛，夏思維，王沛堅(jiān)

我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)達(dá)2.9 億，心血管病死亡率仍居首位，每5 例死亡就有2 例死于心血管病[1]。穩(wěn)定性冠心病（SCAD）是冠心病中最常見的類型，據(jù)統(tǒng)計(jì)，SCAD 發(fā)病率是心肌梗死的2 倍，預(yù)估2030年將達(dá)到成人的近20%[2]。SCAD 共同的病理生理機(jī)制為穩(wěn)定的心外膜冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成的固定狹窄[3]，而動(dòng)脈粥樣硬化被認(rèn)為是慢性炎癥性疾病[4]，部分炎癥因子，如高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等是冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[5]。而且，近年來(lái)抗炎治療首次被證實(shí)能給心血管病患者帶來(lái)獲益，這一作用獨(dú)立于降脂以外，提示抗炎可望在未來(lái)成為心血管病二級(jí)預(yù)防方案之一[6]。單核細(xì)胞介導(dǎo)人體固有免疫炎癥反應(yīng)，在炎癥致動(dòng)脈粥樣硬化中扮演橋梁的連接作用。近年來(lái)，單核細(xì)胞異質(zhì)性受到廣泛關(guān)注，最新流式細(xì)胞術(shù)可根據(jù)其表面受體不同將單核細(xì)胞分為三型，即經(jīng)典型（CM，CD14++CD16-）、中間型（IM，CD14++CD16+）、非經(jīng)典型（NCM，CD14+CD16++）[7]。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為IM 是促炎型，與腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、hs-CRP 等炎癥因子分泌相關(guān)[8]。相關(guān)研究表明，IM 比例升高與冠心病患者纖維帽厚度及斑塊破裂相關(guān)。IM 比例還與急性缺血性心力衰竭患者的不良預(yù)后相關(guān)，對(duì)于住院行冠狀動(dòng)脈造影患者的不良心血管事件具有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值[9-10]。但目前尚缺乏外周血單核細(xì)胞亞型與SCAD患者PCI 術(shù)后預(yù)后關(guān)系的報(bào)道。本研究通過前瞻性研究，連續(xù)納入行PCI 的SCAD 患者，觀察評(píng)估IM比例對(duì)其1 年預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為SCAD 患者PCI術(shù)后短期預(yù)后提供可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)，為SCAD 以后的診治工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：連續(xù)納入2017 年1 月至2017 年12月于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行PCI 治療的258 例穩(wěn)定性冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《穩(wěn)定性冠心病的診斷及治療》指南[3]；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心胸外科手術(shù)史、重大外傷史以及合并貧血、慢性營(yíng)養(yǎng)不良、心房顫動(dòng)、先天性心臟病、嚴(yán)重心力衰竭、肝臟疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)、全身免疫性疾病及使用免疫抑制藥者。本研究通過成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

分組及隨訪方法：以IM 比例預(yù)測(cè)SCAD 患者PCI 術(shù)后1 年全因死亡的最佳臨界值，將所有患者分為IM 高比例組和IM 低比例組，分別記錄患者的一般臨床資料、介入資料、隨訪結(jié)果。通過住院期間隨訪，電話及門診方式分別在出院后7 天、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年隨訪，記錄主要終點(diǎn)事件，即全因死亡；次要終點(diǎn)事件，包括主要不良心腦血管事件（MACCE）：心血管死亡、再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、再次血運(yùn)重建、腦卒中；出血等。

PCI 及冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影及PCI 均由心導(dǎo)管室?？漆t(yī)師按常規(guī)操作進(jìn)行，分析左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其大分支的狹窄程度。以病變管腔最重處狹窄≥50%記為罪犯血管，并記錄罪犯血管支數(shù)：?jiǎn)沃?、雙支及多支血管病變。

外周血單核細(xì)胞亞型鑒定：采用三色流式細(xì)胞術(shù)鑒定外周血單核細(xì)胞亞型，具體參照我們團(tuán)隊(duì)此前研究中的實(shí)驗(yàn)方法[11]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 21.0 及Graphpad prism7等軟件進(jìn)行分析及作圖，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或者百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC 曲線分析IM 比例預(yù)測(cè)SCAD 患者PCI 術(shù)后1 年全因死亡的最佳臨界值，用AUC 及Z 檢驗(yàn)來(lái)判別預(yù)測(cè)能力及檢驗(yàn)差異。兩組間生存分析采用Kaplan-Meier 生存曲線法，生存率比較采用 Logrank 檢驗(yàn)。采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)價(jià)IM 比例對(duì)行SCAD 患者PCI 術(shù)后1 年預(yù)后的影響。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

IM 比例預(yù)測(cè)全因死亡的ROC 曲線分析結(jié)果（圖1）：IM 比例預(yù)測(cè)SCAD 患者PCI 術(shù)后1 年全因死亡的最佳臨界值是10.37%（AUC=0.865，95%CI：0.783～0.924，P＜0.01），敏感度為71.43%，特異度為87.63%。以最佳臨界值為依據(jù)，將患者分成IM 高比例（≥10.37%）組（69 例），IM 低比例（＜10.37%）組（189 例）。

IM 高比例組與IM 低比例組SCAD 患者的一般臨床資料比較（表1）：IM 高比例組的平均年齡、吸煙比例、高血壓比例、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、hs-CRP、尿酸水平均高于IM 低比例組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01 或0.05）。

圖1 IM 比例預(yù)測(cè)穩(wěn)定性冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后1 年全因死亡的ROC 曲線

表1 IM 高比例組與IM 低比例組穩(wěn)定性冠心病患者的一般臨床資料比較

IM 高比例組與IM 低比例組SCAD 患者的介入資料比較（表2）：IM 高比例組多支血管病變及慢性完全閉塞病變（CTO）比例均高于IM 低比例組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表2 IM 高比例組與IM 低比例組穩(wěn)定性冠心病患者的介入資料比較

IM 高比例組與IM 低比例組SCAD 患者PCI 術(shù)后1 年隨訪結(jié)果比較（表3、圖2）：IM 高比例組的全因死亡、MACCE、心血管死亡等事件的發(fā)生率均高于IM低比例組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表3 IM 高比例組與IM 低比例組穩(wěn)定性冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后1 年隨訪結(jié)果比較[例(%)]

圖2 IM 高比例組與IM 低比例組穩(wěn)定性冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后1 年全因死亡（2A）、MACCE（2B）的Kaplan-Meier 生存曲線

SCAD 患者PCI 術(shù)后1 年全因死亡及MACCE 的多因素Cox 回歸分析結(jié)果（表4）：逐步校正LDL-C、hs-CRP、尿酸、多支血管病變、CTO 等影響因素后，納入多因素Cox 回歸模型的協(xié)變量有年齡、男性、吸煙、高血壓。結(jié)果顯示，IM 比例是全因死亡、MACCE、心血管死亡的獨(dú)立相關(guān)因素（P均＜0.05）。

表4 穩(wěn)定性冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后1 年全因死亡、MACCE 及心血管死亡的多因素Cox 回歸分析

3 討論

SCAD 現(xiàn)患人數(shù)多，疾病危害大，且其診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)化與急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）相差甚遠(yuǎn)，需要更多強(qiáng)有力的證據(jù)支持。最新版指南對(duì)SCAD 作出了新的定義，主要包括穩(wěn)定性勞力性心絞痛、缺血性心肌病和ACS 后穩(wěn)定的病程階段。這一調(diào)整主要基于其共同的發(fā)生機(jī)制，即穩(wěn)定的心外膜冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成的固定狹窄[3]。目前針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的藥物防治主要包括抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊及改善心室重構(gòu)等。炎癥致動(dòng)脈粥樣硬化的理論早在20 年前就已經(jīng)提出，然而，抗炎防治心血管疾病的依據(jù)卻為之甚少[4]。2017 年，Ridker 等[6]將白細(xì)胞介素-1β 特異性拮抗劑卡納單抗應(yīng)用于急性心肌梗死患者，發(fā)現(xiàn)在不改變血脂水平的前提下，卡納單抗可顯著降低hs-CRP 水平而改善心血管預(yù)后。單核細(xì)胞被認(rèn)為是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的靶細(xì)胞之一，已有文獻(xiàn)報(bào)道不同單核細(xì)胞亞型比例和功能失調(diào)是眾多心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)之一[12]。而且，促炎型IM 主要調(diào)節(jié)IL-1β、hs-CRP 的水平，在多種炎癥反應(yīng)中IM 比例均有升高。本研究結(jié)果也表明，與IM 低比例組相比，IM高比例組SCAD 患者外周血hs-CRP 水平更高；提示通過改變單核細(xì)胞表型可能影響下游炎性因子水平，從而為動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病的防治提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，IM 比例與SCAD 患者PCI術(shù)后預(yù)后相關(guān)，可預(yù)測(cè)全因死亡、MACCE、心血管死亡等事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中PCI 術(shù)后2 例SCAD 患者因自然原因死亡，5 例患者因心力衰竭、惡性心律失常等心血管原因死亡。IM 與心力衰竭不良預(yù)后關(guān)系已有相關(guān)報(bào)道。前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，急性或慢性心力衰竭患者的IM 水平高于正常人群，且IM 高比例與以死亡和再住院為臨床終點(diǎn)的不良心血管預(yù)后相關(guān)[10]。目前并無(wú)IM 與心律失常相關(guān)性的報(bào)道。加之樣本量較小，本研究未進(jìn)一步分析IM 與心力衰竭及心律失常的相關(guān)性。有關(guān)IM 與其他心血管預(yù)后的研究既往也有報(bào)道。IM 聯(lián)合左心室射血分?jǐn)?shù)對(duì)急性ST 段抬高型心肌梗死患者預(yù)后危險(xiǎn)分層具有預(yù)測(cè)價(jià)值[13]。Rogacev 等[9]納入900 余例選擇行冠狀動(dòng)脈造影患者的隊(duì)列研究結(jié)果表明，IM 水平與患者預(yù)后相關(guān)，能獨(dú)立預(yù)測(cè)包括心血管死亡、急性心肌梗死、腦卒中等MACCE。同時(shí)，IM高比例還可預(yù)測(cè)慢性腎臟病患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。IM 比例隨著腎功能惡化而增加，不管是慢性腎臟病早期患者還是透析患者，IM 高水平均提示預(yù)后不良[14-15]。也有研究指出，CM 對(duì)于不良事件具有預(yù)測(cè)價(jià)值，但其所檢測(cè)標(biāo)本放置時(shí)間太久，且圈門過于主觀化等可能導(dǎo)致可信度不高[16]。IM 致動(dòng)脈粥樣硬化及影響心血管預(yù)后的機(jī)制尚不明確。目前研究表明可能的原因有[9,17-18]：（1）IM 表面主要表達(dá)趨化因子C-C 亞族受體5（CCR5），其參與了主要促炎癥反應(yīng)過程；（2）IM 分泌腫瘤壞死因子-α，白細(xì)胞介素-1β 等炎癥因子均強(qiáng)于其他兩型，后者在介導(dǎo)C 反應(yīng)蛋白等表達(dá)在炎癥致動(dòng)脈粥樣硬化中起重要作用；（3）CD16 陽(yáng)性的單核細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞具有更強(qiáng)的黏附能力和吸引T 淋巴細(xì)胞活化能力；（4）IM 較其他亞型具有較強(qiáng)攝取氧化低密度脂蛋白的能力，可促進(jìn)泡沫細(xì)胞生成。

本研究存在以下不足：第一，本研究為單中心研究，SCAD 患者PCI 術(shù)后1 年的死亡率很低（全因死亡7/258；心血管死亡5/258），因此，可能存在研究樣本量不足，IM 的臨床價(jià)值有待后續(xù)補(bǔ)充大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。第二，本研究只是發(fā)現(xiàn)SCAD患者單核細(xì)胞亞型比例的變化可反映炎癥程度，IM可能對(duì)SCAD 患者PCI 術(shù)后預(yù)后有影響，沒有通過基礎(chǔ)研究證實(shí)，不涉及分子機(jī)制研究，需要后續(xù)通過實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)一步探討IM 致動(dòng)脈粥樣硬化的分子機(jī)制。

本研究表明，單核細(xì)胞亞型概念的提出以及各亞型功能的確定有助于深入探討疾病發(fā)生的本質(zhì)。外周血IM 比例對(duì)SCAD 患者PCI 術(shù)后全因死亡、MACCE 等的發(fā)生具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。IM 可望成為心血管病預(yù)后的生物標(biāo)志物以及抗炎防治SCAD 的潛在靶點(diǎn)。