梁琳 劉斌

【摘 要】 目的：探討控制性超促排卵（COH）周期胚胎移植日雌激素與體外受精胚胎移植（IVFET）結(jié)局的關(guān)系。方法：104例不育癥患者行COH，在人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日檢測(cè)血清雌孕激素及ET日雌激素水平，依孕激素P值水平分為四組：P≤0.9ng/mL，0.9ng/mL1.4ng/mL，對(duì)比組間雌激素水平、胚胎發(fā)育及妊娠結(jié)局差異。結(jié)果：1）高齡患者促排卵用促性腺激素GN劑量增多，HCG日E2和新鮮胚胎移植日E2值在35周歲以上組中顯著下降，獲卵數(shù)和成熟卵數(shù)及可移植胚胎的數(shù)目隨年齡增加顯著降低。2）妊娠組移植優(yōu)胚數(shù)目明顯高于未妊娠組，且胚胎移植日E2值增高及晚卵泡期P/MⅡ值降低，但結(jié)果未見顯著差異。3）HCG日血清孕激素水平升高引起移植日E2升高及胚胎種植率下降，但未見顯著差異。結(jié)論：低雌激素水平可使子宮種植床延長，P升高組患者雌孕激素分泌不協(xié)調(diào)，晚卵泡期P升高降低妊娠率，每成熟卵泡孕激素水平對(duì)助孕結(jié)局預(yù)測(cè)有待進(jìn)一步探討。

【關(guān)鍵詞】 雌激素;孕激素;內(nèi)膜容受性;P/MⅡ;妊娠結(jié)局

[Abstract] Objective：To investigate the relationship of ET days estrogen level and in vitro fertilizationembryo transfer （IVFET） outcome in controlled ovarian hyperstimulation （COH）cycle. Methods： Detect human chorionic gonadotropin （HCG） injection day serum estrogen and progesterone and estrogen levels on ET days， then according to progesterone values， 104 cases of infertility patients were divided into four groups： P≤0.9ng /mL， 0.9ng/mL1.4ng/mL， compared the differences in estrogen levels and embryonic development as well as pregnancy outcome. Results： 1）Elderly patient ovulation induction with gonadotropins increased dose， the E2 levels were significantly decreased on fresh embryo transfer day and HCG day over 35 years of age， the number of obtaind and mature oocytes reduced significantly with increased age，also with the D3 can be transferred embryos. 2）The number of excellent embryos transplanted was significantly higher in pregnancy group than the nonpregnant group， day of embryo transfer the E2 values was higher and late follicular phase P/MⅡ value was lower in pregnancy group ，but showed no significant differences. 3）The rise of serum progesterone levels on HCG day can cause E2 increase on embryo transplant day， but embryo implantation rate has dropped， with no significant difference. Conclusion： Low estrogen levels can prolong the uterus embryo implantation window， P elevated cause uncoordinated secretion on estrogen and progesterone， P increased on late follicular phase can decrease pregnancy rate， per mature follicle progesterone levels prediction on IVF outcome needs further explored.

[Key words]Estrogen; Progesterone; Endometrial receptivity; P/MⅡ; Pregnancy outcomes

生殖激素的周期性分泌調(diào)節(jié)局部相關(guān)因子的表達(dá)是容受性建立的關(guān)鍵。在性激素的調(diào)節(jié)下，IVF中的控制性超促排卵（COH）使得血清中E2水平異常升高，P提前升高。因此高水平的雌孕激素是否會(huì)影響子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)

量一直存在爭(zhēng)議。本研究回顧性分析104個(gè)周期IVF及ICSI患者晚卵泡期HCG日的血清孕激素水平與正常受精率、優(yōu)胚率、移植胚胎中優(yōu)胚比率、妊娠結(jié)局的相關(guān)性，探討雌孕激素變化對(duì)內(nèi)膜容受性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年3月至2018年7月在本中心行IVFET患者中，篩選身體健康、年齡25～43歲、平均33歲左右、可供移植胚胎≥2個(gè)者納入統(tǒng)計(jì)。助孕指征為原發(fā)或繼發(fā)輸卵管炎癥及阻塞和繼發(fā)性男方少弱精患者，排除嚴(yán)重的盆腔疾病、輸卵管積水、多囊卵巢綜合征、卵巢低反應(yīng)及卵巢過度刺激疾病患者。

1.2 方法

病例分組：根據(jù)年齡階段分為四組：A1組≤30歲，A2組31～35歲，A3組36～39歲，A4組≥40歲;根據(jù)晚卵泡期P水平分為四組：B1組P≤0.9ng/mL，B2組0.9ng/mL1.4ng/mL。

治療方案：所有控制性超排卵病例均采用黃體中期長方案。在前次月經(jīng)周期的19～21d肌注GnRHa（醋酸曲普瑞林，達(dá)菲林）1.3mg降調(diào)節(jié)，下一月經(jīng)周期的3～5d開始促排卵（rFSH，果納芬）2～3支啟動(dòng)，啟動(dòng)數(shù)量根據(jù)患者年齡、竇卵泡數(shù)量決定。5d后開始超聲監(jiān)測(cè)卵泡生長情況，至雙側(cè)卵巢卵泡直徑>18mm的卵泡大于2h，注射人絨毛膜促性腺激素HCG（絨促性素）5000～10000IU，36h后取卵。行常規(guī)體外受精或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射。取卵后第3天全部行新鮮胚胎移植。

子宮內(nèi)膜支持和妊娠結(jié)果判定：于取卵日開始口服戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂）2mg/d及肌注黃體酮40mg/d，移植后改為60mg/d，14d后測(cè)尿HCG陽性，移植5周后出現(xiàn)孕囊及胎心為臨床妊娠。妊娠者繼續(xù)給予黃體支持至移植后70d。

激素測(cè)定：于HCG日及移植日抽靜脈血3mL，2000r/min離心15min，取上清采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)E2及P水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（±s）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組的一般情況比較

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，30歲以上的患者使用GN劑量明顯增加，隨著年齡的增高，促排卵用GN差異有顯著性;第3天E2值和HCG日E2水平在35周歲以上組明顯下降，差異有顯著性。這與卵巢對(duì)促性腺素反應(yīng)能力下降有關(guān)。取卵后第3天達(dá)到可移植胚胎的數(shù)目隨年齡增加明顯降低。35歲以后，獲卵數(shù)和成熟卵數(shù)較35歲之前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 妊娠組和未妊娠組一般情況的比較

104例周期臨床妊娠率為55/104（52.9%），妊娠組和未妊娠組一般情況比較見下表2。兩組中患者年齡，GN用量及天數(shù)獲卵率，正常受精率的差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。移植優(yōu)胚的比例妊娠組較未妊娠組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)妊娠組的移植優(yōu)胚率較未妊娠組高，其他統(tǒng)計(jì)項(xiàng)無顯著差異。妊娠率的顯著差異反映了子宮內(nèi)膜容受性下降的可能。單個(gè)成熟卵母細(xì)胞的孕激素水平在未妊娠組略有增高，但較妊娠組不具顯著差異。

2.3 晚卵泡期P升高對(duì)獲卵數(shù)及移植日E2水平影響

根據(jù)晚卵泡期P水平分為四組：B1組P≤0.9ng/mL，B2組0.9ng/mL1.4ng/mL，比較四組妊娠結(jié)局的差異。

比較不同的晚卵泡期孕激素水平發(fā)現(xiàn)，隨著P的升高E2水平也逐漸升高，但差異并不明顯，僅在B2組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。獲卵數(shù)、MⅡ數(shù)、受精數(shù)、移植優(yōu)胚比率未見顯著差異，但有增加趨勢(shì)。可能P升高未對(duì)卵子質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。P水平升高在B1、B2、B3組影響了妊娠率及胚胎種植率，B4組未見妊娠率及種植率降低，但組間沒有顯著差異。見表3。

3 討論

激素水平的變化對(duì)助孕結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值備受關(guān)注，其在一定程度上影響卵子的質(zhì)量并影響內(nèi)膜容受性。促排卵過程中大劑量的甾體類激素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜在形態(tài)和生化方面的改變，從而影響子宮內(nèi)膜的容受性。

3.1 雌激素水平與內(nèi)膜容受性

晚卵泡期HCG日高E2、P/E2比值改變與子宮內(nèi)膜的容受性減低有關(guān)，雌激素在卵巢反應(yīng)良好者是影響內(nèi)膜的主要因素。低雌激素水平可使子宮窗口期時(shí)象延長，高水平則使其很快關(guān)閉，同時(shí)引起植入相關(guān)基因表達(dá)異常[1]。因?yàn)橐浦踩誆2比較接近胚胎著床接受期的激素水平，本研究分組比較發(fā)現(xiàn)E2數(shù)值隨著晚卵泡期孕酮水平的增高而增加，但是差異僅在B2組的0.9ng/mL

3.2 晚卵泡期孕激素升高降低妊娠率

HCG日血清孕激素水平過高可使內(nèi)膜基質(zhì)發(fā)育提前，腺體發(fā)育延遲，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，從而使著床窗提前開啟或關(guān)閉，影響新鮮周期胚胎著床[3]。高孕激素使新鮮胚胎移植周期臨床妊娠率降低，即使移植囊胚也不會(huì)提高助孕結(jié)局。同時(shí)P升高組患者雌孕激素存在不協(xié)調(diào)分泌問題，可能導(dǎo)致患者內(nèi)膜容受性改變[4]。有研究表明，HCG日孕酮水平低于0.9ng/mL時(shí)受精率明顯增高，但臨床結(jié)局無顯著區(qū)別[5]。而HCG日P≥1.2ng/mL時(shí)黃素化提前，其發(fā)生率為38.3%，同時(shí)IVF著床率和妊娠率下降[6]。有學(xué)者通過對(duì)贈(zèng)卵周期研究發(fā)現(xiàn)孕酮升高對(duì)卵母細(xì)胞質(zhì)量、受精率、卵裂率、胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局沒有顯著影響[7]。本研究也證實(shí)了這個(gè)結(jié)論。

因?yàn)樯a(chǎn)黃體酮的主要來源是卵泡，在FSH的作用下，每成熟的卵母細(xì)胞所產(chǎn)生的孕激素水平可更好地預(yù)測(cè)體外受精的結(jié)果。Aflatoonian等認(rèn)為HCG日血清孕酮/MⅡ卵母細(xì)胞比例大于0.32是取消新鮮移植的臨界值，可以避免黃體酮增加子宮內(nèi)膜提前成熟和內(nèi)膜容受性受損[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠組P/MⅡ值為（0.13±0.11）pg/mL，與未妊娠組的（0.16±0.14）pg/mL比較無顯著差異，但是可見未妊娠組其數(shù)值比例增高。

本研究證實(shí)激素水平的變化對(duì)輔助生殖技術(shù)中妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值，妊娠組孕酮較未妊娠組孕酮低，孕酮升高時(shí)在移植優(yōu)胚率增高的情況下妊娠率和胚胎種植率下降，但是差異并不顯著?？紤]到樣本數(shù)量較少及篩選入組患者排除了嚴(yán)重的盆腔及卵巢反應(yīng)不良等疾病，患者年齡不同及助孕指征的差別而存在局限，孕激素對(duì)內(nèi)膜容受性的影響還需要在種植窗口期對(duì)多種子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)基因的差異表達(dá)進(jìn)行進(jìn)一步研究探討。

參考文獻(xiàn)

[1] Lu X，Khor S，Zhu Q，et al.Decrease in preovulatory serum estradiol is a valuable marker for predicting premature ovulation in natural/unstimulated in vitro fertilization cycle[J].J Ovarian Res，2018，11（01）：96.

[2] Ullah K，Rahman T U，Pan H T，et al.Serum estradiol levels in controlled ovarian stimulation directly affect the endometrium[J].J Mol Endocrinol，2017，59（02）：105119.

[3] Lepage J，Keromnes G，Epelboin S，et al.Premature progesterone rise on day of hCG negatively correlated with live birth rate in IVF cycles： An analysis of 1022 cycles[J].J Gynecol Obstet Hum Reprod，2018，48（01）：5154.

[4] Demirel C，Aydodu S，zdemir A，et al.Blastocyst transfer does not improve cycle outcome as compared to D3 transfer in antagonist cycles with an elevated progesterone level on the day of hCG[J].J Turk Ger Gynecol Assoc，2017，18（03）：133138.

[5] Sun Z，Song J，Zhang X，et al.Swathhmbased metabolomics of follicular fluid in patients shows that progesterone adversely affects oocyte quality[J].Biomed Res Int，2018，2018：1780391.

[6] Ashmita J，Vikas S，Swati G，et al.The impact of progesterone level on day of hCG injection in IVF cycles on clinical pregnancy rate[J].J Hum Reprod Sci，2017，10（04）：265270.