徐建慧, 蔡志榮, 朱文利, 徐宇浩, 于明

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

早期神經(jīng)功能惡化(early neurologic deterioration, END)定義為急性缺血性卒中患者在住院72 h以內(nèi)，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分總分惡化超過2分以上，或NIHSS評分中意識水平或者運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目評分超過1分，或出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺損[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性缺血性卒中患者END的發(fā)生率達(dá)10%～40%[2]，對患者預(yù)后造成嚴(yán)重不良影響。橋腦是后循環(huán)梗死最常累及的部位，其中孤立性橋腦梗死占后循環(huán)梗死的15%[3]。急性孤立性橋腦梗死(acute isolated pontine infarction, AIPI)患者END發(fā)生率達(dá)20%～50%[4]。目前導(dǎo)致AIPI發(fā)生END的原因尚不明確，本研究旨在探討END發(fā)生的相關(guān)因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016年1月至2019年1月發(fā)病72 h以內(nèi)于江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的AIPI患者114例，其中男70例，女44例。根據(jù)是否出現(xiàn)END分為END組(n=60)和非END組(n=54)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者入院后完成腦MRI確診AIPI，并且有完整的臨床及輔助檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病后經(jīng)溶栓治療或血管內(nèi)介入治療的患者；頭顱磁共振DWI序列提示合并其他部位新發(fā)梗死患者；合并腫瘤，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者；臨床資料不全的患者。

該項(xiàng)回顧性研究得到江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，數(shù)據(jù)分析是匿名進(jìn)行的，免于患者的知情同意。

1.2 觀察指標(biāo)

① 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)：年齡、性別； ② 既往病史：高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史、房顫、既往腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作病史； ③ 臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：入院時(shí)NIHSS評分，入院時(shí)血壓(收縮壓、舒張壓)，空腹血糖、血脂、糖化血紅蛋白。

行影像學(xué)檢查，磁共振掃描儀為1.5T或3.0T，采用三維時(shí)間飛躍(3D-TOF)序列行頭顱MRI檢查。

1.3 AIPI分類

根據(jù)影像學(xué)資料特點(diǎn)，將AIPI分為三類[5]：基底動(dòng)脈穿支疾病(basilar artery branch disease, BABD)、小動(dòng)脈疾病(small-artery disease, SAD)及大動(dòng)脈閉塞性疾病(large artery occlusive disease, LAOD)。橋腦旁正中梗死、且基底動(dòng)脈狹窄率<50%屬于BABD；腔隙性梗死、且基底動(dòng)脈狹窄率<50%屬于SAD；任何AIPI合并基底動(dòng)脈狹窄≥50%屬于LAOD。其余顱內(nèi)外大血管狹窄定義為血管狹窄率>50%，包括大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床基線資料比較顯示，END組患者空腹血糖(Z=-2.821,P=0.005) 和入院時(shí)NIHSS評分高于非END組(Z=-3.430,P=0.001)，其余基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

續(xù)表1

a： Fisher精確檢驗(yàn)

2.2 END組與非END組AIPI及大血管狹窄比較

兩組患者影像學(xué)分類分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，END組BABD比例明顯高于非END組，而SAD比例明顯低于非END組。兩組顱內(nèi)外大血管狹窄比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組AIPI分類及血管狹窄比較 例(%)

2.3 多因素分析結(jié)果

在影像學(xué)分組中，以LAOD組為參照，BABD和SAD轉(zhuǎn)化為2個(gè)啞變量，將影像學(xué)分類與入院時(shí)NIHSS及空腹血糖進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，BABD是END發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BABD組END比率是LAOD的5.614倍[OR=5.614, 95%CI： 1.165～27.055]。見表3。

表3 END相關(guān)因素多因素分析

3 討論

既往研究表明[5]，BABD是AIPI的最常見原因。本研究共納入114名AIPI患者，相關(guān)影像資料顯示BABD比例最高、SAD次之、LAOD最少，其病例構(gòu)成與既往研究相符，進(jìn)一步佐證BABD與AIPI的相關(guān)性。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，END組患者BABD的比例顯著高于非END組，提示BABD與END相關(guān)；在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步行多因素分析亦表明BABD是AIPI患者END發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可用于AIPI患者END發(fā)生的評估。由于腦腹側(cè)面血供來源于橋腦旁正中支以及短旋支，均為基底動(dòng)脈終末分支，側(cè)枝代償差，且以直角或銳角從基底動(dòng)脈分出，易受血流動(dòng)力學(xué)影響，加重動(dòng)脈粥樣硬化[6]，推測BABD發(fā)生率和進(jìn)展性高與其供血?jiǎng)用}特點(diǎn)相關(guān)。而SAD為橋腦內(nèi)部腔隙性梗死，由小動(dòng)脈纖維玻璃樣變引起，病變直徑一般<15 mm，避開錐體束分布范圍[7]，進(jìn)展可能性較小，或可解釋其不能用于評估END的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，END組入院時(shí)NIHSS評分、空腹血糖均高于非END組。NIHSS評分作為評價(jià)卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的有效工具，已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道早期高NIHSS評分與卒中患者神經(jīng)功能惡化相關(guān)，可用于預(yù)后結(jié)局的預(yù)測[8-9]。亦有研究表明，高血糖可損害血管內(nèi)皮功能以及血管依賴性血管舒張功能，從而減少缺血區(qū)域血流供應(yīng)，并導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)葡萄糖無氧酵解產(chǎn)生乳酸酸中毒，破壞血腦屏障，使腦水腫形成及出血性轉(zhuǎn)化可能性增高，引起腦卒中進(jìn)展[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)NIHSS評分和空腹血糖可能是END發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與上述研究相符，但并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示其用于AIPI患者END的評估不具獨(dú)立性，考慮可能與AIPI起病機(jī)制復(fù)雜，NIHSS評分和血糖受多個(gè)混雜因素影響相關(guān)。

此外，趙昊等[11]研究顯示，基底動(dòng)脈狹窄≥50%的AIPI患者，即LAOD患者在運(yùn)動(dòng)功能加重組中比例顯著高于非加重組，是AIPI進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)功能缺損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，本研究中LAOD在END組與非END組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因考慮可能為磁共振檢查AIPI患者中LAOD發(fā)生率小于40%[12]，以及此類患者一般病情較重，無法完成MRI等檢查，從而未能入組。

綜上所述，AIPI患者是否發(fā)生END與其影像學(xué)分型密切相關(guān)，對于患者預(yù)后評估方面有一定指導(dǎo)意義。由于磁共振檢查的局限性，后續(xù)研究中考慮加入CT影像及DSA血管檢查。