【摘要】 目的 探討臨床根管再治療病例的就診原因及類(lèi)型。方法 153例（200顆牙患牙）非手術(shù)根管再治療患者作為研究對(duì)象， 統(tǒng)計(jì)患者就診原因、再治療類(lèi)型及根管疏通率。結(jié)果 因疼痛、腫脹、瘺管等臨床癥狀就診患牙85顆， 占42.5%。其余牙均無(wú)臨床癥狀， 其中因充填體脫落或修復(fù)體脫落等修復(fù)原因就診患牙79顆， 占39.5%;因正畸治療需要， 拍片發(fā)現(xiàn)需再治療患牙20顆， 占10%;因其他治療拍X光片發(fā)現(xiàn)需再治療患牙16顆， 占8.0%。再治療完成后共計(jì)疏通164顆牙， 疏通率達(dá)82.0%。結(jié)論 根管治療仍需進(jìn)一步完善， 疏通根管只是根管再治療的第一步， 療效仍需長(zhǎng)期復(fù)診觀察。

【關(guān)鍵詞】 非手術(shù);根管再治療;臨床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.34.015

Clinical research of non-surgical endodontic retreatment ? HE Qing-yin. Department of Conservative Dentistry and Endodontics， Dental Hospital Affiliated to Foshan University of Science and Technology， Foshan Stomatology Hospital， Foshan 528000， China

【Abstract】 Objective ? To discuss the reason and the category of non-surgical endodontic retreatment. Methods ? There were 153 cases （200 teeth） undergoing non-surgical endodontic retreatment as study subjects， and their reason of treatment， type of retreatment and root canal dredging rate. Results ? 85 cases of teeth were diagnosed due to clinical symptoms such as pain， swelling and fistula， accounting for 42.5%. There were no clinical symptoms in other teeth， among which 79 teeth were treated due to the loss of filling body or prosthesis， accounting for 39.5%; 20 teeth were found to need further treatment by X-ray due to orthodontic treatment， accounting for 10.0%; 16 teeth were found to need further treatment by X-ray due to other treatment， accounting for 8.0%. A total of 164 teeth were dredged after the retreatment， and the dredging rate was 82.0%. Conclusion ?Endodontic treatment still needs to be further improved. Dredging the root canal is only the first step of endodontic retreatment， and the curative effect still needs long-term follow-up observation.

【Key words】 Non-surgical; Endodontic retreatment; Clinical analysis

近年來(lái)， 隨著根管治療技術(shù)的不斷推廣， 根管治療設(shè)備器械的不斷創(chuàng)新進(jìn)步， 根管治療術(shù)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。由于根管系統(tǒng)的復(fù)雜性， 醫(yī)生技術(shù)水平的良莠不齊， 根管治療的成功率并未呈現(xiàn)顯著的升高趨勢(shì)， 根管治療后出現(xiàn)部分患牙失敗， 需通過(guò)非手術(shù)根管再治療予以保存。本研究探討臨床根管再治療病例的就診原因及類(lèi)型， 以期望對(duì)再治療病例的對(duì)癥治療及避免再治療的產(chǎn)生指導(dǎo)意義。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年12月于本院牙體牙髓病科就診的非手術(shù)根管再治療患者， 共200顆患牙。其中前牙57顆， 前磨牙45顆， 磨牙98顆， 患者年齡15～75歲。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①既往曾在本市行牙髓治療， 治療后患牙有疼痛、腫脹等癥狀， 或因修復(fù)、正畸科轉(zhuǎn)診需再治療。②經(jīng)X光片檢查患牙根管內(nèi)有充填材料， 但材料欠填、遺漏根管、超填、器械分離， 根尖周有暗影。③臨床檢查患牙有保留價(jià)值， 需進(jìn)行非手術(shù)根管再治療， 醫(yī)患溝通無(wú)障礙。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①根裂患者。②嚴(yán)重根尖周炎， 需行根尖手術(shù)者。③牙周牙髓聯(lián)合病變、牙周狀況極差。

1. 3 方法 詢(xún)問(wèn)病史， 了解患者就診的原因， 拍攝錐形束（CBCT）， 分析根管形態(tài)及初始根管治療情況， 對(duì)病例進(jìn)行分類(lèi)。由同一名醫(yī)生在顯微鏡下對(duì)所有病例進(jìn)行非手術(shù)再治療， 采用高速手機(jī)去除冠方充填物和繼發(fā)齲， 超聲工作尖清理髓腔， 暴露根管口， 使用顯微口鏡探查根管， 用Protaper Universal鎳鈦再治療器械清理根管內(nèi)牙膠材料， 對(duì)器械分離及樁的拆除則采用超聲工作尖去除， 再用C銼配合EDTA疏通根管。然后完成后續(xù)的根管預(yù)備、充填及冠方充填修復(fù)。

1. 4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者就診原因、再治療類(lèi)型及根管疏通率。

2 結(jié)果

2. 1 患者就診原因 因疼痛、腫脹、瘺管等臨床癥狀就診患牙85顆， 占42.5%。其余牙均無(wú)臨床癥狀， 其中因充填體脫落或修復(fù)體脫落等修復(fù)原因就診患牙79顆， 占39.5%;因正畸治療需要， 拍片發(fā)現(xiàn)需再治療患牙20顆， 占10.0%;因其他治療拍X光片發(fā)現(xiàn)患牙需再治療患牙16顆， 占8.0%。

2. 2 患者再治療類(lèi)型及根管疏通率 再治療完成后共計(jì)疏通164顆牙， 疏通率達(dá)82.0%， 主要分以下幾種情況：①根管欠填共90顆， 80顆疏通， 根管疏通率88.9%;其中X光顯示根管有影像但材料欠填的有52顆， 根管疏通48顆， 根管疏通率92.3%;根管鈣化或臺(tái)階導(dǎo)致欠填的有38顆， 根管疏通32顆， 根管疏通率84.2%， 有2顆因治療過(guò)程中根尖偏移側(cè)穿而失敗。②根管遺漏共35顆， 其中上頜磨牙遺漏近頰根管5顆， 上頜磨牙近中頰第二根管即MB2根管遺漏10顆，

下頜磨牙遠(yuǎn)中舌根遺漏5顆， 下頜磨牙近中中央根管即MM根管遺漏3顆， 下頜前牙雙根遺漏舌根7顆， 下頜前磨牙多根管5顆， 根管遺漏患牙中疏通根管32顆， 根管疏通率91.4%。③根管內(nèi)含有塑化劑和牙膠共20顆， 根管疏通15顆， 根管疏通率75.0%。④根管內(nèi)有金屬樁共5顆， 取出并疏通根管4顆， 根管疏通率80.0%。根管內(nèi)有纖維樁共10顆， 能磨除樁并疏通根管7顆， 根管疏通率70.0%， 有1顆無(wú)法疏通， 2顆導(dǎo)致了側(cè)穿。⑤根管內(nèi)有器械分離共15顆， 取出分離器械10顆， 4顆建立旁路疏通根管， 1顆無(wú)法取出且無(wú)法疏通， 根管疏通率93.3%。⑥根尖偏移、側(cè)穿共10顆， 2顆疏通根管時(shí)找到原根管方向， 8顆無(wú)法找到原根管方向， 疏通率為20.0%。⑦X光片顯示根管恰填， 但患者出現(xiàn)根尖周炎10顆， 全部疏通。⑧根管超填共5顆， 雖然銼可到達(dá)根尖孔， 但超出根尖孔的材料無(wú)法取出， 判為未疏通。

3 討論

本地區(qū)近幾十年牙髓的治療技術(shù)和設(shè)備相對(duì)落后， 干髓術(shù)、牙髓塑化治療等曾被大量使用， 近十余年根管治療雖然得到推廣， 但部分基層醫(yī)院醫(yī)生未經(jīng)過(guò)正規(guī)系統(tǒng)的技能培訓(xùn)， 導(dǎo)致一些不規(guī)范、不徹底的根管治療的出現(xiàn)， 這些治療短期能緩解某些患牙的疼痛癥狀， 但遠(yuǎn)期療效則欠理想。研究表明， 根充質(zhì)量較差的患牙， 出現(xiàn)根尖周炎的幾率會(huì)明顯增

加[1]。作者在臨床經(jīng)常發(fā)現(xiàn)既往做過(guò)根管治療出現(xiàn)殘髓炎或根尖周炎的患者來(lái)求診， 有癥狀的這部分病例占臨床再治療病例的四成以上， 另一部分則是患者無(wú)癥狀， 但因修復(fù)、正畸科發(fā)現(xiàn)原治療效果無(wú)法達(dá)到要求而需返工。個(gè)別患者臨床無(wú)癥狀但拍X光片意外發(fā)現(xiàn)由于治療不完善導(dǎo)致患牙根尖出現(xiàn)大范圍的囊腫， 需手術(shù)治療， 無(wú)疑給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。此外， 有大量的患者接受了根管治療后由于未復(fù)診拍X片， 是否存在根管治療后疾病需根管再治療則不得而知。來(lái)本院就診的再治療病例首次治療有在院外治療的， 也有部分是本院既往治療的， 因此， 正規(guī)的系統(tǒng)的根管治療培訓(xùn)仍任重而道遠(yuǎn)。

本研究通過(guò)X線根尖片或曲面斷層全景片粗篩病例， 再通過(guò)CBCT掃描獲得牙體組織和根管系統(tǒng)的三維圖像， 能較精確地獲得根管系統(tǒng)的形態(tài)、數(shù)目、走向及根尖周骨質(zhì)的情況等信息， 應(yīng)用相關(guān)的軟件測(cè)量還可精準(zhǔn)明確髓腔薄弱區(qū)域、根管阻塞的位置[2]， 利于診斷的確定、治療方案的設(shè)定及預(yù)后的判斷， 提高再治療的效率。但根管內(nèi)的充填材料在CBCT影像中會(huì)產(chǎn)生偽影， 此時(shí)， 需結(jié)合根尖片來(lái)分析判斷。

根管欠填是本地區(qū)根管再治療的主要類(lèi)型， 本研究接近一半的病例是欠填的情況， 首要原因是治療不規(guī)范， 部分根管雖然是通暢的， 但原治療醫(yī)生未能充分暴露髓腔， 未建立直線通路， 預(yù)備不充分， 充填就無(wú)法到位。另一部分是根管本身是鈣化的或治療過(guò)程器械使用不當(dāng)造成了臺(tái)階， 因此充填材料無(wú)法到達(dá)根尖， 這給后續(xù)的再治療帶來(lái)更大的難度。本地區(qū)部分基層單位前幾年仍采用塑化治療， 因此臨床發(fā)現(xiàn)部分病例有牙膠及塑化劑， 這部分病例因含有塑化劑較難疏通。本研究中因根管超填導(dǎo)致再治療的患者較少， 但這不能反映本地區(qū)根管超填的病例數(shù)量真實(shí)情況， 近些年本地區(qū)機(jī)用鎳鈦和熱牙膠的使用率較高， 過(guò)度的預(yù)備和充填可能導(dǎo)致部分根管超填， 但這部分病例因無(wú)癥狀仍未再治療。

由于根管系統(tǒng)的復(fù)雜性， 相同牙位的根管數(shù)目不盡相同， 遺漏根管是導(dǎo)致根管治療失敗的常見(jiàn)原因之一[3]， 有研究對(duì)初次根管治療失敗的病例進(jìn)行非手術(shù)再治療時(shí)進(jìn)行分析顯示， 20% 左右是由于根管遺漏而導(dǎo)致的初次治療失敗[4]， 本研究有17.5%的病例存在根管遺漏， 部分根管是本身根管口鈣化難以探查到， 與治療難度及醫(yī)生技術(shù)水平有關(guān)， 但大部分是髓腔預(yù)備不足， 未創(chuàng)造直線通路導(dǎo)致的， 因此熟悉髓腔結(jié)構(gòu)， 術(shù)前仔細(xì)閱讀X光片， 有意識(shí)地尋找可能遺漏的根管， 才能減少這一問(wèn)題的產(chǎn)生。

報(bào)道顯示， CBCT導(dǎo)航聯(lián)合顯微超聲技術(shù)應(yīng)用對(duì)復(fù)雜根管系統(tǒng)探查具有明顯的優(yōu)勢(shì)性[5， 6]。在髓室內(nèi)存在大塊髓石或充填材料時(shí)， 使用超聲工作尖可以精確切削充填材料或鈣化牙本質(zhì)， 暴露根管口， 保留更多的牙體組織， 以免降低牙體抗力。使用DG-16顯微探針探查， 可提高根管口的發(fā)現(xiàn)率。對(duì)拍片或探查發(fā)現(xiàn)上段堵塞或鈣化的根管， 超聲工作尖ET25按CBCT引導(dǎo)的根管方向打通阻塞區(qū)域， 有較高的成功率， 但根管中段及根尖段或彎曲較明顯的根管， 容易形成根管內(nèi)臺(tái)階、根尖偏移， 造成根管壁側(cè)方穿孔等并發(fā)癥， 導(dǎo)致治療失敗， 因此應(yīng)慎重。對(duì)于根尖段阻塞病例， 作者使用小號(hào)C銼（8號(hào)或10號(hào)）配合EDTA凝膠， 小幅度前進(jìn)尋找銼尖的“夾持感”， 再回退提拉， 直至根管完全通暢， 在這個(gè)過(guò)程中還需注意大量沖洗及回銼， 以去除感染物和碎屑。對(duì)于根管內(nèi)有纖維樁的病例， 由于纖維樁與根管壁較難區(qū)分， 容易造成側(cè)穿， 因此應(yīng)謹(jǐn)慎， 且必須在顯微鏡下操作。

因根管內(nèi)折斷器械、根尖偏移、根管超填等醫(yī)源性因素導(dǎo)致的再治療占15%， 提示需本著負(fù)責(zé)任的態(tài)度做好根管疏通、根管預(yù)備、沖洗、根管充填及冠方封閉等各個(gè)環(huán)節(jié)[7]， 在首次治療時(shí)就應(yīng)該嚴(yán)格按照操作流程正規(guī)操作， 減少不必要的再治療發(fā)生。再治療的根管原始形態(tài)已破壞， 疏通過(guò)程容易偏移， 因此， 疏通過(guò)程需拍攝示蹤片， 以明確根管疏通方向是否正確， 若偏移則需重新調(diào)整方向， 避免根管側(cè)穿。此外， 再治療患牙的治療效果較差， 患者多次就診的經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力較大， 應(yīng)充分注意與患者的溝通， 緩解其焦慮情緒。疏通根管只是根管再治療的第一步， 再治療的療效判定還需長(zhǎng)期復(fù)診觀察及進(jìn)一步的探討。

參考文獻(xiàn)

[1] Mukhaimer R， Hussein E， Orafi I. Prevalence of apical periodontitis and quality of root canal treatment in an adult Palestinian sub-population . Saudi Dent J， 2012， 24（3-4）：149-155.

[2] Ee J， Fayad MI， Johnson BR. Comparison of endodontic diagnosis and treatment planning decisions using cone-beam volumetric tomography versus periapical radiography. J Endod， 2014， 40（7）：910-916.

[3] 董艷梅. 根管治療失敗的原因與處理對(duì)策. 口腔疾病防治， 2016， 24（10）：561-566.

[4] 舒紹兵， 陶波， 王應(yīng)富， 等. 根管治療失敗的原因分析及預(yù)防探討. 臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 29（1）：56-58.

[5] 楊麗麗， 張巖， 趙世俊， 等. 層遞法探查疏通中青年患者下頜磨牙近中中央根管的初步研究. 口腔醫(yī)學(xué)研究， 2017， 33（8）：881-884.

[6] 戴麗霞， 劉虎， 趙榮. 顯微超聲技術(shù)結(jié)合CBCT在上頜第一磨牙MB2根管再治療中的應(yīng)用. 臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 31（9）：568-571.

[7] 何慶銀， 杜麗娟， 王偉萍. 心理干預(yù)對(duì)根管治療后疾病患者牙科焦慮癥的影響. 佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）， 2018， 36（5）：63-66.

[收稿日期：2019-08-02]