程 燁，陳方紅，葉玲紅

(麗水市中心醫(yī)院超聲科，浙江 麗水 323000)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是一種常見的婦科疾病，研究顯示，15%～80%的POP患者會出現(xiàn)排尿緩慢、排尿中斷、尿頻、尿失禁等下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。盆底重建術(shù)(transvaginal placement of surgical mesh,TVM)是治療POP的常用方法，但術(shù)后仍有少數(shù)患者存在排尿困難、尿不凈等下尿路癥狀[2]。本研究采用會陰超聲對盆底重建患者術(shù)前、術(shù)后的超聲參數(shù)進(jìn)行比較和分析，旨在為減輕盆底重建術(shù)后下尿路癥狀提供一定的理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6月至2017年6月期間在我院行盆底重建術(shù)的76例盆腔器官脫垂患者為研究對象，76例患者均為女性，年齡40～80歲，平均年齡(62.44±3.48)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.64±4.06)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者滿足盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分度法Ⅲ～Ⅳ度標(biāo)準(zhǔn)[3]；②所有患者及家屬對本研究均知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除臨床資料不全的患者；②排除既往有盆腔手術(shù)史的患者；③排除存在尿道畸形、尿道感染等泌尿系統(tǒng)疾病的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并通過。

1.2檢查方法

所有患者分別于盆底重建術(shù)前及手術(shù)后6個月進(jìn)行兩次會陰超聲檢查。儀器：探頭頻率為4～8MHz的GE Voluson E8超聲診斷儀。所有患者檢查前排空膀胱、直腸后等待30min至膀胱少量充盈，使患者取仰臥截石位，在超聲診斷儀腹部容積探頭處涂抹耦合劑，調(diào)整診斷儀至婦科模式，將探頭置于患者會陰部，先后采用二維、三維模式，分別在靜息狀態(tài)(resting state，RS)、縮肛狀態(tài)(constipation state,CS)以及最大Valsalva動作(max Valsalva action,MVA)下采集與保存患者恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣及直腸肛管連接部的超聲圖像，由專業(yè)醫(yī)師采用4D View 10.5.0.0軟件進(jìn)行圖像后期處理，詳見圖1。

注：A：靜息狀態(tài)(Resting state，RS)；B：縮肛狀態(tài)(Constipation state,CS)；C:最大Valsalva動作狀態(tài)(Max Valsalva Action,MVA)

圖1靜息、縮肛以及最大Valsalva動作狀態(tài)下會陰超聲測量測量圖

Fig.1 Ultrasonic measurements in the state of resting,anal contraction,and maxValsalva action

1.3觀察指標(biāo)

采用自身手術(shù)前后對照設(shè)計(jì)比較盆底重建術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)：①患者術(shù)前、術(shù)后6個月的超聲參數(shù)：膀胱頸移動度(bladder neck descent，BND)、尿道傾斜角(∠α)、尿道膀胱后角(retrovesical angle，RVA)以及肛提肌-尿道間隙(levator urethra gap，LUG)；②患者術(shù)前、術(shù)后6個月肛提肌裂口面積；③患者術(shù)前、術(shù)后6個月尿道漏斗及尿道膨出發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1盆底重建術(shù)前、后不同狀態(tài)下超聲參數(shù)比較

結(jié)果顯示，患者術(shù)后BND值顯著低于術(shù)前(2.26±0.51 vs.3.21±0.66，P<0.05)；術(shù)后MVA狀態(tài)下的LUG值也顯著低于術(shù)前(3.22±0.63 vs.3.77±0.73，P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后不同狀態(tài)下∠α與RVA均無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)前、術(shù)后CS與MVA狀態(tài)下的LUG值也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

2.2盆底重建術(shù)前、后不同狀態(tài)下肛提肌裂口面積比較

結(jié)果顯示，患者術(shù)后RS、CS、MVA狀態(tài)的肛提肌裂口面積分別為16.69±3.15 cm2、11.04±3.12 cm2、15.45±3.29 cm2，均明顯低于術(shù)前，差異均具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3盆底重建術(shù)前、后尿道膨出及尿道漏斗發(fā)生率比較

會陰超聲結(jié)果顯示，76名患者中，與盆底重建術(shù)前對比，患者術(shù)后尿道膨出發(fā)生率(3.95% vs.14.47)、尿道漏斗發(fā)生率(10.53% vs.25.00%)顯著下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 盆底重建術(shù)前、后不同狀態(tài)下超聲參數(shù)比較Table 1 Comparison of ultrasound parameters before and after transvaginal placement of surgical mesh

表2 盆底重建術(shù)前、后不同狀態(tài)下肛提肌裂口面積比較Table 2 Comparison of laceration area of thelevator ani under different conditions before and after transvaginal placement of surgical mesh

表3 盆底重建術(shù)前、后尿道膨出及尿道漏斗發(fā)生率比較 [n(%)]Table 3 Comparison of incidence of posterior urethral protrusion and urethral funnel before and after transvaginal placement of surgical mesh [n(%)]

3討論

3.1盆底重建術(shù)的應(yīng)用

近年來POP發(fā)病率逐漸上升，且發(fā)病人群趨向老齡化。研究顯示，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、激素水平、妊娠分娩等后天因素與先天遺傳因素等均與POP發(fā)病有一定相關(guān)性，部分學(xué)者研究認(rèn)為，低雌激素水平會降低泌尿系統(tǒng)的下尿道壓力，使尿道萎縮，進(jìn)而引發(fā)下尿路癥狀[4]。傳統(tǒng)的盆底重建術(shù)雖然可以修復(fù)POP患者的陰道前后壁，但卻可能對患者的子宮功能產(chǎn)生危害，影響患者術(shù)后正常性生活[2]。隨著近年來臨床手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，盆底重建術(shù)的替代材料選擇性更多，盆底重建術(shù)的盆底固定效果越來越好，術(shù)后不良反應(yīng)也得到很大程度的改善，患者術(shù)后盆底功能恢復(fù)情況較好[5]。

3.2盆底重建術(shù)后會陰超聲對下尿路狀況的評估

會陰超聲具有較高的準(zhǔn)確性和客觀性，對軟組織的形態(tài)分辨力較強(qiáng)，因而被廣泛應(yīng)用于盆底重建患者的診斷和治療過程中[6]。有學(xué)者將POP患者的會陰超聲參數(shù)與POP-Q分型進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示二者相關(guān)性較好，證明會陰超聲對POP的診斷價(jià)值較高[7]。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，超聲可以準(zhǔn)確通過膀胱頸移動度、尿道傾斜角、尿道膀胱后角、肛提肌-尿道間隙以及肛提肌裂口面積等參數(shù)，清楚顯示腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)后患者的盆底形態(tài)，提示我們會陰超聲可能會為評價(jià)盆底重建患者下尿路狀況提供有效的影像學(xué)依據(jù)[8]。本研究結(jié)果顯示，采用會陰超聲對盆底重建患者盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行動態(tài)觀察，患者術(shù)后6個月的膀胱頸移動度明顯低于術(shù)前，術(shù)后最大Valsalva動作下的肛提肌-尿道間隙也得到明顯縮小。研究顯示，肛提肌裂口面積增加至25cm2后，POP的發(fā)病率更高，盆底重建術(shù)是通過采用補(bǔ)片材料填補(bǔ)盆膈裂孔來改善POP癥狀的[8-9]，通過手術(shù)，后肛提肌裂口面積會明顯小于術(shù)前。本研究會陰超聲檢查結(jié)果顯示，盆底重建患者術(shù)后6個月靜息、縮肛以及最大Valsalva動作狀態(tài)下的肛提肌裂口面積均明顯小于術(shù)前。綜上所述，會陰超聲可以較好的反應(yīng)盆底重建婦女的下尿路狀況，可廣泛應(yīng)用于盆底重建患者的診斷和治療評估。