□胡玲玲 HU Ling-ling 朱健倩 ZHU Jian-qian*

疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups，DRGs)主要是根據(jù)疾病的診斷、治療方式、合并癥、并發(fā)癥以及疾病嚴(yán)重復(fù)雜程度等臨床情況，同時結(jié)合醫(yī)療資源消耗程度，將病例分入相關(guān)診斷組，是一種能夠按照臨床相似性和資源相似性的病例組合工具[1-2]，為醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出多樣化的績效評價提供了可能。目前較多文獻主要應(yīng)用DRGs 指標(biāo)體系在醫(yī)院層面的醫(yī)療服務(wù)績效評價，多以單指標(biāo)的描述評價為主，也有部分文獻基于DRGs指標(biāo)體系應(yīng)用綜合指數(shù)法、秩和比法[3-4]對績效做出綜合評價，但是較少結(jié)合指標(biāo)權(quán)重進行評價。本研究主要基于DRGs 評價指標(biāo)體系應(yīng)用加權(quán)TOPSIS 法對科室各醫(yī)師組的績效水平做出綜合評價，其次探討在同一DRGs 組下，對科室及醫(yī)師組的醫(yī)療服務(wù)效率與全省平均水平進行比較，從而了解科室及各醫(yī)師組的績效水平，為科室精細化管理提供進一步的依據(jù)?？剖腋麽t(yī)師組主要是在三級醫(yī)生負(fù)責(zé)制的背景下，由1 名三級醫(yī)師(主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師)帶領(lǐng)若干名醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，負(fù)責(zé)患者住院期間所有診療活動。

資料與方法

1.資料來源。調(diào)取2017 年杭州市某三甲醫(yī)院某科室7 個醫(yī)生組的出院患者病歷首頁信息，通過浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評價平臺獲取每份病例的DRGs 分組信息，包括每份病例的DRGs 名稱、DRGs 編碼和相對權(quán)重(Relative Weight，RW)。RW 代表了各疾病組的復(fù)雜危重程度和占用資源情況，其中RW≥2 作為疑難病例的基準(zhǔn)。

2. DRGs 相關(guān)分析指標(biāo)。根據(jù)調(diào)取各醫(yī)師組出院病例的DRGs 分組信息，計算各醫(yī)師組的平均權(quán)重(CMI 值)、DRG 組數(shù)、時間指數(shù)和費用指數(shù)等作為分析指標(biāo)。

2.1 CMI 值。反映疾病診治綜合能力以及病種難度。

2.2 時間指數(shù)和費用指數(shù)。是以各DRGs 組的病例數(shù)作為權(quán)重進行加權(quán)，做住院時間比和費用比的加權(quán)平均值，即值＞1 代表治療同類疾病的住院時間或費用較全樣本的平均水平過長或過高。各醫(yī)師組的時間指數(shù)和費用指數(shù)計算方式如下：

3.加權(quán)TOPSIS 方法介紹。TOPSIS 法(Technique for Order Preference by Similarity to an Ideal Solution)是一種可以將多個相關(guān)指標(biāo)進行總體評價的方法，根據(jù)與最優(yōu)方案的相似性進行的順序決策技術(shù)，常用于衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量方面的績效評價和衛(wèi)生決策分析[5]。其基本原理是用數(shù)理統(tǒng)計分析方法制訂出恰當(dāng)?shù)脑u價模型，對原數(shù)據(jù)矩陣進行同趨勢化和歸一化，尋找最優(yōu)和最劣方案，根據(jù)評價對象與最優(yōu)方案的貼近程度，從而對各評價對象的優(yōu)劣程度進行客觀、科學(xué)的判斷[6]。

3.1 建立原始數(shù)據(jù)矩陣設(shè)共有n 個待評價對象，每個對象都有m 個評價指標(biāo)。即xij(i=1，2……，n；j=1，2……，m)。

評價指標(biāo)的選擇考慮到指標(biāo)的代表性和全面性，本文對各醫(yī)師組的TOPSIS 績效評價主要從醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出能力、效率和安全三個維度進行綜合評估，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出能力主要通過DRG 組數(shù)和CMI 值體現(xiàn)，分別代表醫(yī)療服務(wù)的廣度和技術(shù)水平；效率指標(biāo)采用時間指數(shù)和費用指數(shù)，代表治療同類疾病所需要的相對時間和相對費用水平；安全指標(biāo)主要通過低風(fēng)險死亡率體現(xiàn)，代表低風(fēng)險組的死亡概率。

3.2 對原數(shù)據(jù)同趨勢化處理區(qū)分高優(yōu)指標(biāo)和低優(yōu)指標(biāo)，高優(yōu)指標(biāo)是期望值越大越好，而低優(yōu)指標(biāo)是期望值越小越好，一般采取倒數(shù)法或差值法對低優(yōu)指標(biāo)進行同趨勢化處理。本文中DRG組數(shù)和CMI 值為高優(yōu)指標(biāo)，時間指數(shù)、費用指數(shù)和低風(fēng)險死亡率為低優(yōu)指標(biāo)，對時間指數(shù)和費用指數(shù)采用倒數(shù)法(Xij=1/xij)，低風(fēng)險死亡率采用差值法(Xij=1-xij)進行處理。

3.3 歸一化矩陣對同趨勢化處理后的Xij進行歸一化處理得到標(biāo)準(zhǔn)化矩陣Zij，Zij=

3.4 確定最優(yōu)方案Z+和最劣方案Z-：

Z+=(max{Z11，Z21， …Zn1}， max{Z12，Z22， …Zn2}， …max{Z1m，Z2m，…Znm})=(Z+1， Z+2，…Z+m)

Z-=(min{Z11，Z21， …Zn1}， min{Z12，Z22， …Zn2}， …min{Z1m，Z2m，…Znm})=(Z-1， Z-2，…Z-m)

3.5 計算評價對象與最優(yōu)方案和最劣方案的加權(quán)歐氏距離，其中wj 為第j 個評價指標(biāo)的權(quán)重(即重要程度)

本文借鑒了郭默寧[7]等人運用德爾菲法對上述評價指標(biāo)進行權(quán)重確定，基于本研究主要集中于某樣本科室，故不將“學(xué)科發(fā)展均衡性”納入指標(biāo)體系。故對上述評價指標(biāo)相對重要程度重新歸一化，作為本文各項指標(biāo)的權(quán)重。各指標(biāo)權(quán)重見表1。

表1 醫(yī)療服務(wù)績效各指標(biāo)權(quán)重

3.6 計算各評價對象與最優(yōu)方案的貼近程度

4.數(shù)據(jù)處理與分析。主要應(yīng)用Excel2013、GraphPad Prism5.0 等軟件對數(shù)據(jù)進行處理和分析。

結(jié)果

1.不同醫(yī)師組的TOPSIS 的總體績效評價。從表2 看出，A 組收治患者疾病疑難程度最大，較最差的G 組CMI 值高出73.27%；A 組收治患者疾病范圍廣度最廣，在住院時間上，A 組表現(xiàn)最佳，但是D 和G 組均高于全院平均水平。在費用上，其中F 組明顯高于其他各組，較費用表現(xiàn)最佳的A 組高出43.18%。

目前，很難用單一維度來整體評價醫(yī)師組的績效，加權(quán)TOPSIS 評價從三個維度對各醫(yī)師組的績效進行綜合評價，計算各醫(yī)師組與最優(yōu)績效方案和最劣績效方案的距離，得出各醫(yī)師組與最優(yōu)方案的貼近程度C 指標(biāo)，C 指標(biāo)越接近1，TOPSIS 評價圖(見圖1)中越靠近右下角，代表評價對象績效越好。各醫(yī)師組TOPSIS 評價排名依次是A、E、C、B、D、G、F。同時，根據(jù)TOPSIS 評價結(jié)果能夠定量知道各醫(yī)師組的相對差距，其中C 值大于0.8 有A 醫(yī)師組，介于0.2 與0.5 之間有E、C、B、D 醫(yī)師組，小于0.2 的有F、G 醫(yī)師組，且兩者數(shù)值差距不大。其中績效較差的F 組和G 組，收治患者廣度、難度，費用控制上仍有很大的上升空間，科主任應(yīng)重點管理并且予以指導(dǎo)，鼓勵其收治疑難病種，控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

2.科室及各醫(yī)師組在全省的診治效率評價

表2 各醫(yī)師組DRGs 指標(biāo)和TOPSIS 評價結(jié)果

圖1 各醫(yī)師組醫(yī)療績效TOPSIS 圖

2.1 總體醫(yī)療服務(wù)效率水平。時間指數(shù)和費用指數(shù)本質(zhì)上是單個服務(wù)提供者與多個服務(wù)提供者的平均水平進行比較[8-9]。以科室和各醫(yī)師組的各DRGs 組的病例數(shù)作為權(quán)重進行加權(quán)，做與全省平均住院時間比和費用比的加權(quán)平均值，可以得到科室和各醫(yī)師組的時間指數(shù)和費用指數(shù)(與全省平均水平相比)?？剖移骄≡喝蛰^全省平均水平具有診療優(yōu)勢，但是在住院費用上較全省平均水平高，科室應(yīng)重點關(guān)注住院費用的控制。其中A 醫(yī)生組不管在住院時間還是住院費用上在全院和全省都具有診療優(yōu)勢，其中B、C、D、E 盡管相對于全院平均住院費用水平較低，但是較全省平均住院費用水平高。G 組不管在住院時間還是住院費用上均高于全省平均水平，醫(yī)療服務(wù)效率較差。詳見表3。

表3 科室及各醫(yī)師組時間指數(shù)和費用指數(shù)

3.相關(guān)DRGs 疾病組的醫(yī)療服務(wù)效率水平。同一個DRGs分組的病例具有同質(zhì)性，相當(dāng)于對病例進行了標(biāo)準(zhǔn)化的處理，使得為不同醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療服務(wù)效率的橫向比較奠定了基礎(chǔ)[10]。取科室占比前10 的DRGs 疾病組(占56.69%)，對同一DRGs 疾病組的平均住院日和平均住院費用與全省該DRG 組的相應(yīng)指標(biāo)進行比較，得到科室和各醫(yī)師組的所有DRGs 組的時間指數(shù)和費用指數(shù)。如果某DRGs 組的時間指數(shù)和費用指數(shù)都小于1，代表科室對該DRGs 組的疾病診治在全省具有優(yōu)勢。在科室層面，大部分病種平均住院日低于全省平均水平；其中A、B、C、E 的GO04Z 疾病組的住院時間在科室內(nèi)較短，但是放眼全省該組的平均水平是較長的，仍有較大的上升空間；且科室GO04Z 疾病組的平均住院費用超過全省平均水平的50%，詳見表4。通過各DRGs 組的相關(guān)指標(biāo)與全省平均水平的比較，可了解各組的病種診治優(yōu)勢。醫(yī)療服務(wù)效率在相同DRG 組較高的醫(yī)師組應(yīng)將其優(yōu)勢經(jīng)驗分享給各醫(yī)師組，有利于共同提高科室的診療水平[11]。

科室負(fù)責(zé)人應(yīng)明確科室相關(guān)DRGs 組在全省的診治水平，動態(tài)監(jiān)測科室各DRGs 組在全省位置的動態(tài)變化，有利于制定人才培養(yǎng)，技術(shù)引進，學(xué)科建設(shè)等方面的中期規(guī)劃和年度計劃[12]。樣本科室DRGs 組數(shù)總共有151 組，95%的病例集中在前52 個DRGs 疾病組。對該52 組DRGs 疾病組根據(jù)疾病的疑難程度(RW≥2 和RW＜2)進行分層分析?？剖掖蟛糠值腞W≥2 的DRGs 組的時間指數(shù)和費用指數(shù)均小于1，可見科室在疑難病種方面在全省具有診療優(yōu)勢，具體見圖2。同時，圖3 中存在部分RW＜2 的DRGs 組的平均住院時間和費用水平均高于全省的平均水平，而這些DRGs 組的藥占比大部分達到40%，甚至60%以上，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)重點關(guān)注此類疾病組，分析原因，規(guī)范科室醫(yī)師診療行為，提高科室醫(yī)療服務(wù)效率。

圖2 各DRGs 疾病組(RW≥2)時間指數(shù)和費用指數(shù)綜合分析

表4 各醫(yī)師組前10 個DRG 疾病組醫(yī)療服務(wù)效率

圖3 各DRGs 疾病組(RW＜2)時間指數(shù)和費用指數(shù)綜合分析

討論

1.基于DRGs 指標(biāo)體系的加權(quán)TOPSIS 的績效評價。目前，很難用單一的指標(biāo)或維度來整體評價醫(yī)師組的醫(yī)療活動，TOPSIS 法能夠充分利用原始數(shù)據(jù)信息，從有限的可行的方案中找出最優(yōu)和最劣方案，通過計算評價對象與最優(yōu)和最劣方案的距離，從而得出與最優(yōu)方案的貼近程度，能夠精確的反映各評價對象之間的差距，被廣泛地運用于衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域的多指標(biāo)綜合評價中，是一種相對客觀科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量綜合評價方法。目前，單一指標(biāo)體系很難綜合評價醫(yī)療服務(wù)的績效水平，以DRGs 作為切入點，基于TOPSIS 法能夠綜合醫(yī)療服務(wù)的廣度及學(xué)科技術(shù)水平，效率指標(biāo)，安全指標(biāo)三個維度。同時，本研究在TOPSIS法中引入指標(biāo)權(quán)重，既考慮了各評價指標(biāo)的相對重要性，又體現(xiàn)了TOPSIS 法充分利用了數(shù)據(jù)資料，考慮指標(biāo)間的內(nèi)在聯(lián)系等優(yōu)點[6，13]，可以將多維空間問題轉(zhuǎn)化為一維空間問題解決，能夠有效、科學(xué)地綜合評價各醫(yī)師組的醫(yī)療服務(wù)能力優(yōu)劣。TOPSIS 法對數(shù)據(jù)分布和樣本大小含量、指標(biāo)的多少無嚴(yán)格要求，適用于多評價對象，多指標(biāo)的樣本資料，可得出良好的可比性評價排序結(jié)果，其評價結(jié)果具有可靠性和真實性。

2.DRGs 評價工具有助于科室內(nèi)部精細化管理。長期以來，多以出院病例數(shù)、平均住院日、平均住院費用等粗放的業(yè)務(wù)指標(biāo)來評價科室及醫(yī)師組的績效水平，這些指標(biāo)多是單一的在科室或者醫(yī)師組內(nèi)進行比較，難以科學(xué)、客觀、合理地評價各醫(yī)師組的真正含金量[11]。DRGs 相關(guān)分析指標(biāo)使醫(yī)院在相同科室主診醫(yī)師組之間有了良好的客觀的評價依據(jù)，將DRGs 相關(guān)指標(biāo)納入科室各醫(yī)師組的績效考核中，能夠真實地了解各醫(yī)師組在診療技術(shù)難度、診療范圍，醫(yī)療服務(wù)效率等方面的優(yōu)勢和不足，動態(tài)調(diào)整其醫(yī)療服務(wù)行為[14]。特別是對相同DRGs 組下的醫(yī)療服務(wù)效率比較更具有可比性和可靠性。同時，與全省平均水平相比得出的時間指數(shù)和費用指數(shù)可以使科主任不再閉門造車，確定科室在行業(yè)中相對位置，通過對短板DRGs 組的數(shù)據(jù)挖掘，找到與其他醫(yī)院的差距所在[15]，提高同行競爭力。以DRGs 作為切入點，一定程度上避免了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的多樣化對評估結(jié)果的影響，將績效管理精細化到每個醫(yī)師組、每張床，甚至每名醫(yī)務(wù)人員，將科室管理的重點落實到細處，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性[14，16-17]?？冃Э荚u時，獎勵應(yīng)適當(dāng)?shù)叵蛟\療技術(shù)含金量高，醫(yī)療服務(wù)效率高的醫(yī)師組傾斜，不僅需要顧及“多勞多得”，也需要顧及“優(yōu)勞優(yōu)得”，全面提高科室技術(shù)服務(wù)水平和服務(wù)效率。故將DRGs 相關(guān)指標(biāo)引入到醫(yī)師組的醫(yī)療績效評價中具有重要的應(yīng)用價值。