石巍

【摘要】 目的 探討門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍的發(fā)病機制、臨床特點、診治方法及治療效果。方法 回顧性分析24例門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍患者的臨床資料， 根據(jù)患者的發(fā)病機制、臨床特點， 給予其質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、β受體阻斷劑及鈣離子拮抗劑進行治療， 觀察其臨床療效。

結(jié)果 24例患者經(jīng)治療后臨床癥狀消失， 內(nèi)鏡下達到臨床治愈14例， 顯效5例， 好轉(zhuǎn)3例， 無效2例， 總有效率為91.7%（22/24）。結(jié)論 門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍患者單純按照常規(guī)消化性潰瘍給予抗酸、保護胃黏膜的方案進行治療效果不理想， 依據(jù)發(fā)病機制， 降低門靜脈高壓是治療的關(guān)鍵。給予質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合β受體阻斷劑、鈣離子拮抗劑治療門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍臨床療效明確， 適合在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 門靜脈性肝硬化;消化性潰瘍;臨床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.34.011

Clinical analysis of 24 cases of portal cirrhosis complicated with peptic ulcer ? SHI Wei. Department of Internal Medicine， Fuxin Xihe District Hospital， Fuxin 123000， China

【Abstract】 Objective ? To discuss the pathogenesis， clinical characteristics， diagnosis and treatment methods and therapeutic effect of portal cirrhosis complicated with peptic ulcer. Methods ? The clinical data of 24 patients with portal cirrhosis and peptic ulcer were analyzed retrospectively. According to the pathogenesis and clinical characteristics of the patients， proton pump inhibitor （PPI）， β receptor blocker and calcium ion blocker were given for treatment， and their clinical effect was observed. Results ? After treatment， the clinical symptoms disappeared in 14 patients， 14 cases were cured clinically under endoscopy， 5 cases were markedly effective，

3 cases were improved， and 2 cases were ineffective. The total effective rate was 91.7% （22/24）. Conclusion ? For patients with portal cirrhosis and peptic ulcer， conventional treatment of anti acid and protection of gastric mucosa for peptic ulcer is not ideal. According to the pathogenesis， reducing portal hypertension is the key to treatment. The clinical effect of proton pump inhibitor combined with β receptor blocker and calcium ion blocker shows affirmative clinical in the treatment of portal cirrhosis complicated with peptic ulcer， and it is suitable for clinical promotion.

【Key words】 Portal cirrhosis; Peptic ulcer; Clinical analysis

門靜脈性肝硬化常伴有消化性潰瘍似無病因聯(lián)系， 但可能造成診斷與治療上的復(fù)雜情況。此類潰瘍臨床癥狀不典型， 常引起急性消化道出血和穿孔。隨著內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用， 該病的診斷率、檢出率明顯增多?？偨Y(jié)本院近10年來對24例門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍患者的臨床診治情況， 對發(fā)病機制、發(fā)病率、臨床特點、診治方法、臨床療效進行系統(tǒng)性回顧分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 在本院2007～2017年住院的136例肝硬化患者， 根據(jù)現(xiàn)病史、癥狀、體征、實驗室和超聲檢查， 診斷為門靜脈高壓性肝硬化失代償期， 伴有或不伴有消化道出血的患者均常規(guī)行內(nèi)鏡檢查。排除在診斷前1個月內(nèi)服用過質(zhì)子泵抑制劑、非甾體抗炎藥;既往有過消化道疾病史;肝癌待除外的患者。內(nèi)鏡檢查證實有24例（17.6%）合并消化性潰瘍患者， 其中男17例， 女7例;年齡24～71歲， 平均年齡（53.0±10.2）歲;胃潰瘍14例（58.3%）， 十二指腸潰瘍8例（33.3%）， 復(fù)合潰瘍2例（8.3%）;潰瘍病灶最小0.2 cm×0.3 cm， 最大2.0 cm×2.0 cm;鏡下潰瘍形態(tài)與單純性潰瘍形態(tài)相同， 均處于活動期。24例患者中肝炎性肝硬化16例， 酒精性肝硬化8例;具有典型節(jié)律性上腹痛、上腹部燒灼感4例（16.7%）， 具有不規(guī)律性上腹痛、反酸、噯氣20例（83.3%）;幽門螺桿菌（Hp）感染陽性18例， 陽性率為75.0%， 其中肝功能Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)A級1例（4.2%）， B級6例（25.0%），?C級11例（45.8%）;內(nèi)鏡下顯現(xiàn)典型出血特征6例（25.0%）， 主要表現(xiàn)為血管顯漏、血痂附著或血凝塊、滲血。24例患者中食管靜脈曲張（EV）達到GⅢ級6例， 達到GⅡ級14例，?達到GⅠ級4例;Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)A級4例（16.7%），?B級7例（29.2%）， C級13例（54.2%）。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 門靜脈性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)、體征， 輔助檢查B超或CT已證實門靜脈寬度>1.4 cm， 脾靜脈寬度>1.0 cm， 即可確診[1]。

1. 2. 2 內(nèi)鏡下潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn) 胃潰瘍內(nèi)鏡下分期共分為

3期[2]：活動期：多數(shù)為潰瘍急性發(fā)作， 內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜充血、水腫伴有血管裸露， 有的可伴有血痂形成， 這種情況多數(shù)有可能出現(xiàn)消化道大出血， 出血量比較大， 好發(fā)于胃角和胃竇部的潰瘍;愈合期：多數(shù)血痂和裸露的血管基本消失， 可見有黏膜白苔形成， 周圍充血、水腫相對減少， 出現(xiàn)愈合期后多數(shù)不會再出現(xiàn)消化道出血;瘢痕期：多數(shù)黏膜可見有白斑形成， 潰瘍基本能達到臨床愈合狀態(tài)。

1. 2. 3 食管靜脈曲張診斷標(biāo)準(zhǔn)[3] 按照EV內(nèi)鏡分級標(biāo)準(zhǔn)：GⅠ級呈直線型或略有迂曲， 向腔內(nèi)隆起<3 mm， 紅色征（-）;GⅡ級呈蛇形迂曲隆起， 向腔內(nèi)隆起3～6 mm， 紅色征（-）;GⅢ級呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀， 向腔內(nèi)隆起>6 mm， 紅色征（+）。

1. 2. 4 Hp感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4] 患者在內(nèi)鏡檢查時取不同受損部位胃黏膜標(biāo)本3塊， 做快速尿素酶檢測;清晨抽血檢測幽門螺旋桿菌抗體。以上兩項均陽性者診斷為Hp感染。

1. 3 治療方法

1. 3. 1 一般治療 在肝臟代償功能減退、潰瘍活動期患者絕對臥床休息。飲食上多樣化， 避免刺激性食物， 進食含有必需氨基酸的高價蛋白質(zhì);食物保證有足夠總熱量和維生素;建議戒煙、戒酒。

1. 3. 2 藥物治療

1. 3. 2. 1 質(zhì)子泵抑制劑 對于合并消化道出血患者給予泮托拉唑鈉注射液40 mg加入生理鹽水100 ml靜脈滴注， 2次/d， 治療2周;之后給予泮托拉唑鈉腸溶膠囊40 mg， 1次/d， 晨服， 治療2周。無合并消化道出血的患者， 給予泮托拉唑鈉腸溶膠囊40 mg， 1次/d， 晨服， 治療2周。

1. 3. 2. 2 β受體阻斷劑和鈣離子拮抗劑 目前仍無可靠的方法降低門靜脈高壓， 聯(lián)合不同機制的藥物降低門靜脈高壓是臨床研究的新方向。一般口服普萘洛爾30 mg/次， 3次/d;調(diào)整心率下降20%， 控制心率>60次/min;非洛地平片5 mg/次， 2次/d。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5] 臨床治愈：內(nèi)鏡下潰瘍愈合>90%或黏膜缺損已完全由再生上皮覆蓋， 皺襞平滑向中心集中， 有紅色或白色瘢痕形成;顯效：上腹痛、燒灼感等臨床癥狀基本消失， 內(nèi)鏡下潰瘍愈合>70%或潰瘍變淺， 明顯縮小， 周圍皺襞集中， 再生上皮范圍加寬;好轉(zhuǎn)：臨床主癥明顯改善， 內(nèi)鏡下潰瘍愈合>50%或潰瘍縮小、周邊炎癥消退， 皺襞集中到達潰瘍邊緣， 再生上皮明顯;無效：治療期間臨床癥狀改善不明顯， 內(nèi)鏡下潰瘍愈合<50%或潰瘍邊緣炎癥水腫消退不明顯?？傆行?（臨床治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

24例患者經(jīng)治療后臨床癥狀消失， 內(nèi)鏡下達到臨床治愈14例， 顯效5例， 好轉(zhuǎn)3例， 無效2例， 總有效率為91.7%（22/24）。

3 討論

本文研究數(shù)據(jù)顯示， 門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍者約為17.6%（24/136）， 發(fā)病率高于普通人群;平均年齡（53.0±1.2）歲， 比普通人群消化性潰瘍晚10余年;本組患者以不規(guī)律性上腹痛、反酸、噯氣為臨床癥狀的達到20例（83.3%）， 潰瘍癥狀不典型， 容易誤診;男性多于女性;胃潰瘍14例（58.3%）， 十二指腸潰瘍8例（33.3%）， 復(fù)合潰瘍2例（8.3%）， 胃潰瘍發(fā)病率大于十二指腸潰瘍;合并上消化道出血6例（25.0%）， 是上消化道出血的重要病因之一， 在臨床中應(yīng)該引起高度重視。

門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍發(fā)病機制復(fù)雜， 可能與以下因素有關(guān)[6]：①門靜脈性肝硬化主要病變?yōu)楦渭毎冃浴乃篮屠w維組織增生， 最終導(dǎo)致門靜脈高壓， 側(cè)支循環(huán)形成， 黏膜下層的靜脈曲張、淤血。由于胃腸黏膜淤血性缺血， 氧及營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足， 導(dǎo)致胃黏膜上皮前的物理屏障遭到損傷， 使胃黏膜防御鹽酸和胃蛋白酶的機能下降， 抵抗力減低;②肝硬化患者肝功能均有不同程度減低， 肝臟對促進胃液分泌的各類激素的滅活能力下降， 分泌大量胃液， 過多的H+透過受損的黏膜屏障進一步加重黏膜及黏膜下層的損傷， 導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生;③腸源性內(nèi)毒素產(chǎn)生增多， 導(dǎo)致內(nèi)皮素-1分泌增加， 加重胃黏膜缺血， 進一步造成門靜脈高壓和循環(huán)高動力狀態(tài)， 加劇門靜脈淤血的惡性循環(huán)[7]。

門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍的患者單純按照常規(guī)消化性潰瘍給予抗酸、保護胃黏膜的方案進行治療， 效果不理想[7]。依據(jù)以上的發(fā)病機制， 降低門靜脈高壓是治療的

關(guān)鍵， 本院給予非選擇性β受體阻斷劑普萘洛爾和鈣離子拮抗劑非洛地平聯(lián)合應(yīng)用取得一定療效。非選擇性β受體阻斷劑對心臟β1受體阻斷， 可使心率減慢， 心肌收縮力減弱， 心輸出量減少， 可反射性引起外周阻力增加， 肝臟血流減少， 門脈壓力降低;同時還阻斷β2受體， 使內(nèi)臟平滑肌收縮， 進一步減少肝臟血流， 降低門脈壓力， 使胃黏膜的高壓性缺血得到改善， 促進潰瘍的愈合。鈣離子拮抗劑通過抑制小動脈平滑肌細胞外鈣的內(nèi)流， 緩解平滑肌痙攣， 選擇性擴張小動脈， 增加胃黏膜及黏膜下層的血流量， 增強防御機制， 提高修復(fù)能力， 進一步促進潰瘍的愈合[8]。

因胃酸在消化性潰瘍中所起的絕對性作用， 治療門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍中抑酸劑的使用是必備的。臨床中應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑治療， 療效顯著[9]。泮托拉唑生物利用度高， 特異性地作用于胃黏膜壁細胞上的H+-K+-ATP酶， 引起該酶不可逆性的抑制， 從而有效地抑制胃酸分泌[10]。

Hp感染與普通人群消化性潰瘍的發(fā)生密切相關(guān)。但本次研究數(shù)據(jù)顯示， Hp感染陽性18例， 陽性率為75.0%。Hp陽性與消化性潰瘍是否相關(guān)尚不能確定， 而與肝功能狀態(tài)有關(guān)， 隨著患者肝功能的降低， Hp感染的發(fā)生率也逐漸升高。所以本院在治療中不常規(guī)使用抗Hp感染的藥物。根據(jù)Hp檢測結(jié)果酌情給予對肝臟副作用小的抗生素治療。

綜上所述， 門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍患者單純按照常規(guī)消化性潰瘍給予抗酸、保護胃黏膜的方案進行治療效果不理想， 依據(jù)發(fā)病機制， 降低門靜脈高壓是治療的關(guān)鍵。給予質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合β受體阻斷劑、鈣離子拮抗劑治療門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍臨床療效明確， 適合在臨床推廣。

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[收稿日期：2019-08-08]