張 明，張明霞，劉 巖，代小蓉，劉逸文，劉 帆

呼吸功能障礙是神經(jīng)重癥患者病死率增高和住院時(shí)間延長(zhǎng)的重要原因[1]，必須及時(shí)介入呼吸管理，而呼吸管理中，人工氣道的管理涉及方面較多[2-3]，也是院內(nèi)獲得性感染的高危因素[4-5]，關(guān)系到患者的預(yù)后。風(fēng)險(xiǎn)管理是把風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率降到最低的管理過程[6]；循證護(hù)理是將循證醫(yī)學(xué)的方法應(yīng)用于結(jié)局護(hù)理問題，參照大量文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)問題并制定解決方案[7]。人工氣道使用過程中存在多種相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[8-10]，針對(duì)這一問題，筆者探討了基于循證的人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理在神經(jīng)重癥患者人工氣道管理中的應(yīng)用效果，以供臨床參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室2017年9～11月收治的帶有人工氣道的112例神經(jīng)重癥患者為對(duì)照組；2018年1～3月收治的120例帶有人工氣道的神經(jīng)重癥患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)重癥患者；帶人工氣道（含氣管插管與氣管切開）；年齡＞18歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度呼吸道疾病者、重度肺部疾??；多重耐藥菌感染；其他原因不適宜參加者；中途退出者。

對(duì)照組共納入符合條件患者112例，觀察組共納入符合條件患者120例，兩組一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法 收集對(duì)照組氣道風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生情況，制定基于循證的管理方法，并用于觀察組的人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理中，統(tǒng)計(jì)兩組患者ICU住院期間氣道風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生情況以及多重耐藥菌感染率、ICU住院期時(shí)長(zhǎng)及機(jī)械通氣時(shí)間。

1.3 基于循證的人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理方案的制定 根據(jù)“PICO”原則檢索證據(jù)，P：限定為帶有人工氣道的患者，檢索詞確定為人工氣道、氣管插管、氣管導(dǎo)管、氣管切開；C：不限制；O：確定為脫管、意外拔管，堵塞、堵管、夾閉，狹窄、狹小、窄小等。檢索范圍盡量擴(kuò)大以求檢索出更多有關(guān)的“I”（即：干預(yù)措施）。兩名研究員同時(shí)分別獨(dú)立檢索MEDLINE(PuBmed)、Embase(Ovid)、CBM、CNKI、萬方、維普等電子數(shù)據(jù)庫(kù)[12]，隨后將檢索結(jié)果匯總，提取證據(jù)后，咨詢專家（具有重癥監(jiān)護(hù)10年工作經(jīng)驗(yàn)，且具備高級(jí)職稱）后，將能合并的證據(jù)采用RevMan5.3軟件進(jìn)行合并[13]；不能合并的僅提取具體干預(yù)措施進(jìn)行匯總，然后制定解決方案。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 脫管：人工氣道脫出或部分脫出；堵塞：管道堵塞；狹窄：人工氣道狹窄，影響正常使用；多重耐藥菌感染：患者轉(zhuǎn)入ICU 48 h后至轉(zhuǎn)出ICU 48 h內(nèi)，檢出多重耐藥菌。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氣道風(fēng)險(xiǎn)事件比較 觀察組人工氣道脫管、堵塞、狹窄的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05,表 2）。

表2 兩組氣道風(fēng)險(xiǎn)事件比較(例）

2.2 兩組多重耐藥菌感染、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)長(zhǎng)比較 觀察組多重耐藥菌感染發(fā)生率低于對(duì)照組、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜ 0.05，見表 3）。

表3 兩組多重耐藥菌感染、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)長(zhǎng)比較

3 討論

人工氣道是重癥患者尤其神經(jīng)重癥患者治療過程中重要的輔助手段[2,4]，同時(shí)也是發(fā)生意外最常見的[14-15]，會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的不良影響[16-17]。基于循證的實(shí)踐和護(hù)理措施在解決臨床問題方面應(yīng)用較好[18-19]，且越來越多的研究表明，基于循證的方法利于問題的歸納和總結(jié)[20],在循證的護(hù)理實(shí)踐過程中，可以較好的解決臨床問題[21-22]。因此，本研究采用基于循證的風(fēng)險(xiǎn)管理辦法，以期可以降低神經(jīng)重癥患者人工氣道風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

本研究首先確定研究的人群，即帶有人工氣道的神經(jīng)重癥患者，檢索證據(jù)時(shí)，將檢索詞確定為人工氣道（含氣管插管和氣管切開）；其次確定研究針對(duì)的問題（即研究結(jié)果），將檢索詞確定為脫管、意外拔管，堵塞、堵管、夾閉，狹窄、狹小、窄小等。檢索過程中，盡量擴(kuò)大檢索范圍，以求檢索出更多關(guān)于氣道風(fēng)險(xiǎn)事件解決方案的研究。同時(shí)咨詢多名從事重癥監(jiān)護(hù)10年以上的護(hù)理專家，然后整合檢索結(jié)果和專家意見，針對(duì)具體的氣道風(fēng)險(xiǎn)事件實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。

本研究結(jié)果顯示，針對(duì)最為嚴(yán)重的脫管、堵塞和狹窄進(jìn)行管理，取得了良好的效果，將神經(jīng)重癥患者人工氣道脫管、堵塞和狹窄的發(fā)生率分別由原來的8.93%、5.36%和8.03%降低至1.67%、0.83%和1.67%，極大增加了神經(jīng)重癥患者ICU住院期間人工氣道的安全性，降低了神經(jīng)重癥患者因人工氣道的脫管、堵塞和狹窄所導(dǎo)致的不良后果和痛苦。

在取得上述成效的同時(shí)，還使神經(jīng)重癥患者ICU住院期間多重耐藥菌感染率由11.61%降低至4.17%，ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間也顯著縮短，改善了預(yù)后，節(jié)約了醫(yī)療資源[5]。

基于循證的人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理辦法著眼于循證實(shí)踐，以科學(xué)方法結(jié)合臨床實(shí)際問題，將科研與臨床、理論和實(shí)際相結(jié)合，將更符合客觀實(shí)際的方法進(jìn)行應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐，將更科學(xué)的護(hù)理服務(wù)提供給ICU患者，提高了神經(jīng)重癥患者人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量，降低了由于人工氣道意外事件所帶來的不良后果，從而改善其預(yù)后。

綜上所述,基于循證的神經(jīng)重癥患者人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理可以降低其人工氣道風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，降低神經(jīng)重癥ICU住院期間多重耐藥菌感染，減少ICU住院時(shí)長(zhǎng)和機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)，值得推廣應(yīng)用。但由于本研究采用的是時(shí)間前后對(duì)照，且為單中心研究，使研究有一定局限性，因此，期待有更多的基于循證的人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐在臨床上進(jìn)一步研究，并推廣在其他重癥患者中應(yīng)用。