黃鋆 謝珊珊

〔摘要〕認(rèn)知行為療法與藥物治療結(jié)合被證實為是輔導(dǎo)強(qiáng)迫癥最有效的方法之一。本案例中，一位來自中職一年級的女同學(xué)受到強(qiáng)迫清潔行為的困擾，心理輔導(dǎo)老師采用認(rèn)知行為理念對其進(jìn)行心理輔導(dǎo)，同時來訪者也在心理輔導(dǎo)老師的建議下到醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)方面的藥物治療，輔導(dǎo)取得較為理想的效果。

〔關(guān)鍵詞〕認(rèn)知行為療法;強(qiáng)迫癥;心理輔導(dǎo)

〔中圖分類號〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2019）34-0057-03

一、問題簡介

強(qiáng)迫癥屬于焦慮障礙的一種，主要分為強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為。有研究顯示普通人群中強(qiáng)迫癥的患病率為1%～3.6%，約三分之二在25歲前發(fā)病，中學(xué)生由于受家庭教育環(huán)境、自身心理素質(zhì)的影響，強(qiáng)迫癥的發(fā)生率較高。統(tǒng)計表明，強(qiáng)迫癥是對在校青少年產(chǎn)生較大困擾的一種神經(jīng)癥，常對其社會功能和生活質(zhì)量造成極大影響，甚至使其難以堅持繼續(xù)求學(xué)。

在對強(qiáng)迫癥的眾多心理輔導(dǎo)方法中，認(rèn)知行為療法與藥物治療結(jié)合被證實為最有效的方法之一。本案例報告中，一位來自中職一年級的女同學(xué)受到強(qiáng)迫清潔行為困擾，心理輔導(dǎo)老師采用認(rèn)知行為理念對其進(jìn)行心理輔導(dǎo)，同時來訪者也在心理輔導(dǎo)老師的建議下到醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)方面的藥物治療，輔導(dǎo)取得較為理想的效果。

二、個案背景

來訪者小玲（化名），女，16歲，在本地村鎮(zhèn)居住，為中職學(xué)校電子商務(wù)專業(yè)一年級學(xué)生，初中畢業(yè)自本地重點初中學(xué)校，對自己進(jìn)入中職學(xué)校感覺“不甘心和失落”。小學(xué)時期因為讀書原因長期借住在生活和教育條件較好的阿姨家里，初中與父母同住，母親管教嚴(yán)厲。家里有一個姐姐在中職求學(xué)階段有強(qiáng)迫癥，目前每次下班都要反復(fù)清潔接觸過的物品并強(qiáng)調(diào)工作環(huán)境很臟。母親因為在農(nóng)村覺得自己有兩個女兒可能會被別人看不起，所以對兩個女兒向來管教嚴(yán)格，希望她們長大能成才。小玲日常做事情比較追求完美，有較嚴(yán)重的拖延行為。入學(xué)后小玲主動向班主任自述有比較嚴(yán)重的“潔癖”，提出希望預(yù)約心理輔導(dǎo)。

三、來訪者問題描述

小玲自述有較為嚴(yán)重的“潔癖”，主要問題是入學(xué)以來因宿舍沒有淋浴噴頭，洗澡需要用水桶打水，小玲在每晚洗澡前，都要反復(fù)清潔自己裝水的水桶，常常清潔四五次甚至更多，時間長達(dá)一個半小時以上，給同宿舍同學(xué)和班級宿舍管理帶來一定的影響，本人對此也十分痛苦。宿舍同學(xué)有時候覺得小玲的行為影響她們晚上正常休息，偶爾還會被宿舍管理員扣宿舍分。對同學(xué)造成的影響進(jìn)一步給小玲帶來壓力，小玲嘗試過控制自己的行為，但是每次都是洗過幾遍水桶后，心理的焦慮才會得到釋放。她和輔導(dǎo)老師溝通表示，只有洗過桶才覺得不會弄臟自己，自己身體干凈才不會弄臟床。此問題已經(jīng)從入學(xué)開始持續(xù)三個多月，并有逐步加重的跡象。小玲在初中時雖有愛干凈的習(xí)慣，但是清潔現(xiàn)象不會像現(xiàn)在這么頻繁，也不會帶來這么多痛苦的感受。目前她對自己的行為感到十分焦慮，有迫切改變的意愿。清潔現(xiàn)在已經(jīng)占用了小玲大量時間，每晚清潔到很晚導(dǎo)致睡眠時間受影響，身體時有“精疲力盡”的感受。雖然過度清潔行為對日常學(xué)習(xí)生活影響不是很大，但是對本宿舍同學(xué)影響較大，造成一定的人際關(guān)系緊張。目前沒有因為此問題有就醫(yī)的行為。

輔導(dǎo)老師經(jīng)過與小玲的溝通，發(fā)現(xiàn)：小玲的清潔行為是非現(xiàn)實非道德性因素引發(fā)內(nèi)心沖突，引發(fā)原因只是覺得身體干凈不會弄臟床，不帶有明顯道德色彩;持續(xù)時間已經(jīng)超過三個月;社會交往功能有一定的影響，并且在生活中有加重的現(xiàn)象。綜合以上情況判斷，小玲疑似出現(xiàn)強(qiáng)迫癥情況，屬于強(qiáng)迫癥中強(qiáng)迫清潔行為。輔導(dǎo)老師在征得小玲同意后，主動聯(lián)系班主任，安排時間與家長面談，建議家長及時送小玲到醫(yī)院心理科確診治療，并根據(jù)醫(yī)生的診斷建議利用認(rèn)知行為療法輔助進(jìn)行心理輔導(dǎo)。

四、原因分析

強(qiáng)迫癥成因較為復(fù)雜，在本案例中，小玲的強(qiáng)迫清潔行為主要有以下幾個方面的原因。

（一）生理原因

據(jù)統(tǒng)計，約三分之二的強(qiáng)迫癥在25歲前發(fā)生，小玲處于青春期，心理和生理發(fā)展都較為迅速，體內(nèi)各種激素變化較大，此階段易出現(xiàn)各種心理問題。

據(jù)了解，小玲的姐姐也有類似的強(qiáng)迫癥情況，發(fā)病時間也是16歲左右，與來訪者發(fā)病時間接近，不排除遺傳等生理因素影響。

（二）心理原因

小玲做事情有比較明顯的完美傾向，為此還常導(dǎo)致嚴(yán)重的拖延行為，使得很多應(yīng)該做的事情都無法完成。小玲自身對焦慮情緒的處理缺乏一定的技巧，當(dāng)焦慮出現(xiàn)的時候，自己很著急，又缺乏一定的焦慮管理技巧。

（三）社會原因

小玲從重點初中進(jìn)入中職學(xué)校，身邊學(xué)習(xí)環(huán)境的改變，致使其心理存在較大落差，剛?cè)雽W(xué)時還存在失眠、焦慮、悲傷等不同的情緒困擾。

據(jù)小玲母親描述，小玲是母親的第二個女兒，她還有一個姐姐。在農(nóng)村存在的封建思想里，沒有男孩會讓有的人說“閑言碎語”，小玲母親性格要強(qiáng)，聽到這些話就覺得更加要讓兩個女兒“出人頭地”，因此對兩個女兒自幼要求嚴(yán)苛，犯了一點點錯誤就嚴(yán)厲懲罰，導(dǎo)致兩個女兒做事較謹(jǐn)慎，追求完美。兩個女兒在16歲左右都出現(xiàn)強(qiáng)迫清潔的行為，家庭的教育方式對小孩的成長也有較大影響。

以上原因都有可能導(dǎo)致小玲強(qiáng)迫清潔行為的發(fā)生。

五、輔導(dǎo)設(shè)計

在初步與小玲會談了解情況后，判斷小玲有存在強(qiáng)迫癥的可能，心理輔導(dǎo)老師與班主任、家長溝通后，共同確定初步輔導(dǎo)方案。考慮到小玲的情況，在本輔導(dǎo)個案中主要采用心理輔導(dǎo)（行為認(rèn)知療法），在醫(yī)生的指導(dǎo)下輔助藥物治療，同時完善小玲的社會支持系統(tǒng)，三個方面共同作用，具體設(shè)計如下。

（一）社會支持

依據(jù)《學(xué)校心理危機(jī)干預(yù)制度》，此類情況需要及時同班主任與家長溝通。在征得小玲同意后，及時聯(lián)系班主任說明情況。班主任在與家長溝通后，在學(xué)校會議室召集心理教師、學(xué)生家長、班主任、德育處領(lǐng)導(dǎo)共同商討輔導(dǎo)方案，希望讓學(xué)生從社會支持方面得到幫助，主要措施有：

1.學(xué)生家長：改變家庭教育風(fēng)格，營造溫暖和諧的家庭氛圍。溝通中發(fā)現(xiàn)，因為兩個女兒都存在強(qiáng)迫現(xiàn)象，家長焦慮抑郁程度也較高，因此建議家長適當(dāng)調(diào)節(jié)情緒。

2.班主任：定期了解小玲的情況，在合適的時候在班級內(nèi)普及相關(guān)心理知識，增加班級同學(xué)對心理問題的認(rèn)識;適當(dāng)調(diào)整宿舍安排，將小玲盡量調(diào)整到人較少、關(guān)系較融洽的宿舍，減少小玲因為強(qiáng)迫行為給宿舍其他同學(xué)帶來的睡眠影響，也能緩解她的焦慮情緒。

3.心理教師：制定輔導(dǎo)方案，對小玲進(jìn)行定期輔導(dǎo)。

（二）醫(yī)學(xué)輔助

建議家長帶小玲到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，遵循醫(yī)囑進(jìn)行醫(yī)學(xué)藥物治療，因大部分治療強(qiáng)迫癥藥物屬于精神類藥物，提醒家長與學(xué)生注意藥物副作用，及時復(fù)診。

（三）心理輔導(dǎo)

心理教師對小玲的心理輔導(dǎo)主要以認(rèn)知行為療法為主，輔導(dǎo)過程分為三個階段：心理教育、暴露訓(xùn)練與反應(yīng)阻止、保持與總結(jié)。

心理教育階段主要是讓小玲對強(qiáng)迫癥、認(rèn)知行為療法有一定的了解，并認(rèn)識到自己的強(qiáng)迫行為是無意義的，認(rèn)識到“就算我不做這些強(qiáng)迫行為，也沒有嚴(yán)重的事情發(fā)生”。

暴露訓(xùn)練與反應(yīng)阻止階段是與小玲制定具體的訓(xùn)練方案，將生活中的強(qiáng)迫行為通過量化的方式逐步減少，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋┞队?xùn)練，解除她覺得不干凈的東西，并阻止清潔，達(dá)到行為認(rèn)知的改變。

保持與總結(jié)階段是對小玲取得的改變進(jìn)行肯定，并總結(jié)有效訓(xùn)練模式，鼓勵小玲在生活中保持訓(xùn)練，直到癥狀減輕、消失。

六、心理輔導(dǎo)具體過程

（一）心理教育：認(rèn)識強(qiáng)迫癥、焦慮管理方法（第1—3次會談）

第1次會談主要傾聽小玲訴說，收集信息，做出輔導(dǎo)的判斷。及時聯(lián)系班主任，安排家長會面，告知學(xué)生情況，請家長及時帶學(xué)生到醫(yī)院心理科進(jìn)行檢查。后診斷為強(qiáng)迫癥，醫(yī)生建議藥物輔助心理輔導(dǎo)?？紤]到家庭情況，家長最終選擇藥物加醫(yī)院指導(dǎo)，加學(xué)校心理輔導(dǎo)的方式進(jìn)行。

第2次會談，心理輔導(dǎo)老師與小玲確定輔導(dǎo)相關(guān)信息，商議主要利用認(rèn)知行為療法進(jìn)行，計劃十次心理輔導(dǎo)，每次40分鐘，每周輔導(dǎo)一次。與小玲商量的輔導(dǎo)目標(biāo)為：在宿舍逐步減少清潔水桶次數(shù)（從5次減少到2次）、減少因為強(qiáng)迫清潔帶來的焦慮和痛苦感（自己能夠接納的適度的行為）、修復(fù)自己的社會活動。與小玲約定，需要按照要求執(zhí)行輔導(dǎo)計劃。心理輔導(dǎo)老師為小玲提供強(qiáng)迫癥與認(rèn)知行為療法的信息，讓她了解相關(guān)理論依據(jù)與實操過程。

第3次會談，心理輔導(dǎo)老師主要向小玲介紹焦慮管理的方法，在腦海中想象不同級別的緊張焦慮情景，再采用肌肉放松法與呼吸放松法放松身心，等待身體與心理都能接受了再提高緊張焦慮的級別。另外提醒小玲加強(qiáng)體育鍛煉，保持良好的生活習(xí)慣，可以通過寫日記的方式抒發(fā)內(nèi)心的煩惱。

（二）暴露訓(xùn)練與反應(yīng)阻止（第4—8次會談）

第4—8次會談，主要圍繞小玲的強(qiáng)迫清潔行為，進(jìn)行暴露訓(xùn)練與反應(yīng)阻止。首先讓小玲將生活中的時間安排通過計劃表記錄下來，安排好沖涼的時間，逐步縮短沖涼中清潔水桶的時間，每周減少二十分鐘，逐步從一個半小時減少到三十分鐘?？梢栽谑稚戏胖脤捤傻南鹌と?，當(dāng)有強(qiáng)迫行為要發(fā)生時候，通過用橡皮圈彈自己起到提醒作用。

請小玲將方便攜帶并且認(rèn)為“臟”的錢幣、書本等物品帶到輔導(dǎo)室，輔導(dǎo)老師要求她用手指觸碰這些物品，并且在兩個小時內(nèi)不允許洗手。讓小玲適應(yīng)這種暴露訓(xùn)練，并阻止她進(jìn)行清潔行為，讓她明白就算不做這些強(qiáng)迫行為，擔(dān)心的事情也并不會發(fā)生。讓小玲理解認(rèn)知療法中“只要自己能克制住不去做這些行為，焦慮自然就會慢慢緩解”的思想。

布置家庭作業(yè)，請小玲通過同樣的方式，觸碰水桶不洗手，夜晚洗澡時逐步減少清潔水桶的時間與次數(shù)，克制自己不去做，讓焦慮逐步減輕。為了不影響其他同學(xué)，輔導(dǎo)老師聯(lián)系班主任、德育處，將小玲調(diào)換到人數(shù)較少的宿舍，減輕人際壓力的產(chǎn)生。

（三）保持與總結(jié)（第9—10次會談）

第9—10次會談主要是總結(jié)前幾次輔導(dǎo)，判斷輔導(dǎo)效果。小玲目前每天清潔水桶的次數(shù)不超過兩次，時間也不超過30分鐘，焦慮情緒減少，不影響正常的生活。家長和班主任也反映小玲的精神面貌有了較大改變。

輔導(dǎo)老師鼓勵小玲取得的改變，并與她約定在輔導(dǎo)結(jié)束后，仍然采用認(rèn)知行為的方式去逐步改變自己的行為，直到困擾完全消失。

七、輔導(dǎo)效果

通過與輔導(dǎo)目標(biāo)的對比，小玲的強(qiáng)迫行為有了大幅度減少;對強(qiáng)迫行為的焦慮痛苦情緒也減少到不影響正常生活;與小玲接觸的人主觀上也感覺到了她情緒態(tài)度的變化;人際關(guān)系逐步恢復(fù)正常;醫(yī)院診斷其強(qiáng)迫行為有所緩解，繼續(xù)藥物治療鞏固效果。

八、個案反思

對于強(qiáng)迫癥這類神經(jīng)癥問題，雖然在學(xué)生群體中發(fā)生率很低，但是一旦發(fā)生，會對學(xué)生造成較大的困擾，甚至?xí)捎诮箲]問題導(dǎo)致更嚴(yán)重的心理問題與極端行為。心理教師應(yīng)該加強(qiáng)對心理健康知識的宣傳，比如本案例中，來訪者以為只是普通的潔癖，其他同學(xué)也存在不理解來訪者的行為，認(rèn)為她“做作”“過分夸張”，如果同學(xué)們對強(qiáng)迫癥有一定的認(rèn)識，生活中對來訪者多一些理解和支持，來訪者的壓力就會小一些，對問題解決也有一定的幫助。通過對本案例的輔導(dǎo)，心理輔導(dǎo)老師查閱了大量的資料與案例，這個過程也是一個自我提升和學(xué)習(xí)的過程。

（作者單位：廣東省佛山市三水區(qū)理工學(xué)校，佛山，528100）

編輯/劉永勝 終校/劉 芳