魏騏驕 王長燕 李 冀 王 薇 宋紅梅

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是自身免疫介導(dǎo)的、以免疫炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。兒童與成年人相比，更容易累及腎臟，是導(dǎo)致患兒死亡最常見的原因之一，預(yù)后較差[1]。目前，國內(nèi)對腎臟病理類型為Ⅲ型或Ⅳ型的狼瘡性腎炎(LN)患兒的治療方案不盡相同[2]。我國一項回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，在Ⅲ或Ⅳ型LN中，嗎替麥考酚酯(MMF)和環(huán)磷酰胺(CTX)誘導(dǎo)緩解療效無明顯差異[3]。2項國外研究也表明，MMF及CTX對增殖性LN患者誘導(dǎo)治療的轉(zhuǎn)歸亦無明顯影響[4, 5]。但對于選用CTX進行誘導(dǎo)治療的患兒，尚不清楚CTX治療3個月和 6個月后序貫MMF對療效及不良反應(yīng)結(jié)局是否有影響。

1 方法

1.1 研究設(shè)計 非隨機對照試驗。選擇Ⅲ型或Ⅳ型LN患兒，在患兒家長充分知曉CTX誘導(dǎo)治療3個月(A組)和6個月(B組)后序貫MMF不同方案利弊的前提下，根據(jù)家長意愿入A組或B組，考察兩組療效和隨訪12個月時藥物不良反應(yīng)事件。

1.2 CTX誘導(dǎo)3和6個月后序貫MMF方案 糖皮質(zhì)激素治療(口服潑尼松2 mg·kg-1·d-1，最大劑量60 mg·d-1和靜脈注射甲基強的松龍15～30 mg·kg-1·d-1，最大量500 mg·d-1，持續(xù)3 d，每周1次，連用2周); 靜脈CTX沖擊治療(每2周1次，每次持續(xù)2 d，8～12 mg·kg-1·d-1，每次最大劑量1 g)。A組患兒應(yīng)用CTX治療3個月后序貫MMF [20～30 mg·kg-1·d-1]; B組患兒應(yīng)用CTX治療3個月后改為每月1次靜脈CTX沖擊治療，連用3個月后序貫MMF治療[20～30 mg·kg-1·d-1]?？诜娔崴?～8周，依據(jù)治療效果逐漸減量，直至達到5～10 mg ·d-1的維持劑量。其他免疫抑制劑，如羥氯喹作為額外基礎(chǔ)治療。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時滿足以下條件：①根據(jù)國際腎臟病學(xué)會和腎臟病理學(xué)會(ISN/RPS)推薦標(biāo)準(zhǔn)，腎活檢病理分型為Ⅲ型或Ⅳ型LN[6]; ②年齡≤18周歲；③全部的隨訪時點入我院行觀察指標(biāo)的采集。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①誘導(dǎo)緩解時未選用CTX沖擊治療患兒；②CTX沖擊治療后序貫免疫抑制劑為非MMF患兒。

1.5 結(jié)局指標(biāo) 于實施A或B方案前、治療3、6和12個月時均要求入中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院兒科(我院)行相關(guān)檢查，對療效、系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性評分(SLEDAI)和藥物不良事件進行評估。

1.5.1 主要結(jié)局指標(biāo) 有效率。通過如下指標(biāo)反映有效率(完全緩解+部分緩解)：完全緩解：血常規(guī)、腎功能、白蛋白、血沉正常，補體C3≥0.73 g·L-1，C4≥0.1 g·L-1，抗ds-DNA抗體免疫熒光法和ELISA法檢測雙陰性，且24 h尿蛋白定量<150 mg。部分緩解：達到以下任意1項，①24h尿蛋白定量較治療前降低50%，而且總量<3.5 g·24 h-1，②血肌酐和尿蛋白/肌酐較治療前改善50% , ③血肌酐較治療前改善50%，尿蛋白/肌酐<1.0，實驗室檢測均較治療前有改善。

1.5.2 次要結(jié)局指標(biāo) (1)與CTX相關(guān)的不良事件：①臨床診斷肺炎和外周血培養(yǎng)陽性的敗血癥；②胃腸道不適：除外急慢性胃腸炎的情況下，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐等；③月經(jīng)周期：用藥前規(guī)律，用藥后不規(guī)律；④脫發(fā)：除外狼瘡所致的與應(yīng)用CTX有關(guān)的脫發(fā)⑤；應(yīng)用CTX后出血性膀胱炎；⑥除外狼瘡和病毒感染所致的與應(yīng)用CTX后的WBC<4×109·L-1。(2)SLEDAI評分。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2012年1月至2018年1月于我院兒科診斷LN、年齡≤18歲患兒118例，其中45例未行腎活檢，73例行腎活檢，腎臟病理類型為非III型或IV型(包括I型、II型、V型、III+V型、IV+V型)32例，41例中誘導(dǎo)緩解時未選用CTX沖擊治療患兒4例、CTX沖擊治療后序貫免疫抑制劑為非MMF患兒4例。符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的33例患兒進入本文分析。表1顯示，A組和B組在發(fā)病年齡，腎活檢年齡，性別，發(fā)病季節(jié)，居住環(huán)境，腎臟病理類型和自身免疫性疾病(1型糖尿病、SLE、甲狀腺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病[20])家族史差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。需要說明的是，A組1例在3個隨訪時點均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行實驗室檢查帶化驗單來隨訪，B組1例在6個月時到外院隨訪，行ITT分析，實驗室檢查指標(biāo)和SLEDAI評分以最差結(jié)果統(tǒng)計。

2.2 A和B組不同時點指標(biāo)的比較 表2顯示，A組患兒CTX誘導(dǎo)緩解治療3個月后與B組患兒治療6個月后相比除Hb水平較低外，其他指標(biāo)兩組治療前、治療結(jié)束時(A組3個月、B組6個月)和治療后12個月差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 兩組療效比較 圖1顯示，在治療3個月時兩組患兒治療有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。誘導(dǎo)緩解治療3個月后繼續(xù)用CTX沖擊治療的患兒與序貫MMF治療的患兒在治療后6個月及12個月時治療有效率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.68)。3個月時A組[(94.0±20.5)mg·kg-1]和B組[(104.1±34.8)mg·kg-1]患兒CTX累積用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.39)，治療有效率分別為66.7%和90.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.10)。6個月時A組和B組[(143.5±41.1)mg·kg-1]患兒CTX累積用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療有效率分別為83.3% 和95.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.27)。分別以3個月及6個月時CTX平均累積量與治療有效率作相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，兩者間無明顯相關(guān)性(r=0.95，P=0.051)。表3顯示，A組治療3個月時和

表1 兩組患兒一般情況比較

注 自身免疫疾病家族史包括1型糖尿病，SLE，甲狀腺疾病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和結(jié)締組織病。兩組間發(fā)病年齡、腎活檢年齡比較采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗。性別、發(fā)病季節(jié)、居住環(huán)境、腎臟病理類型、家族史比較采用χ2檢驗

表2 不同治療時間點兩組間實驗室指標(biāo)的比較

注P1為A、B兩組治療前相比，P2為A組3個月與B組6個月相比，P3為A、B兩組治療后12個月相比；各個治療時間點兩組間白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、肌酐、尿素氮和24 h尿蛋白定量比較采用獨立樣本t檢驗,血沉、抗ds-DNA抗體、補體C3和補體C4比較采用χ2檢驗

圖1兩組治療3和6個月時療效和CTX累積量

注 兩組間治療有效率曲線差異比較采用Log-rank檢驗

表3 不同治療時間點兩組間有效率的比較(n)

注 A組與B組有效率的比較采用χ2檢驗；1)：P1=0.09；2)：P2=0.27

B組治療6個月時有效率(完全緩解+部分緩解)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(66.7%VS90.5%，P=0.09)，A組和B組治療12個月時有效率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(100%VS90.5%，P=0.27)。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 B組1例患兒到外院隨訪，未統(tǒng)計其不良反應(yīng)的情況。表4顯示，兩組總的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，藥物不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為WBC<4×109·L-1、感染、胃腸道不適、月經(jīng)不規(guī)律，但兩組均未出現(xiàn)因使用CTX所致的脫發(fā)及出血性膀胱炎。

表4 兩組間藥物不良反應(yīng)的比較[n(%)]

注 兩組間藥物不良反應(yīng)比較采用χ2檢驗

3 討論

腎臟是SLE最常累及的器官，嚴(yán)重影響疾病的活動及預(yù)后。目前對于LN的治療主要分兩個階段：誘導(dǎo)緩解治療和維持治療[7, 8]。誘導(dǎo)緩解治療藥物主要為糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，其中常用的免疫抑制劑為CTX及MMF。CTX的烴基可與人體DNA結(jié)合，使得血清DNA-抗DNA相關(guān)復(fù)合物的含量下降，減少在腎小球內(nèi)沉積，從而達到治療目的，但不良反應(yīng)嚴(yán)重，尤其對性腺的毒性較大，對兒童CTX的使用更應(yīng)慎重[9, 10]。MMF是一種新型免疫抑制劑，它可減少自身抗體、抗DNA抗體的產(chǎn)生，從而減少免疫復(fù)合物的生成，從而達到治療目的。因其對骨髓、性腺抑制作用較小，所以適用于兒童使用[11]。2016版兒童LN診治循證指南提出，誘導(dǎo)緩解治療階段首選糖皮質(zhì)激素+CTX沖擊治療。為避免CTX的嚴(yán)重不良反應(yīng)，尤其避免遠期性腺損害，指南建議CTX的累積劑量達到150～250 mg·kg-1時改用MMF繼續(xù)治療[12, 13]。在臨床實際工作中，由于部分患兒家長擔(dān)心CTX的遠期不良反應(yīng)，雖然CTX的累積劑量未達到150～250 mg·kg-1，我們?nèi)杂栊蜇濵MF繼續(xù)治療。本研究比較了CTX誘導(dǎo)治療3個月和6個月后序貫MMF兩組LN患兒的療效及不良反應(yīng)結(jié)局。

本研究顯示兩組患兒在性別分布、發(fā)病年齡、腎活檢年齡、腎臟病理類型、發(fā)病季節(jié)、居住環(huán)境及家族史發(fā)生率等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且在治療前、治療3個月時兩組患兒實驗室檢查結(jié)果及治療的結(jié)局指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究發(fā)現(xiàn)，A組與B組患兒6個月及12個月時的治療結(jié)局指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與國內(nèi)報道分別使用CTX和MMF誘導(dǎo)緩解治療的治療有效率結(jié)果相同[3]。一項美國研究發(fā)現(xiàn)，對于Ⅲ型LN患兒，MMF治療6個月的有效率要優(yōu)于CTX。CTX組有57%的患兒達到部分緩解，沒有患兒完全緩解，而MMF組患兒有66%達到完全緩解，17%達到部分緩解[14]。但有研究并沒有發(fā)現(xiàn)兩種藥物在誘導(dǎo)緩解治療LN在治療有效性及藥物不良反應(yīng)方面的差異。一項研究報道了兩種藥物誘導(dǎo)治療Ⅲ型至V型的LN的療效及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)MMF和CTX組之間在不良事件發(fā)生率、感染差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在LN療效方面也未發(fā)現(xiàn)MMF優(yōu)于CTX[4]。還有一項研究也得出相同的結(jié)論[5]。這可能與種族、腎臟病理類型有關(guān)系。但目前尚缺乏關(guān)于兩種藥物誘導(dǎo)緩解治療兒童LN的大樣本隨機對照研究。

本研究也未發(fā)現(xiàn)兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的統(tǒng)計學(xué)差異，與上述文獻報道結(jié)果一致。兩組患兒主要的藥物不良反應(yīng)包括WBC<4×109·L-1(33.3%vs20.0%，P=0.40)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高(16.7%vs30.0%，P=0.40)，其他不良反應(yīng)包括感染、胃腸道不適、月經(jīng)不規(guī)律，其發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組患兒藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率的差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(58.3%vs60.0%，P=0.93)。有研究發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上的SLE患者接受CTX治療后會出現(xiàn)卵巢早衰，其中20歲以下的發(fā)生率為13%[15-17]。本研究為短期隨訪研究，尚無長期性腺抑制發(fā)生率的相關(guān)隨訪數(shù)據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)CTX誘導(dǎo)緩解治療3個月和6個月后序貫MMF對于患兒預(yù)后及不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以更好地為兒童LN治療方案提供依據(jù)。但本研究樣本量相對較少，兩種藥物在誘導(dǎo)緩解治療時是否存在療效及不良反應(yīng)的顯著差異，以及何時停用CTX，序貫MMF的治療，仍需要更大樣本的、前瞻性隨機對照研究。