郭艷軍，丁文娟

(航天中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100049)

不良妊娠結(jié)局是正常妊娠以外的所有病理妊娠結(jié)局[1]，是關(guān)系女性生殖健康、人口質(zhì)量、母嬰安全的重大公共衛(wèi)生問題。近年來高危妊娠比例逐年增加[2-3]，臨床醫(yī)生需要探討風(fēng)險因素，做好妊娠管理。以往研究在做分析時未能引入血清學(xué)指標(biāo)，本研究排除既往患有各種內(nèi)外科疾病、免疫性疾病、精神病、吸煙女性后對北京市居住半年以上的女性人口進(jìn)行研究，引入年齡、孕次、產(chǎn)次、不良孕產(chǎn)史、孕前BMI、孕期增重、微量元素、血脂等指標(biāo)，探討導(dǎo)致發(fā)病率較高的不良結(jié)局風(fēng)險因素，為妊娠管理提供對策，以期能減少不良妊娠結(jié)局。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年8月至2017年5月于航天中心醫(yī)院產(chǎn)科門診登記進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)前檢查的早孕婦女978例，均為北京市居住半年以上常住人口。納入標(biāo)準(zhǔn)：門診產(chǎn)前檢查且在孕早期建立完善的孕期保健卡至分娩；足月單胎、子宮發(fā)育正常的孕婦；無認(rèn)知障礙，自愿參加此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前患有高血壓、糖尿病、免疫性疾病、貧血、精神病史等各種內(nèi)外科疾病以及吸煙者。最終，入選872例在本院產(chǎn)科住院分娩者作為研究對象進(jìn)行全程隨訪，定期記錄。

1.2 研究方法

1.2.1 信息采集 在初次產(chǎn)檢時通過問診的方式收集患者的年齡(以35歲為界分為2組)、孕次、產(chǎn)次(初產(chǎn)和經(jīng)產(chǎn)2組)、孕前體重和身高，計算孕前BMI。

1.2.2 體重分組 按照中國體重分類方法分為體重過低(BMI<18.5 kg/m2)、正常組(BMI 18.5～23.9 kg/m2)、超重(BMI 24.0～27.9 kg/m2)、肥胖組(BMI≥28.0 kg/m2)。

1.2.3 體重增長分組 記錄孕期體重增長，采用2009年美國IOM推薦[4]，BMI<18.5 kg/m2，推薦增長體重12.5～18.0 kg;BMI 18.5～24.9 kg/m2，推薦11.5～16.0 kg; BMI 25.0～29.9 kg/m2，推薦7.0～11.5 kg;BMI≥30.0 kg/m2，推薦增長5.0～9.0 kg。劃分體重增長不足、增長合適、增長過多組，其中小于推薦下限為增重不足，大于推薦上限為增重過多，在推薦范圍為增重合適組。

1.2.4 早孕期微量元素、晚孕期血脂監(jiān)測 記錄早孕期微量元素銅、鋅、鈣、鎂、鐵值(采用四分位數(shù)間距分組)、晚孕期血脂水平(采用四分位間距分組)。

1.2.5 觀察指標(biāo) 妊娠合并癥、分娩孕周、分娩方式、新生兒出生體重等數(shù)據(jù)，登錄Excel數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行不良妊娠結(jié)局(早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、足月產(chǎn)巨大兒、足月產(chǎn)低體重兒、初產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn))的風(fēng)險因素分析。

1.2.6 疾病診斷 妊娠高血壓疾病[5]：妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140 mmHg和舒張壓≥90 mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；有或無蛋白尿，或伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發(fā)子癇前期患者不在此研究范圍內(nèi)。妊娠期糖尿病[6]：采用75 g OGTT法，空腹血糖<5.1 mmol/L、服糖后1 h血糖<10.0 mmol/L、2 h血糖<8.5 mmol/L為正常，任意一點血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即確診。產(chǎn)后出血[7]：剖宮產(chǎn)≥1 000 mL，陰道產(chǎn)≥ 500 mL。早產(chǎn)[8]:指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示。先行單因素分析篩選自變量，然后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠并發(fā)癥與分娩結(jié)局

研究人群高齡孕婦(≥35歲)103例，初產(chǎn)婦658例，孕前體重過輕、正常體重、超重、肥胖分別99例、591例、143例、39例。孕期僅有396例孕婦遵循IOM推薦指導(dǎo)，體重增長不足202例，增重過多274例。不良孕產(chǎn)史41例。發(fā)生妊娠期糖尿病、妊娠高血壓、胎膜早破者分別為180例、41例、179例，產(chǎn)后出血93例，初產(chǎn)剖宮產(chǎn)130例，早產(chǎn)30例，低體重兒、正常體重兒、巨大兒分別為25例、787例、60例。

2.2 妊娠高血壓與妊娠期糖尿病的多因素分析

妊娠期高血壓單因素分析顯示，不同年齡、孕前BMI、孕期體重增長，妊娠期高血壓發(fā)病率不同(χ2=7.863、31.486、15.185，P均<0.05)。不同孕晚期三酰甘油水平妊娠高血壓發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.228，P=0.065)。多因素分析結(jié)果顯示，年齡增加、BMI增加、體重增長過多、孕晚期三酰甘油增加為風(fēng)險因素。見表1。

妊娠期糖尿病單因素分析顯示，不同年齡、孕前BMI、孕期體重增長、孕晚期膽固醇及低密度脂蛋白水平，妊娠期糖尿病的發(fā)病率不同(χ2=18.830、28.557、11.025、15.598、12.315，P值均<0.05)。妊娠期糖尿病多因素分析與妊娠高血壓一定程度保持一致，孕期體重增長成為妊娠期糖尿病的保護(hù)因素。見表1。

表1 妊娠高血壓及妊娠期糖尿病的多因素分析

2.3 不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險因素分析

2.3.1 早產(chǎn)的風(fēng)險因素分析 單因素分析顯示，不同孕期體重增長、孕早期微量元素銅水平以及有無妊娠高血壓、胎膜早破，早產(chǎn)率不同(χ2值分別為10.004、7.999、5.166、16.463，P值均<0.05)。多因素回歸分析顯示，妊娠高血壓、胎膜早破導(dǎo)致患者發(fā)生指征性早產(chǎn)，二者為早產(chǎn)的主要風(fēng)險；孕期體重增加、微量元素銅水平增加為保護(hù)因素。隨著體重增長增加、微量元素銅水平的增加，早產(chǎn)率下降。見表2。

表2 早產(chǎn)的多因素回歸分析

2.3.2 產(chǎn)后出血的風(fēng)險因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同孕前BMI(χ2=10.602，P<0.05)、產(chǎn)次(χ2=11.627，P<0.05)、胎兒體重(t=2.355，P<0.05)，產(chǎn)后出血率不同。多因素回歸分析顯示，高孕前BMI、胎兒體重大為產(chǎn)后出血主要風(fēng)險因素。隨著孕前BMI、胎兒體重逐漸增加，產(chǎn)后出血風(fēng)險逐漸增加，而隨著產(chǎn)次增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險逐漸降低。見表3。

表3 產(chǎn)后出血多因素分析

2.3.3 足月產(chǎn)巨大兒、低體重兒風(fēng)險因素分析 單因素分析顯示，不同孕前BMI、孕期體重增長、分娩孕周，巨大兒發(fā)生率不同(χ2=10.466、18.050、25.072，P均<0. 05)。低體重兒單因素分析結(jié)果顯示，不同分娩孕周低體重兒發(fā)生率不同(χ2=103.352，P<0.01)。多因素回歸分析顯示，足月分娩巨大兒的主要風(fēng)險為孕期體重增長、高孕前BMI、分娩孕周延長。而孕周的延長成為低體重兒的保護(hù)性因素。對于低體重兒來講孕周延長則降低發(fā)病風(fēng)險。見表4。

表4 巨大兒、低體重兒多因素分析

2.3.4 初產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險因素分析 共658例初產(chǎn)婦，其中130例剖宮產(chǎn)。單因素分析顯示，剖宮產(chǎn)與非剖宮產(chǎn)組患者年齡、孕次、孕周、晚孕期三酰甘油、高密度脂蛋白水平明顯不同(t=-3.196、-2.105、2.015、-2.202、1.966，P<0.05)；是否有不良孕產(chǎn)史、胎膜早破、妊娠高血壓以及胎兒體重范圍不同的剖宮產(chǎn)率不同(χ2值分別為7.722、4.460、7.371、22.529，P均<0.05)。多因素回歸分析顯示，妊娠高血壓、年齡≥35歲、有不良孕產(chǎn)史、胎膜早破剖宮產(chǎn)的風(fēng)險增加；晚期高密度脂蛋白為保護(hù)因素，含量增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險降低。見表5。

表5 初次剖宮產(chǎn)的多因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，孕期較多見的風(fēng)險因素為孕前高BMI值、體重增長不適宜、高齡、不良孕產(chǎn)史、妊娠高血壓、胎膜早破以及胎兒體重，圍產(chǎn)期管理時需重點關(guān)注。

隨著孕前BMI增加，妊娠高血壓、妊娠期糖尿病的發(fā)病風(fēng)險增加，足月分娩巨大兒風(fēng)險增加、產(chǎn)后出血風(fēng)險增加，一些研究[9-11]甚至認(rèn)為早產(chǎn)風(fēng)險也增加。本研究中未發(fā)現(xiàn)與早產(chǎn)的直接關(guān)系，但顯示早產(chǎn)的首要風(fēng)險為妊娠高血壓，可能與其所致的指征性早產(chǎn)有關(guān)，從而間接增加早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險。另有研究[12]認(rèn)為，孕前體重不足可能增加早產(chǎn)、低體重兒的發(fā)生。此外，孕前BMI過高或者過低者往往存在營養(yǎng)問題，而母親營養(yǎng)過剩與營養(yǎng)不足甚至可能會影響表觀遺傳學(xué)、配子和早期胚胎的潛能[10]。因而管理孕前體重是勢在必行的，備孕時將體重控制在合理的范圍將可能減少妊娠合并癥、產(chǎn)后出血、巨大兒甚至早產(chǎn)的發(fā)生，并在整個生命周期中產(chǎn)生持久的影響。

本研究另一個多見的風(fēng)險因素是體重增長不適宜，增長過速導(dǎo)致巨大兒發(fā)病風(fēng)險增加，過低可能增加早產(chǎn)風(fēng)險，與Tebbani等研究[14-17]結(jié)果一致。2009年美國IOM[4]發(fā)布孕期體重增長標(biāo)準(zhǔn)，近十年來成為臨床醫(yī)師遵循的實踐標(biāo)準(zhǔn)。孕期體重增長分不同的孕前BMI值應(yīng)區(qū)別對待，目前國際上大多數(shù)國家[17-18]仍采用IOM推薦指導(dǎo)。孕前肥胖患者是否仍需要一定程度的增長才能降低早產(chǎn)、低體重兒的風(fēng)險呢？由于本文數(shù)據(jù)量限制，不能進(jìn)行分級研究，需要繼續(xù)關(guān)注。Faucher等[19]研究認(rèn)為，對BMI為35～40 kg/m2的肥胖推薦增重1～5 kg、BMI≥40 kg/m2的肥胖則不建議增加體重?？傊ㄗh在孕期將體重管理在BMI的推薦范圍內(nèi)，同時也要關(guān)注增長不足問題。

本研究顯示妊娠高血壓、胎膜早破為早產(chǎn)、初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的風(fēng)險因素，妊娠高血壓患者病情加重則不能繼續(xù)妊娠，需要提前干預(yù)，致早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率增加；而胎膜早破后感染率增加也致早產(chǎn)剖宮產(chǎn)增加。在我們的前期研究[20]中，妊娠高血壓風(fēng)險因素仍與孕前高BMI有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)高齡、體重增長過速妊娠高血壓發(fā)病風(fēng)險增加，文獻(xiàn)報道[21]也與高齡相關(guān)。通過控制高齡、孕前高BMI、體重增長過速三個風(fēng)險因素，可減少妊娠高血壓的發(fā)生，轉(zhuǎn)而控制早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。胎膜早破的危險因素主要為生殖道感染，因而孕前、孕期檢查時要對生殖道炎癥積極篩查干預(yù)治療[22]。

本研究其他風(fēng)險因素涉及年齡、孕周、產(chǎn)次、微量元素銅、高密度脂蛋白。加強育齡婦女的健康教育，鼓勵在合適的年齡完成生育任務(wù)，對于高齡孕婦，孕期要做好產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷[23]。產(chǎn)次增加減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，表明初產(chǎn)婦出血風(fēng)險大于經(jīng)產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦的產(chǎn)程管理要防止產(chǎn)程延長、做好分娩預(yù)案。高密度脂蛋白升高減少剖宮產(chǎn)風(fēng)險，而微量元素銅是早產(chǎn)的保護(hù)因素，目前文獻(xiàn)報道甚少，但文獻(xiàn)報道[24]孕前補充微量營養(yǎng)素可能改善孕婦的營養(yǎng)不良，這些需要進(jìn)一步研究。

孕前高BMI值、孕期體重增長過多、高齡、妊娠高血壓、胎膜早破為不良妊娠結(jié)局的主要風(fēng)險因素，而微量元素銅增加、晚期高密度脂蛋白升高可能是早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的保護(hù)因素，對于過輕、超重、肥胖的女性，在孕前把體重控制在正常BMI(18.5～23.9)范圍，孕期嚴(yán)格遵照IOM推薦的標(biāo)準(zhǔn)增長，將可能一定程度上減輕早產(chǎn)、巨大兒的發(fā)生；超重肥胖者體重增長模式仍需進(jìn)一步探討。