顏駿，楊宏鋒，徐娟，吉木森，金兆辰

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

膿毒癥休克是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)的一種常見疾病[1]，是由感染引發(fā)膿毒癥并進一步引起急性循環(huán)衰竭和細胞代謝障礙，雖經(jīng)充分的液體復(fù)蘇但仍需要使用收縮血管藥物進行治療的一類疾病[2]。研究表明，盡早發(fā)現(xiàn)和采取有效的干預(yù)措施，如使用合適的抗生素、適當?shù)难鲃恿W(xué)監(jiān)測等，可能會改善患者預(yù)后[3]。因此，尋找一種能在早期可靠預(yù)測病情嚴重程度和預(yù)后的指標尤為關(guān)鍵。目前認為膿毒癥相關(guān)血小板減少與膿毒癥患者預(yù)后存在相關(guān)性[4]。但血小板減少與膿毒癥休克患者預(yù)后的相關(guān)性尚不明確。且既往研究以血小板計數(shù)為對象，不能動態(tài)反映早期血小板下降趨勢與預(yù)后的關(guān)系。本研究以膿毒癥休克早期血小板下降幅度為觀察指標，通過分析患者28 d累積生存率的差異來探討其與預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月至2019年6月本院ICU收治的膿毒癥休克病例的臨床資料，膿毒癥休克的診斷標準參考2016年國際膿毒癥會議中的相關(guān)標準[5]執(zhí)行，以開始使用收縮血管藥物作為臨床確診膿毒癥休克的時間點。排除標準：年齡<18周歲，入住ICU<48 h，確診前一周內(nèi)使用過肝素制劑或接受過血液凈化治療，接受腫瘤放療、化療，血液系統(tǒng)疾病，確診前后48 h接受輸注血小板治療，嚴重肝臟疾病和嚴重失血。

通過膿毒癥休克確診前24 h內(nèi)血小板計數(shù)的最高值和后24 h內(nèi)血小板計數(shù)的最低值來計算血小板下降比例。血小板下降比例(%)=(確診前血小板計數(shù)-確診后血小板計數(shù))/確診前血小板計數(shù)×100%。根據(jù)計算結(jié)果，將327例患者分為兩組，血小板下降比例<30%或血小板計數(shù)升高者235例為對照組，其中男130例，女105例；血小板下降比例>30%[6]者92例為研究組，其中男54例，女38例。本研究設(shè)計方案已通過鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

采集入選病例年齡、性別、感染部位、28 d生存情況、確診后24 h的全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評分(SOFA)[7]；抽取靜脈全血，通過XN-350全自動血液分析儀(Sysmex公司，日本)檢測血小板計數(shù)；抽取動脈全血，通過GEM3500全自動血氣分析儀(GE公司，美國)檢測乳酸值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組患者性別、年齡、乳酸值和感染部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組SOFA評分和血小板最低值低于對照組，而血小板下降比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組膿毒癥休克患者一般資料比較

2.2 影響膿毒癥休克患者死亡率的高危因素

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，SOFA評分和血小板下降比例>30%這兩項指標與患者死亡結(jié)局有相關(guān)性(P<0.01)。見表2。

表2 影響膿毒癥休克患者死亡率的因素

2.3 28 d累計生存率分析

對照組和研究組的28 d累積生存率分別為75.7%和9.8%，圖1為兩組病例的Kaplan-Meier累積生存曲線，研究組累積生存率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=170.1，P<0.01)。

圖1 兩組患者28 d生存曲線圖

2.4 血小板下降比例與血小板計數(shù)對預(yù)后的評估價值比較

血小板下降比例與血小板計數(shù)的ROC曲線下面積分別為0.901，0.398，這兩種指標均可預(yù)測膿毒癥休克患者的預(yù)后(P<0.05)。當使用血小板下降比例作為判斷指標時，以下降30%作為截斷值，其靈敏度為57.9%，特異性為95.5%；當使用血小板計數(shù)作為判斷指標時，以100×109/L作為截斷值[8]，其靈敏度及特異性分別為52.9%和26.2%(圖2)。

圖2 血小板計數(shù)與血小板下降比例對

通過約登指數(shù)計算得到血小板下降比例曲線的最佳截斷值為16.5%，其敏感度為90.0%，特異性為83.4%。

3 討論

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科常見且危及患者生命的疾病之一，其病因在于患者對感染過度免疫反應(yīng)[2]進而導(dǎo)致多器官功能障礙。膿毒癥患者常伴有血小板減少的癥狀，常見原因為感染導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，凝血功能激活和凝血酶產(chǎn)生，進而導(dǎo)致細胞黏附、凝集，從而招募并激活血小板[9]，最終可形成血小板-白細胞聚合物，從而消耗血液循環(huán)中的血小板[10]。此外，感染還可誘發(fā)嗜血細胞現(xiàn)象[11]、單核細胞吞噬作用[12]和彌漫性血管內(nèi)凝血[13]，從而造成血小板計數(shù)下降。既往研究表明，膿毒癥造成的血小板減少癥與患者死亡率有相關(guān)性[14-15]，Ree等[16]發(fā)現(xiàn)膿毒癥相關(guān)的血小板下降會增加新生兒病死率。目前血小板計數(shù)已被納入評估膿毒癥病情嚴重程度的SOFA評分，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

膿毒癥休克是嚴重膿毒癥的一種類型，主要表現(xiàn)為循環(huán)障礙，其死亡率高，通過早期發(fā)現(xiàn)、準確評估病情及早期干預(yù)治療，能有效改善患者預(yù)后[3]。Thiery-Antier等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在明確診斷膿毒癥休克后24 h內(nèi)血小板計數(shù)<100×109/L患者的死亡率更高。然而，臨床上可觀察到部分膿毒癥休克并最終死亡的患者，存在病程早期血小板計數(shù)正常但短時間內(nèi)迅速下降的現(xiàn)象。Vincent等[6]將膿毒癥患者血小板減少>30%作為膿毒癥引發(fā)的凝血病的診斷標準之一，進一步研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥引發(fā)凝血病與患者死亡率密切相關(guān)[17]。在我們的研究中，以膿毒癥休克診斷前后48 h之內(nèi)血小板下降比例>30%作為分組參考標準，排除臨床中常見的導(dǎo)致血小板減少的疾病后，發(fā)現(xiàn)血小板下降比例>30%患者的28 d累積生存率要低于血小板下降比例<30%的患者；并且，將血小板下降比例>30%作為對疾病預(yù)后的判斷指標，在特異性方面優(yōu)于以血小板計數(shù)<100×109/L作為指標。針對我們收集的數(shù)據(jù)，如果使用血小板下降比例>16.5%作為判斷預(yù)后的指標，其對死亡結(jié)果預(yù)測的敏感度和特異性均優(yōu)于使用血小板計數(shù)。因此，我們認為在膿毒癥休克早期，使用血小板下降比例作為預(yù)測病情嚴重程度和死亡率的指標，有一定的臨床應(yīng)用價值。

由于本試驗為單中心研究，收集病例資料時間跨度較長，因此在對患者治療方法上可能因受限于當時對疾病的認知，存在一定程度的不一致性，從而可能影響28 d累積生存率的評估。此外，本研究樣本量較少，在統(tǒng)計學(xué)方面可能產(chǎn)生偏差。因此，血小板下降比例作為評價膿毒癥休克預(yù)后的早期指標需要進一步采取多中心、更大樣本量的研究進行評估分析。