張啟良

貴州省盤州市中醫(yī)院 貴州盤州 553000

結(jié)核是由結(jié)核桿菌在呼吸道內(nèi)感染所引起的慢性傳染性疾病。是威脅人類健康和生命的常見(jiàn)病與多發(fā)病，也是疾控部門重點(diǎn)監(jiān)控的病種，常規(guī)X線檢查，被公認(rèn)為是肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)與早期診斷不可缺少的、簡(jiǎn)單的方法。胸部正位片與側(cè)位片能診斷絕大多數(shù)肺結(jié)核，與病理診斷符合率高達(dá)95%；目前胸部透視與拍胸片，仍然是診斷肺結(jié)核的首選和常規(guī)方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組50例肺結(jié)核病例，男性29例，女性21例。年齡最小15歲，最大65歲，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、乏力45例，痰中帶血22例，發(fā)熱（低熱或高熱）16例，無(wú)明顯癥狀18例。1例有肺結(jié)核病史。

1.2 檢查方法

全部患者均照常規(guī)攝取后前位、側(cè)位平片，掃描范圍從肺尖至肺底，層厚、層距均為10mm。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)型肺結(jié)核

機(jī)體初次感染結(jié)核菌所引起的肺結(jié)核稱原發(fā)型肺結(jié)核。其X線表現(xiàn)包括原發(fā)綜合征與胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

2.1.1 原發(fā)綜合征

由肺內(nèi)原發(fā)病灶、淋巴管炎及淋巴結(jié)炎三者形成原發(fā)型肺結(jié)核的典型變化，稱為原發(fā)綜合征。X線表現(xiàn)上原發(fā)病灶可呈圓形、橢圓形或斑片狀邊緣模糊的云絮狀影。大者也可表現(xiàn)為肺段或肺葉實(shí)變陰影。病灶可位于肺內(nèi)的任何部位，多發(fā)生于上葉下部或下葉上部的近肺外緣胸膜下，易與肺炎混淆，參考臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查及結(jié)核菌素試驗(yàn)等加以鑒別。自原發(fā)灶引向肺門的淋巴管炎可表現(xiàn)為一條或數(shù)條索條狀致密影，當(dāng)原發(fā)灶范圍較大時(shí)，淋巴管炎和（或）淋巴結(jié)炎可被掩蓋而不能顯示。肺門與縱隔的淋巴結(jié)炎的X線表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊樣陰影。當(dāng)原發(fā)病灶范圍較小時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶-淋巴管炎-淋巴結(jié)炎三者組成的啞鈴狀雙極現(xiàn)象。肺內(nèi)原發(fā)病灶邊緣模糊呈云絮狀影，與肺門之間可見(jiàn)索條狀淋巴管炎影，肺門區(qū)可見(jiàn)腫塊樣增大的淋巴結(jié)影像，即典型的啞鈴狀雙極現(xiàn)象?？梢?jiàn)其中任何兩種征象者也稱原發(fā)綜合征。

2.1.2 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核

患者就診時(shí)，肺內(nèi)原發(fā)病灶多已吸收，僅見(jiàn)肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，因此，臨床單純的胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核較為多見(jiàn)。肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大可表現(xiàn)分結(jié)節(jié)型和炎癥型。結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形邊界清楚的致密陰影向肺野突出，以右側(cè)肺門區(qū)較為多見(jiàn)。炎癥型邊緣模糊，與周圍正常肺組織分界不清。原發(fā)型肺結(jié)核，多見(jiàn)于兒童及青少年，少數(shù)見(jiàn)于成人。因此對(duì)于年輕患者，胸片上發(fā)現(xiàn)上述X線征象，再結(jié)合典型的臨床癥狀及化驗(yàn)室檢查，可確立診斷。本病有時(shí)僅表現(xiàn)為縱隔淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)為上縱隔影增寬，此時(shí)需要與小兒的正常胸腺鑒別。

2.2 血行播散型肺結(jié)核

結(jié)核桿菌侵入血流后經(jīng)靜脈、右心及肺動(dòng)脈播散至雙肺引起血行播散型肺結(jié)核（又稱粟粒型肺結(jié)核）。根據(jù)結(jié)核桿菌進(jìn)入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)及機(jī)體的反應(yīng)，可分為急性血行播散型（急性粟粒型）肺結(jié)核及亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。

2.2.1 急性血型播散型

早期平片上只表現(xiàn)為肺紋理增多增粗或呈細(xì)網(wǎng)影，3～4周后出現(xiàn)大小均勻一致，密度均勻一致，兩肺野內(nèi)分布均勻的三均勻的彌漫性粟粒結(jié)節(jié)，直徑約1～2mm。邊緣清楚，CT上顯示三均勻的粟粒結(jié)節(jié)更加清楚，沿肺血管分布。

2.2.2 亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核

此型肺結(jié)核系少量結(jié)核桿菌在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)多次進(jìn)入血液播散至肺部所致。X線表現(xiàn)為粟粒樣或比粟粒更大些的多數(shù)結(jié)節(jié)狀陰影，其特點(diǎn)是“三不均”，即結(jié)節(jié)病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻。病灶表現(xiàn)多種多樣，從粟粒到1cm的結(jié)節(jié)，新舊不齊，有滲出灶，也有硬結(jié)鈣化灶等，密度有高有低，分布以上肺為主，舊病灶多在上肺，新病灶向下發(fā)展延伸，病變可相互融合成小片狀陰影，也可見(jiàn)增殖硬結(jié)灶、鈣化影、纖維條索影，還可伴有兩下肺代償性肺氣腫、胸膜增厚粘連或鈣化；慢性血行播散型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)類似于亞急性血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)，但病灶大多數(shù)以增殖性改變、纖維條索影及鈣化為多見(jiàn)。

2.3 繼發(fā)型肺結(jié)核

2.3.1 浸潤(rùn)型肺結(jié)核

浸潤(rùn)型肺結(jié)核成人多見(jiàn)，病變多局限于肺上葉尖、后段及下葉背段，其X線表現(xiàn)多種多樣，典型部位在上葉尖后段及下葉背段，但目前不典型情況增加；多種性質(zhì)的病變混合存在，滲出灶、增殖灶、空洞、結(jié)核球、鈣化、纖維化等均有?？梢?jiàn)滲出性病變所致的斑片陰影及大片狀干酪性肺炎，又可見(jiàn)邊緣清晰的斑點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀增殖性病灶及纖維索條、鈣化灶，有時(shí)也可表現(xiàn)為小葉間隔增厚所致的條索狀及網(wǎng)狀陰影。上述征象可以一種為主或多種征象并存。

2.3.2 結(jié)核球

病變被纖維組織包繞或空洞被干酪物質(zhì)填充所致，結(jié)核球可發(fā)生于任何部位，但以上葉尖或后段及下葉背段多見(jiàn)，右側(cè)多于左側(cè)，多數(shù)單發(fā)，少數(shù)可多發(fā)，一般直徑2～3cm，大于4cm者少見(jiàn)，其內(nèi)點(diǎn)狀鈣化、周圍見(jiàn)衛(wèi)星灶及纖維增生，約1/3病例可見(jiàn)到裂隙樣空洞或偏心性靠近邊緣的半月形空洞，結(jié)合病史易于確診。

2.3.3 干酪性肺炎

干酪性肺炎大都是滲出性結(jié)核炎變干酪化所形成，有時(shí)也可由多個(gè)小的干酪性病灶融合而成，這種病變大多見(jiàn)于虛弱或抵抗力低的患者。X線表現(xiàn)為某肺葉或肺段的大片實(shí)變影，輪廓較模糊，體積可略有增大，類似大葉性肺炎。

2.3.4 纖維空洞性肺改變

結(jié)核晚期表現(xiàn)，多由其他類型肺結(jié)核惡化、好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定交替發(fā)展而來(lái)，此型肺結(jié)核為病變遷延不愈、反復(fù)發(fā)作所致的肺結(jié)核晚期類型，因此肺內(nèi)可有不同性質(zhì)的病變，X線表現(xiàn)為一側(cè)或兩肺上部大片狀致密陰影內(nèi)有形狀不規(guī)則的厚壁空洞，高千伏或體層攝影空洞顯示更為清楚。

2.4 結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎可見(jiàn)于原發(fā)性肺結(jié)核或繼發(fā)性肺結(jié)核，它可以由結(jié)核病灶的直接蔓延，也可因結(jié)核桿菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜，還可以是彌漫至胸膜的結(jié)核菌體蛋白引起的過(guò)敏反應(yīng)。結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于兒童與青少年。其相應(yīng)X線為，結(jié)核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎，后者臨床多見(jiàn)。單獨(dú)發(fā)生的滲出性結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于年輕患者，影像學(xué)表現(xiàn)為不同程度的胸腔積液，慢性者可見(jiàn)胸膜增厚、鈣化；滲出性結(jié)核胸膜炎多為一側(cè)，液體一般為漿液性，也可為血性。病程較長(zhǎng)，有大量纖維素沉著，引起胸膜肥厚或粘連鈣化等。

3 小結(jié)

X線檢查對(duì)各型肺結(jié)核的診斷具有重要意義，但也有其限度。因此在作出肺結(jié)核的診斷時(shí)，應(yīng)把X線檢查、臨床癥狀與體征及其它檢查（結(jié)核菌素試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等）結(jié)合起來(lái)。