廖福苑，劉敏

贛州市人民醫(yī)院超聲科，江西 贛州 341000

腦卒中是一種多發(fā)于中老年人的急性腦血管疾病，多半會(huì)誘發(fā)肢體痙攣等并發(fā)癥，不僅會(huì)導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量下降，同時(shí)還會(huì)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的功能障礙，對(duì)患者的預(yù)后帶來(lái)了較大影響[1]。目前臨床多用傳統(tǒng)的徒手肌肉定位后給予肉毒毒素(BTX-A)注射進(jìn)行治療，但是是否能夠準(zhǔn)確定位靶肌肉取決于醫(yī)護(hù)人員對(duì)于人體解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度[2]。本研究旨在通過探討超聲引導(dǎo)下的BTX-A注射定位技術(shù)治療腦卒中后肢體痙攣的療效，為臨床治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例來(lái)源于2016年1月至2019年1月醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的40例腦卒中后肢體痙攣患者。A組18例中男10例，女8例，平均年齡(51.74±4.62)歲，平均病程(4.86±1.44)月；B組22例中男13例，女9例，平均年齡(52.11±4.58)歲，平均病程(4.24±1.32)月；兩組患者的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)磁共振成像(MRI)影像學(xué)檢查以及神經(jīng)學(xué)檢查符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頒布的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》中腦卒中的確診標(biāo)準(zhǔn)；②根據(jù)改良的Ashworth痙攣評(píng)定量表(MAS)評(píng)分≥3分；③不利用助行器可獨(dú)立步行≥10m。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病程≥12個(gè)月；②哺乳期以及妊娠期或計(jì)劃6月內(nèi)妊娠；③入組前30d內(nèi)服用過肌肉松弛等神經(jīng)類藥物。

1.2 方法

(1)A組患者采用徒手肌肉定位，患者取仰臥位，抬高患側(cè)上肢并暴露注射部位，反向沿靶肌長(zhǎng)軸對(duì)靶肌進(jìn)行牽拉，增高靶肌張力或誘發(fā)痙攣后用手對(duì)痙攣肌肉的肌腹或隆起處進(jìn)行按壓確定注射部位；

(2)B組患者采用超聲引導(dǎo)定位，患者取仰臥位，對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后使用SIEMENS ACUSON S2000多普勒彩超儀配備23號(hào)針頭，探頭頻率設(shè)置為5～12MHz，將探頭用適量耦合劑進(jìn)行涂抹后用無(wú)菌膠套套住，將探頭保持與前臂長(zhǎng)軸垂直方向，通過超聲顯像鎖定靶肌的位置以及范圍后定注射部位；

(3)兩組患者定注射部位后，均使用BTX-A(蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司，規(guī)格900kD∶100U/支，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970037)進(jìn)行肌肉注射，進(jìn)針角度與皮膚保持約60°，每點(diǎn)注射BTX-A 2.5～5.0U，根據(jù)患者的靶肌大小以及痙攣程度決定每塊肌肉的注射劑量，總劑量約為40～100U，必要時(shí)可根據(jù)肌肉的厚度采用2層或3層進(jìn)行分層注射，確保避開患者的血管以及神經(jīng)；

(4)兩組患者在注射BTX-A的24h后進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度、牽伸技術(shù)、神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)以及漸進(jìn)抗組等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顯效：癥狀完全消除，肌張力恢復(fù)正常，MAS降低≥2分；有效：癥狀基本消除，肌張力顯著改善，MAS降低≥1分；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善甚至加重，肌張力無(wú)明顯改善，MAS降低＜1分。治療有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)*100%。

1.4 觀察指標(biāo)①在治療前、后48h讓患者獨(dú)立步行10m，取中間段的6m通過足印法測(cè)量步長(zhǎng)的平均值(精確到cm)，用秒表統(tǒng)計(jì)獨(dú)立步行10m所花費(fèi)的時(shí)間并計(jì)算出步速；②根據(jù)MAS評(píng)分和功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)比較兩組患者治療前、后48h的肌肉張力情況和與肢體運(yùn)動(dòng)相關(guān)的功能獨(dú)立性情況；③根據(jù)視覺模擬評(píng)分法(VAS)比較兩組患者治療前、后的疼痛程度；④治療結(jié)束48h后比較兩組患者的治療效果以及出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較B組的治療有效率高于A組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前、后步速和步長(zhǎng)比較兩組治療前步速和步長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后步速和步長(zhǎng)均顯著上升(P＜0.05)，且B組上升幅度較A組明顯(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前、后步速和步長(zhǎng)比較(±s)

表2 兩組患者治療前、后步速和步長(zhǎng)比較(±s)

注：與治療前相比，①P＜0.05；與A組治療后比較，②P＜0.05

2.3 兩組患者治療前、后M A S評(píng)分和F I M評(píng)分比較兩組治療前MAS評(píng)分和FIM評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后MAS評(píng)分均顯著下降，且B組下降幅度較A組明顯(P＜0.05)；兩組治療后FIM評(píng)分均顯著上升(P＜0.05)，且B組上升幅度較A組明顯(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前、后MAS評(píng)分和FIM評(píng)分比較[(±s)分]

表3 兩組患者治療前、后MAS評(píng)分和FIM評(píng)分比較[(±s)分]

注：與治療前相比，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

2.4 兩組患者治療前、后VAS評(píng)分比較兩組治療前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后VAS評(píng)分均顯著下降，且B組下降幅度較A組明顯(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前、后VAS評(píng)分比較[(±s)分]

表4 兩組患者治療前、后VAS評(píng)分比較[(±s)分]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較A組的不良反應(yīng)發(fā)生率與B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較情況[例(%)]

3 討論

BTX-A是一種由肉毒梭菌在繁殖過程中具有極強(qiáng)毒性以血凝素和神經(jīng)毒復(fù)合體為主要形式的細(xì)菌外毒素，能夠?qū)ν挥|前膜乙酰膽堿的釋放起到抑制作用，從而達(dá)到令肌肉松弛性麻痹的作用[3]，由于BTX-A與突觸前膜具有較高強(qiáng)力的親和作用，毒素一般無(wú)法通過腦屏障或進(jìn)入到血液中，并不會(huì)引發(fā)系統(tǒng)性的臨床不良反應(yīng)，但由于每個(gè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)的掌握程度存在差異，僅靠徒手定位容易造成注射部位不準(zhǔn)確以至注入到正常肌肉之中，不僅容易引發(fā)肌肉功能的惡化甚至還會(huì)加劇肢體發(fā)生畸形[4]。超聲引導(dǎo)技術(shù)是一項(xiàng)新型肌肉注射定位技術(shù)，不僅具有無(wú)創(chuàng)傷、實(shí)時(shí)靈活和無(wú)痛苦的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還具有分辨率高、能夠完整清晰顯示患者靶肌肉以及周圍軟組織，有利于更準(zhǔn)確地進(jìn)行定位靶肌，有助于注射，據(jù)游國(guó)清[5]等研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下注射BTX-A能夠有效減輕患者痙攣癥狀，提高步速，改善步行質(zhì)量。

綜上所述，高滲性藥物外滲老年患者使用貝復(fù)新結(jié)合基礎(chǔ)療法治療療效確切，有效縮短治愈時(shí)間，額外增加住院時(shí)間和治療費(fèi)用較少，患者的疼痛感更弱。