朱勤惠，李祥，盧玉振，徐蕾

(1. 淮安市淮陰區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，江蘇 淮安 223300； 2. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院檢驗科，江蘇 淮安 223301)

糖尿病腎病(diabetic kidney disease, DKD)是一種以腎臟損傷為表現(xiàn)的糖尿病微血管并發(fā)癥，已經(jīng)成為終末期腎臟疾病及糖尿病繼發(fā)死亡的主要原因之一[1-2]。早期DKD病情比較隱匿，腎病相關(guān)的癥狀不明顯，當(dāng)患者發(fā)覺有持續(xù)蛋白尿、水腫及高血壓等癥狀時，已失去最佳的治療期[3]。因此，對于糖尿病患者而言，早期DKD及時、準(zhǔn)確的診斷具有重要的臨床意義。

尿微量白蛋白(mAlb)和腎小球濾過率(GFR)是診斷DKD發(fā)生和監(jiān)測病情進(jìn)展的常用指標(biāo)[4]。但是約10%的腎功能早期進(jìn)行性下降的糖尿病患者，GFR異常時仍未表現(xiàn)出尿mAlb的異常增加[5]；外源性菊粉清除率過程和程序比較煩瑣復(fù)雜，不便于臨床運用。運用內(nèi)源性肌酐清除率來估算GFR，雖然方法比較簡單、方便[6]，但是肌酐含量變化在GFR的變化中具有滯后性，只有GFR下降到正常50%時，才開始明顯升高[2, 7]。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(neutrophil gelatinaseassociated lipocalin, NGAL)、尾加壓素Ⅱ和胱抑素C在腎功能監(jiān)測中具有重要的作用。當(dāng)腎臟發(fā)生缺血缺氧等損害時，腎小管上皮細(xì)胞可分泌大量單體結(jié)構(gòu)的NGAL促進(jìn)浸潤中性粒細(xì)胞凋亡，以減少腎臟組織的炎癥性損害[8-9]。在腎功能不全的加重期患者中，血尾加壓素Ⅱ濃度可進(jìn)行性增加[10]；在DKD患者的腎組織中，尾加壓素Ⅱ的表達(dá)可增加45～2 000倍[11]。胱抑素C是一種反映GFR的敏感指標(biāo)，在各組織中的含量不會受到性別、年齡和炎癥等因素干擾[12-13]。

本研究通過檢測糖尿病患者NGAL、尾加壓素Ⅱ和胱抑素C含量，探討三者聯(lián)合檢測對早期DKD的診斷價值，以便于臨床及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)患者的早期腎損害，從而防止或延緩DKD的進(jìn)展。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

收集2018年1月至6月本院內(nèi)分泌科診斷為T2DM患者共60例。按照“2017美國糖尿病學(xué)會(ADA)糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)”，以24 h尿mAlb分為單純T2DM組(mAlb≤30 mg/24 h)和早期DKD組(mAlb在30～300 mg/24 h)。其中單純T2DM組30例，男17例，女13例，平均年齡(51.4±7.6)歲；早期DKD組30例，男18例，女12例，平均年齡(55.1±5.7)歲。選擇同期本院健康體檢者30例作為對照組，男18例，女12例，平均年齡(57.0±4.2)歲。經(jīng)統(tǒng)計分析，三組對象年齡及性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

① 腎臟實質(zhì)性病變和尿路感染所引起尿白蛋白陽性者； ② 使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療者； ③ 合并有發(fā)熱、感染或其他急性疾病者； ④ 有甲亢或者其他內(nèi)分泌疾病影響糖代謝者； ⑤ 腫瘤患者； ⑥ 血肌酐>178 μmol/L者； ⑦ 糖尿病酮癥酸中毒或高滲狀態(tài)； ⑧ 妊娠及心功能衰竭等合并癥者； ⑨ 確診為1型糖尿病及其他類型糖尿??； ⑩ 應(yīng)激狀態(tài)。

1.3 檢測方法

所有檢測對象均空腹8 h以上，早晨采集肘靜脈血4 mL，按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程離心樣本，以防止溶血等干擾檢測的準(zhǔn)確度。同時留取晨尿4 mL，以1 000×g離心5 min后，取上清液檢測。用貝克曼AU5800生化儀檢測血清NGAL、胱抑素C和尿肌酐，免疫比濁法檢測血清尾加壓素Ⅱ和尿mAlb。通過MDRD公式獲得估算腎小球濾過率(eGFR)。尿白蛋白與肌酐比值(UACR)=尿mAlb/尿肌酐。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用Tukey法；采用Pearson相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析。通過受試者工作特征(ROC)曲線評價各指標(biāo)對DKD的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組間NGAL、尾加壓素Ⅱ和UACR比較

與健康對照組相比，單純T2DM組eGFR、UACR、NGAL、尾加壓素Ⅱ和胱抑素C均未有明顯的改變；早期DKD組除eGFR顯著降低外，UACR、NGAL、尾加壓素Ⅱ和胱抑素C均顯著高于單純T2DM組和健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組腎功能相關(guān)指標(biāo)的檢測結(jié)果

*：P<0.05，與健康對照組比較； #：P<0.05，與單純T2DM組比較

2.2 早期DKD患者NGAL、尾加壓素Ⅱ和胱抑素C的相關(guān)性分析

以UACR為自變量，分別以血清NGAL、尾加壓素Ⅱ和胱抑素C的濃度為因變量，運用Pearson相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示NGAL、尾加壓素Ⅱ、胱抑素C與UACR均呈正相關(guān)，其r值分別為0.651、0.682 、0.723(均P<0.05)。見圖1。

圖1 UACR與NGAL、尾加壓素Ⅱ和胱抑素C的相關(guān)性分析

2.3 NGAL、尾加壓素Ⅱ和胱抑素C對早期DKD的診斷價值

胱抑素C單項檢測診斷DKD的ROC曲線下面積、敏感性和特異性分別為0.875、84.50%和73.20%，均明顯大于血清NGAL和尾加壓素Ⅱ；血清NGAL、尾加壓素Ⅱ和胱抑素C聯(lián)合診斷DKD的曲線下面積、敏感性和特異性分別為0.937、92.40%和86.30%，顯著高于單項檢測的診斷價值。見表2。

表2 血清NGAL、尾加壓素Ⅱ和胱抑素C檢測對早期DKD的診斷價值

3 討論

DKD為糖尿病常見并發(fā)癥，致病機(jī)制復(fù)雜，已成為終末期腎病的主要病因之一。以往研究認(rèn)為，在T2DM早期時，腎小球內(nèi)的高灌注、高濾過和高壓力是DKD發(fā)生的初發(fā)因素[14]。近來研究證實，腎小管異常重吸收更早于腎小球功能損傷的發(fā)生，腎小管間質(zhì)的病變經(jīng)管球反饋的作用，介導(dǎo)并加重腎小球發(fā)生功能異常，進(jìn)而引起腎臟實質(zhì)性的損傷，腎小管的病變程度與DKD的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后緊密相關(guān)[15]。UACR和eGFR是目前用來診斷早期DKD的常用指標(biāo)，但是部分患者在疾病早期癥狀不典型，且尿微量蛋白增加不明顯，給疾病的早期診斷和及時治療帶來了困難[16]。

NGAL、尾加壓素Ⅱ和胱抑素C是目前除UACR和eGFR外用于腎臟功能檢測的熱門指標(biāo)，在反映腎小球和腎小管功能受損中具有重要作用[17-18]。本組病例中，我們將NGAL、尾加壓素Ⅱ和胱抑素C進(jìn)行聯(lián)合檢測運用于早期DKD的診斷。結(jié)果顯示，NGAL、尾加壓素Ⅱ和胱抑素C水平在健康對照組和單純T2DM組中無明顯差異，但是早期DKD組均顯著升高，且與UACR均呈正相關(guān)。結(jié)果表明在T2DM患者中，血清NGAL、尾加壓素Ⅱ和胱抑素C水平對早期DKD的診斷具有一定應(yīng)用價值。ROC曲線結(jié)果顯示，血清NGAL、尾加壓素Ⅱ和胱抑素C聯(lián)合檢測診斷早期DKD的曲線下面積為0.937，敏感性和特異性分別為92.40%和86.30%，顯著高于NGAL、尾加壓素Ⅱ和胱抑素C單項檢測結(jié)果，表明3項指標(biāo)的聯(lián)合檢測可提高對早期DKD的診斷能力。

綜上所述，在T2DM患者中，除了進(jìn)行eGFR、UACR檢測外，尚需對血清NGAL、尾加壓素Ⅱ和胱抑素C進(jìn)行聯(lián)合檢測，從而提高早期DKD診斷率。