劉愛華 費鴻翔 顏瓊枝 顏乾麟

摘要：耳鳴為常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者身心健康和生活質(zhì)量，現(xiàn)代醫(yī)學對其發(fā)病機制迄今尚不明確，療效不甚理想。中醫(yī)古籍記載耳鳴發(fā)病不僅與腎有關(guān)，且與五臟有關(guān)。顏乾麟教授注重從“中氣不足，九竅不通”論述耳鳴病機，以益氣升陽法結(jié)合病因、臟腑等論治耳鳴，常獲滿意療效。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗;顏乾麟;耳鳴;益氣升陽法

中圖分類號：R276.445????文獻標識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）12-0108-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.12.022 ??開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

Experience of Yan?Qianlin in Treating Tinnitus from the Angle of “Nine Orifices be Obstructed Due to Middle Qi Deficiency”

LIU Aihua¹， FEI Hongxiang²， YAN Qiongzhi²， Instructor： YAN Qianlin²

1.?Huashan Hospital North，?Fudan University，?Shanghai 201907， China;2. Shanghai Tenth People's Hospital，?Shanghai?200072， China

Abstract：?Tinnitus is a common and frequently-occurring disease， which seriously affects patients physical and mental health and life quality. The pathogenesis of tinnitus?in modern medical research has not been clear so far， and the efficacy is not satisfactory. TCM literature recorded that tinnitus is not only related to kidney but also to five-zang organs. Professor Yan?Qianlin discusses the pathogenesis of tinnitus by attaching importance to “nine orifices be obstructed due to middle qi deficiency”， and uses the method of replenishing qi and raising yang combined with causes and Zangfu， with satisfactory efficacy.

Keywords：?experience of famous doctors; Yan?Qianlin; tinnitus;?method of replenishing qi and raising yang

臨床上，耳鳴作為常見病、多發(fā)病，其發(fā)病機制尚不明確，目前一般可分為原發(fā)性和繼發(fā)性^[1]，原發(fā)性耳鳴是指伴或不伴感音神經(jīng)性聾的特發(fā)性耳鳴。繼發(fā)性耳鳴是指與某種潛在病因（除感音神經(jīng)性聾外），或可確診的生理狀態(tài)相關(guān)的耳鳴，是一系列聽覺和非聽覺系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)，包括單純外耳道耵聹栓塞、中耳疾病如耳硬化癥及咽鼓管功能障礙、耳蝸異常如梅尼埃病、位聽神經(jīng)病變?nèi)缏犐窠?jīng)瘤;能導致耳鳴的非聽覺系統(tǒng)功能障礙包括血管異常、肌陣攣、顱內(nèi)壓增高。上海市第十人民醫(yī)院顏乾麟教授是顏氏內(nèi)科第三代傳人，國醫(yī)大師顏德馨之子，第四、五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，在治療耳鳴方面自己獨到見解，重視“中氣不足”病機，善用益氣升陽法治療耳鳴，常獲較好臨床療效。茲將顏師相關(guān)經(jīng)驗介紹如下。

1 ?病因病機

《素問·玉機真藏論篇》有“脾不及則令人九竅不通”，歷代醫(yī)家對此多有注釋發(fā)揮，如王冰認為“脾之孤臟，以灌四傍，今病則五臟不和，故九竅不通也”，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》“脾氣不足，則五臟之氣皆不和矣”，又《素問·通評虛實論篇》云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。胃氣一虛，耳、目、口、鼻俱為之病?！睂Υ?，李東垣發(fā)揮創(chuàng)立“脾胃虛則九竅不通論”，《脾胃論·脾胃虛實傳變論》有“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣乃能通利”，并強調(diào)元氣乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。脾胃乃元氣之本，臟腑經(jīng)絡之源，脾胃健運，腐熟運化水谷正常，精微“灌溉四旁”和布散至全身，元氣充沛，才能提供足夠的養(yǎng)料，臟腑經(jīng)絡有所濡養(yǎng)，則精、氣、神皆出，九竅乃能通利。

顏師注重脾胃在五臟六腑中的重要作用和地位，傳承了國醫(yī)大師顏德馨教授提出的“氣血理論”和“衡法”^[2]，對耳鳴從氣血論治，認為耳為清空之竅，清陽交會流行之所，一旦氣血閉塞則耳疾叢生。脾胃同居中焦，共建“中氣”。中氣源于脾胃，由水谷精氣化生，亦稱脾胃水谷精氣、脾胃中氣。脾胃中氣不僅是人體生命活動所需營養(yǎng)物質(zhì)的主要來源，也是全身元氣化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，為后天之本?！镀⑽刚摗穭?chuàng)“中氣”一說，認為“人以脾胃中元氣為本”，指出“飲食入胃，陽氣上行，津液與氣入于心”，而《內(nèi)外傷辨惑論》有“中氣不足，則六腑陽氣皆絕于外，故營衛(wèi)失守，諸病生焉”。據(jù)此，顏師從以下幾方面闡述發(fā)揮。①脾胃乃氣血生化之源，后天之本。《脾胃論》曰：“人之所氣者谷也，谷之所注者胃也?！逼⑽腹δ芗眩热胗谄⑽竸t化生氣血充足;脾胃一虛，氣血生化乏源，則五臟失養(yǎng)，五臟不和，九竅無以營養(yǎng)，耳竅經(jīng)絡失養(yǎng)后則見耳鳴、耳聾之癥，即《靈樞·口問》所謂“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴”。②脾主運化，脾為胃行其津液。飲食所傷，常累及脾胃之氣，或致胃氣上逆，或脾氣下泄，或脾胃升降失調(diào)，濁氣中阻，或致脾胃虛弱，正氣不充。脾胃一虛，則水濕運化無權(quán)，聚濕成痰，痰飲流竄，可致諸竅阻塞不通也?；蛱涤艋?，痰火上升，壅塞清竅，導致耳鳴，甚則氣閉，成為耳聾。正如《明醫(yī)雜著》“胃司受納，脾司運化，一納一運，化生精氣，津液上升，糟粕下降，斯無病也”。③脾主升清，胃主降濁。中氣不足，中州失于斡旋，升降之機紊亂，則清陽不升無以走清竅，濁陰不降，耳竅失于清陽所養(yǎng)，又受濁陰之邪來擾，故見耳鳴、耳聾。

2 ?治療方藥

基于上述認識，顏師臨證以益氣升陽、調(diào)補脾胃為主，常用補中益氣湯、益氣聰明湯，或清暑益氣湯為主治療耳鳴。

補中益氣湯出自《脾胃論》，藥用黃芪補中益氣、升陽固表為君;人參、白術(shù)、甘草甘溫益氣，補益脾胃為臣;陳皮調(diào)理氣機，當歸補血和營為佐;升麻、柴胡升舉清陽為使。全方一則補氣健脾，使后天生化有源，五臟可滋，脾胃氣虛諸證自可痊愈;二則升提中氣，恢復中焦升降之功能，使清陽之氣以通耳竅。

李東垣清暑益氣湯為清暑益氣、健脾除濕之方，用于平素氣虛，又感受暑濕，氣陰耗傷。顏師認為，今人常過于安逸，傷于飲食，過逸則氣虧，傷于飲食則脾胃虧虛而濕邪內(nèi)生。此乃李東垣在“臟腑虛實補瀉法”基礎(chǔ)上發(fā)展出的“臟腑虛實升降浮沉補瀉法”。該方對于中氣不足、濕盛于內(nèi)之證效果較好。方用黃芪、黨參補益中氣，以黃芪、人參、甘草補中益氣為君;甘草、陳皮、當歸身甘辛微溫養(yǎng)胃氣、和血脈為臣;蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉滲利除濕;升麻、葛根苦甘平，善解肌熱，又以風勝濕也;濕勝則食不消而痞滿，故以青皮辛溫消食快氣;腎惡燥，急食辛以潤之，故以黃柏苦辛寒;借甘味瀉熱補水虛者，滋其化源，以五味子、麥門冬酸甘微寒，為佐也。

益氣聰明湯是《東垣試效方》著名方劑，具有補中氣、升清陽、散風熱之功，善治中氣不足、清陽不升而致風熱上擾、頭痛眩暈、內(nèi)障初起、視物不清、耳鳴耳聾或齒痛等?！夺t(yī)方集解》：“五臟皆稟氣于脾胃，以達于九竅;煩勞傷中，使沖和之氣不能上升，故目昏而耳聾也?！崩顤|垣曰：“醫(yī)不理脾胃及養(yǎng)血安神，治標不治本，是不明理也?！贝俗闾?、陽明、少陰、厥陰藥也。十二經(jīng)清陽之氣皆上于頭面而走空竅，因飲食勞役，脾胃受傷，心火太盛，則百脈沸騰，邪害空竅矣。方以人參、黃芪甘溫以補脾胃;甘草甘緩以和脾胃;葛根、升麻、蔓荊輕揚升發(fā)，入陽明，鼓舞胃氣，上行頭目，中氣既足，清陽上升，則九竅通利、耳聰而目明矣;白芍斂陰和血，黃柏補腎生水，蓋目為肝竅，耳為腎竅，故以二者平肝滋腎也。

另外，顏師臨證常配合通氣散（《醫(yī)林改錯》）之意：一方面，脾胃虛弱者多有肝氣乘侮而見肝氣郁結(jié)之證;另一方面，“內(nèi)傷疾病”總由“肝病”，耳鳴耳聾?？捎绊懟颊咔榫w，日久致肝氣郁結(jié)，木克土則病情更重。故用通氣散以升陽達郁，郁開則竅自通，耳鳴耳聾可自已。肝郁化火生風者，酌以平肝祛風之蒺藜;若“久病入絡”，加活血通絡之路路通;伴腎陰虧虛、陽亢于上者，可配合磁朱丸;“久病必瘀”，故加水蛭、通天草藥對。

3 ?典型病例

患者，女，68歲，2018年1月11日初診。患者耳鳴5年余，曾經(jīng)針灸治療無好轉(zhuǎn)，夜間醒來后有腦鳴，左耳可聞及腦鳴，5年前腦鳴聲音低，近半年轉(zhuǎn)高，口干，多夢，易醒，醒后難眠，胃納一般，大便二日一行，咳嗽、痰少、色黃，足冷，舌紅苔薄黃，左寸脈弱。辨為氣虛濕盛之證。治法：補氣祛濕、疏肝活血。方藥：黃芪30 g，黨參9 g，蒼術(shù)9 g，白術(shù)9 g，升麻6 g，柴胡6 g，當歸9 g，陳皮6 g，蒺藜15 g，路路通6 g，香附9 g，川芎15 g，丹參9 g，法半夏9 g，茯苓9 g，黃柏5 g，炙甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2018年1月25日二診：服藥1周后耳鳴明顯好轉(zhuǎn)，伴左手手指麻木，左腿夜間下肢作痛，咳痰色白、量減少，舌紅苔薄白，關(guān)脈弦滑。左屬肝，原方加疏肝理氣之品。方藥：黃芪30 g，黨參9 g，蒼術(shù)、白術(shù)各9 g，升麻6 g，柴胡9 g，當歸9 g，青皮、陳皮各6 g，蒺藜15 g，路路通6 g，香附9 g，川芎15 g，枳實9 g，桂枝5 g，赤芍、白芍各9 g，佛手6 g，炙甘草5 g。繼服14劑。

2018年2月8日三診：腦鳴白日作然，耳鳴已止，伴立則頭暈，左下肢抽搐，大便通暢，入夜平安，舌紅苔薄白，寸脈弱。方藥：黃芪30 g，黨參9 g，蒼術(shù)、白術(shù)各9 g，升麻6 g，柴胡6 g，當歸9 g，陳皮6 g，蒺藜15 g，路路通6 g，澤瀉15 g，赤芍、白芍各9 g，黃柏5 g，香附9 g，川芎9 g，厚樸9 g，炙甘草5 g。繼服14劑善后。

按：本案患者病程長，久病為虛，且脾胃虛弱，“中氣不足，九竅不通”，故見耳鳴、腦鳴。初診予補中益氣湯補氣升清，蒺藜配路路通以補氣活血，又蒺藜祛風平肝，路路通通經(jīng)絡。又合通氣散，乃柴胡、香附、川芎疏肝活血順氣之意，以達氣血得通，氣血得充之目的。黃柏降火以制約升散之太過。患者服藥1周后耳鳴即明顯減輕，1個月后未再發(fā)作，但仍有腦鳴，其病機與耳鳴一致，故治法同前，遂用益氣聰明湯之意繼續(xù)治之。

4 ?討論

由于現(xiàn)代醫(yī)學對耳鳴病因及發(fā)病機制尚不明確，迄今臨床治療未形成統(tǒng)一方案，藥物治療除針對引起耳鳴的原發(fā)疾病外，多采取對癥處理，如擴張血管改善微循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)、局部麻醉、抗抑郁和抗焦慮、抗驚厥等，但療效不佳。中醫(yī)治療具有一定的優(yōu)勢，但因醫(yī)家經(jīng)驗不同，療效各異。

腎開竅于耳，故歷代醫(yī)家治耳疾多從腎論治，但古文獻亦有“心寄竅于耳”相關(guān)論點，且肝膽之經(jīng)脈與耳聯(lián)系緊密，如《靈樞·邪氣臟腑病形》“心脈微澀，厥為耳鳴”，《素問·六元正紀大論篇》“木郁之發(fā)，甚則耳鳴旋轉(zhuǎn)”。據(jù)此，耳鳴病因病機與心氣不足、肝氣郁結(jié)等機能失調(diào)密切相關(guān)。五臟中心與肝的功能失常多與情志密切相關(guān)?！稘健ざT》有“心寄竅于耳……憂愁思慮得知于內(nèi)，系乎心，心氣不平，上逆于耳，亦致聾饋、耳鳴”。臨床上，耳鳴多與情志失調(diào)或思慮勞神過度等因素有關(guān)，其病機常先傷心神，致心神失守，再累及耳竅致耳鳴?！端貑柌C氣宜保命集》曰：“令耳聾者，腎也，何以治肺，肺主聲，鼻塞者，肺也。”認為耳鳴耳聾與肺亦有關(guān)。李東垣立益氣聰明湯治療耳聾，開補氣升陽法治耳鳴、耳聾之先河。因此，耳疾非獨腎矣，五臟六腑均令人耳鳴耳聾。顏師臨證尤其注重元氣在人體的重要作用，常以補脾胃之氣充元氣。

顏師辨證必當詳問病史，謂久病者必有虛，常提醒學生注重寸口脈象，認為寸口脈不論左右，弱則提示必有虛，必以參、芪之輩益氣以補虛;耳竅屬清空，賴清氣養(yǎng)之，清氣不升則耳竅失養(yǎng)，故必以升提之屬升麻、柴胡助參、芪之氣升至耳竅;耳竅屬高巔，“高巔之上惟風火可到”，治療耳鳴必當祛風，以蒺藜既可祛風又可平肝最為恰當;久病必有瘀，路路通化瘀通絡，與蒺藜構(gòu)成藥對平肝祛風、活血通絡，常被顏師用之于眩暈、耳鳴等治療中;然耳鳴之久者致長期困擾，情志失于通暢，又宿有脾虛，土虛木乘，故患者表現(xiàn)有左關(guān)脈弦或弦細，或弦數(shù)脈象，或右側(cè)關(guān)脈弦，顏師謂其古人講“木凌土位”，又或者有舌纓線存在，均乃肝氣郁結(jié)或肝郁化火，或再傷氣陰之證，故臨證配以疏肝理氣之品，常獲較好療效。由此可見，顏師從“中氣不足，九竅不通”論治耳鳴具備完善、嚴謹?shù)睦矸ǚ剿?，故而效如桴鼓，值得我輩學習和推廣。

參考文獻：

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[2] 顏乾麟.顏德馨中醫(yī)心腦病診治精粹[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：195.

（收稿日期：2018-08-03）

（修回日期：2019-02-13;編輯：梅智勝）