葛乃建

生活實例

鄭阿姨今年84歲，因皮膚、鞏膜黃柒一個月逐漸加重就診。肝功能檢查發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)氨酶，總膽紅素、直接膽紅素均升高;相關腫瘤指標檢查發(fā)現(xiàn)，甲胎蛋白、癌胚抗原在正常范圍，但CA199異常升高;B超檢查提示肝門區(qū)占位，肝內(nèi)膽管擴張。綜合鄭阿姨的病情及相關檢查結果，初步診斷為：肝門部膽管癌可能，梗阻性黃疸。醫(yī)生考慮對鄭阿姨進行肝臟增強磁共振檢查，明確有無手術機會。若有，可先進行膽汁引流“退黃”，再實施根治性手術切除;若無手術機會，則可在梗阻部位放置支架，以使黃疸消退，改善病情。

黃疸主要表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織顏色變黃，皮膚瘙癢，小便顏色加深，大便顏色變淺，等等。黃疸的發(fā)生是由于膽紅素代謝障礙引起血清膽紅素濃度升高所致，病因包括膽紅素生成過多、肝細胞功能低下、肝細胞破壞、膽汁淤積、膽管梗阻等。其中，因膽道結石、膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、肝癌、肝門轉(zhuǎn)移瘤等造成膽管阻塞所致的黃疸，稱為梗阻性黃疸。左肝管、右肝管、肝總管、膽囊管、膽總管等膽道任何部位發(fā)生阻塞，都會使阻塞“上游”膽管內(nèi)壓力不斷增高，膽管不斷擴張，最終導致肝內(nèi)小膽管或微細膽管、毛細膽管發(fā)生破裂，結合膽紅素從破裂的膽管溢出進入血液中，導致黃疸發(fā)生。血液學檢查主要表現(xiàn)為以直接膽紅素升高為主（直接膽紅素與總膽紅素比值大于55%），B超或磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查可見肝內(nèi)膽管、膽總管等增粗，甚至膽囊異常增大。

對梗阻性黃疸，要在明確原發(fā)病的基礎上針對病因進行治療，同時也要對癥治療。膽道結石等所致的良性梗阻及適合手術的惡性梗阻（腫瘤），首選手術治療。若黃疸持續(xù)時間長，有感染甚至休克等并發(fā)癥，全身情況比較差，則需要迅速減退黃疸、改善肝功能。關鍵措施是解除膽道梗阻，使其恢復通暢，或者將淤積的膽汁引流出體外。主要方法有兩種：一是內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP），二是經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）。緊急情況下較多采用PTCD，它是在超聲或X線引導下，用細針經(jīng)皮穿刺進入肝內(nèi)擴張的膽管，待造影顯示出肝內(nèi)膽管和膽道梗阻部位后，在梗阻上方放置一根或多根有孔塑料引流管，將膽汁引流出體外，使黃疸消退，同時改善肝功能、控制膽道感染。

很多惡性膽道梗阻在被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)失去手術切除腫瘤的機會，通過介入途徑在膽道梗阻部位放置金屬支架是標準療法。通過金屬支架，膽汁可按照正常途徑進入腸道，避免膽汁、胰液等體液丟失，有助于改善患者的營養(yǎng)、代謝狀況，提高患者生活質(zhì)量。當然，由于腫瘤內(nèi)生、上皮細胞增生和膽道碎片等因素的影響，金屬支架的通暢性常常會受到限制，50%以上的支架在被植入6個月后會再次閉塞。為解決這一難題，國內(nèi)外專家曾先后嘗試改變支架設計、采用有機聚合物涂層包裹金屬支架（覆膜支架）、用合金材質(zhì)（如鎳鈦合金）代替不銹鋼支架等方法。此外，采用局部放療，膽管內(nèi)光動力療法、膽道射頻消融術等綜合措施，也可在一定程度上提高支架的通暢性，改善患者的生活質(zhì)量，延長生存期。