朱鳴萍，楊方緯，樓云霞，陳風華，嚴立祥，朱進璐，季俊男

(義烏市中心醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 義烏 322000)

隨著我國教學(xué)改革的不斷深入，以學(xué)生為主體的主動教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)院校的臨床實習培訓(xùn)中逐漸得到引入[1]。其中，以案例為基礎(chǔ)(case-based learning,CBL)的教學(xué)模式是以案例為導(dǎo)向，鼓勵學(xué)生結(jié)合案例主動探索及分析相關(guān)知識，可以激發(fā)學(xué)生的興趣及主動性[2]。以團隊為基礎(chǔ)(team-based learning,TBL)教學(xué)法則是以知識為出發(fā)點，以設(shè)定好的問題為導(dǎo)向，通過小組討論來解決問題及獲取知識，其最大的特點是注重團隊協(xié)作及配合，注重團隊力量[3]。由于臨床實習階段不僅是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生理論知識和提高臨床實踐能力的重要時期，也是提高學(xué)生團隊協(xié)作能力、學(xué)習主動性和臨床思維能力等綜合素質(zhì)的重要階段，因此聯(lián)合使用多種主動教學(xué)模式可以更有助于醫(yī)學(xué)生的全方面培養(yǎng)。之前也有研究發(fā)現(xiàn)CBL、TBL等新興教學(xué)模式可促進醫(yī)學(xué)生團隊協(xié)作能力、終身學(xué)習能力和解決問題能力的培養(yǎng)[4]。故我院從2016年開始臨床教學(xué)改革，本研究以在產(chǎn)科臨床實習5年制醫(yī)學(xué)生為研究對象，比較CBL聯(lián)合TBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式的效果差異，從而探索CBL聯(lián)合TBL教學(xué)法應(yīng)用于產(chǎn)科臨床實習教學(xué)的可行性和教學(xué)效果，為臨床教學(xué)的改革提供新方向和科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象與分組

選擇2016年7月到2018年12月在義烏市中心醫(yī)院產(chǎn)科參加臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)的五年制醫(yī)學(xué)生共60名作為研究對象，在開始實習前，按性別1:1配比，根據(jù)隨機數(shù)表法將其隨機分為實驗組(n=30)和對照組(n=30)。實驗組采用CBL聯(lián)合TBL教學(xué)模式，對照組則采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式。實習結(jié)束后，通過理論知識考核、臨床技能考核以及問卷調(diào)查來綜合評估兩組的教學(xué)效果。

1.2研究方法

在進行臨床實習之前，由全體帶教老師一同制定產(chǎn)科臨床教學(xué)大綱及要點。

實驗組：采用CBL聯(lián)合TBL教學(xué)模式。主要的教學(xué)過程為：①首先將觀察組學(xué)生每3～4人分為一小組，并由學(xué)生自行推選出小組長，小組長負責安排本組學(xué)生的學(xué)習和工作；②由帶教老師依照產(chǎn)科臨床教學(xué)大綱選擇典型病例，取得病人的配合及知情同意后，將其作為教學(xué)病例，針對病例提出討論內(nèi)容及目的，討論內(nèi)容主要包括疾病的病因、病理、診斷、鑒別診斷、治療方案以及診斷治療的最新進展等方面；③學(xué)生以小組為單位分工合作，完成病史的采集，同時針對需要解決的問題，自行查閱相關(guān)書籍或利用數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻；④實習最后一周在產(chǎn)科教研室由組長組織組內(nèi)成員進行案例討論，帶教老師旁聽，討論內(nèi)容需密切結(jié)合臨床病例，每位同學(xué)都需提出自己的見解，并針對其他小組成員的提問進行解答；⑤帶教老師在討論過程中要注意引導(dǎo)，討論結(jié)束后由老師對本次討論做出點評，重點對病史采集、病歷書寫的質(zhì)量、疾病的診斷及治療方案等相關(guān)知識進行全面而精準的總結(jié)及補充。

對照組：采用以講授為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)模式。由不同的帶教老師依照臨床教學(xué)大綱，結(jié)合自身所掌握的醫(yī)學(xué)知識、臨床實踐經(jīng)驗和技能，分別講授圍孕產(chǎn)期相關(guān)知識、技能以及產(chǎn)科常見病的診治要點。

1.3效果評價指標

實驗組和對照組學(xué)生在實習結(jié)束后均需進行理論知識考試及臨床技能考核，并進行匿名問卷調(diào)查以評估整體教學(xué)效果，每項總分均為100分。理論考試的內(nèi)容包括圍產(chǎn)期相關(guān)知識以及產(chǎn)科常見疾病的診治等，考核內(nèi)容均為臨床教學(xué)大綱中涉及到的內(nèi)容。臨床技能的考核內(nèi)容主要包括：與病人溝通的能力、體格檢查、疾病診斷、鑒別診斷等。整體教學(xué)效果評估的內(nèi)容主要包括參與臨床學(xué)習的積極性、臨床思維能力、信息獲取及分析能力和教學(xué)滿意度等四個維度，各維度的總分均為25分。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生一般資料的比較

實驗組與對照組的平均年齡(t=0.13,P>0.05)和實習前成績(t=0.34,P>0.05)均無顯著性差異，故具有均衡可比性，見表1。

表1 兩組學(xué)生一般資料的比較Table 1 Comparison of general characteristics between the two groups

2.2兩組理論知識和實踐技能考核成績的比較

經(jīng)比較，實驗組和對照組實習結(jié)束前的理論考核成績沒有顯著差異(t=0.42,P=0.67)。但實驗組的臨床技能成績顯著高于對照組(t=2.72)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，實驗組的問卷調(diào)查得分也顯著高于對照組(t=2.97,P<0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)生理論考試及臨床實踐考核成績的比較Table 2 Comparison of theoretical examination and clinical practice examination results between the two groups

2.3兩組學(xué)生整體教學(xué)效果的比較

兩組實習生的調(diào)查問卷回收率均為100%。經(jīng)對比，采用CBL+TBL教學(xué)法的實驗組學(xué)生的學(xué)習積極性顯著高于對照組(t=2.23,P=0.03)，且臨床思維能力也顯著高于對照組(t=2.44,P=0.02)。但兩組學(xué)生在信息獲取及分析能力和整體教學(xué)滿意度上沒有顯著的差異(t值分別為0.08和1.82,均P>0.05)，見表3。

表3 兩組學(xué)生整體教學(xué)效果的比較Table 3 Comparison of overall teaching effects between the two groups

3討論

3.1采用以學(xué)生為主體的教學(xué)模式的必要性

隨著社會的進步和科學(xué)的發(fā)展，人們對臨床醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)提出了更高的要求。他們不但要具有一定的理論和實踐相結(jié)合的能力、臨床分析和邏輯推理能力、臨床動手能力等專業(yè)技能，而且還要有一定的主動學(xué)習能力、醫(yī)患溝通能力以及團隊協(xié)作能力等綜合素質(zhì)。而臨床實習階段是強化醫(yī)學(xué)生理論知識，將理論與實踐相結(jié)合，并使醫(yī)學(xué)生成為醫(yī)生的一個重要轉(zhuǎn)折時期。傳統(tǒng)實習教學(xué)模式僅側(cè)重知識及技術(shù)的傳授，不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要。因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)改革的趨勢是在臨床教學(xué)過程中，改變“以教師為中心”的單一講解模式，向“以醫(yī)學(xué)生為中心，重視培養(yǎng)臨床思維及解決問題能力”的新型教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變[5]。

3.2 CBL聯(lián)合TBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用效果

以案例為基礎(chǔ)(CBL)的教學(xué)模式是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以老師為引導(dǎo)”的教學(xué)方式；以團隊為基礎(chǔ)(TBL)的教學(xué)模式則在學(xué)生為主體的基礎(chǔ)上，更注重了團隊的協(xié)作能力培養(yǎng)。本研究以在產(chǎn)科實習的五年制醫(yī)學(xué)生為研究對象，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，CBL聯(lián)合TBL教學(xué)模式更有助于提高學(xué)生的臨床實踐技能，且更能提高其學(xué)習主動性和臨床思維能力。此外，易水晶等[6]也分析了CBL聯(lián)合TBL在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)CBL 聯(lián)合 TBL的方法能有效增加學(xué)生參與的積極性，提高團隊協(xié)作能力及溝通能力，與本研究結(jié)果較為一致。且國外的一項研究也指出，與傳統(tǒng)的講授式教學(xué)相比，以學(xué)生為主體的CBL聯(lián)合TBL教學(xué)法不僅能顯著提高理論知識水平，還有助于自我學(xué)習技能的提高[7]。還有一些研究也指出以學(xué)生為主體的教學(xué)模式能顯著提高學(xué)生臨床案例的分析能力，有助于醫(yī)學(xué)生解決臨床問題能力的提高，更適用于在臨床醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中開展[8-9]。綜合以上證據(jù)認為，相比于傳統(tǒng)教學(xué)模式，CBL聯(lián)合TBL教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)知識與技能的同時，還更有助于學(xué)生綜合素質(zhì)的提升，更適于臨床的教學(xué)要求，培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生也將更符合醫(yī)學(xué)教育新時代的要求。

3.3 CBL聯(lián)合TBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育中的開展

CBL聯(lián)合TBL教學(xué)模式的開展也對老師提出了更高的要求，其不僅需要帶教老師具有扎實的理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗，還要求老師不斷學(xué)習新知識及新技術(shù)，能正確引導(dǎo)學(xué)生了解本學(xué)科知識的新進展。此外，老師還需具備充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習積極性的教學(xué)能力，激發(fā)學(xué)生的求知欲和好奇心，鼓勵學(xué)生獨立思考，鍛煉邏輯思維能力。且新興教學(xué)過程的復(fù)雜性也決定了老師必須在教學(xué)中花費更多的時間，來選取合適的案例并設(shè)置關(guān)鍵問題。故相比于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，以學(xué)生為主體的教學(xué)模式由于開展要求的提高，也進一步保證了教學(xué)質(zhì)量及水平，從一定程度上更促進了教學(xué)效果的提升。

綜上可得，CBL聯(lián)合TBL教學(xué)法是一種積極有效的教學(xué)模式，既兼顧了系統(tǒng)知識和實踐技能的學(xué)習，又提高了學(xué)習主動性及臨床思維能力，更適用于臨床醫(yī)學(xué)生的全面培養(yǎng)，值得在臨床教育中推廣使用。