朱賢嬡 王書強(qiáng)

[摘要] 目的 分析連續(xù)性血液濾過治療重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床療效。方法 方便選取該院于2016年12月—2018年12月2年間收治的重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者62例，將其按照不同治療方式隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組（31例，采用連續(xù)性血液濾過治療）和對(duì)照組（31例，采用常規(guī)方式治療）分析兩組患者在治療前后其生命體征，包括心率、呼吸、血壓、體溫等指標(biāo)和臨床癥狀的變化情況，且在固定檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者體內(nèi)的血漿細(xì)胞因子IL-6含量以及APACHE Ⅱ評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化情況進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者生命體征恢復(fù)正常時(shí)間（14.64±5.57）d，對(duì)照組患者為（30.65±9.62）d，實(shí)驗(yàn)組遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.019，P=0.001<0.05）。治療完畢后（72 h）實(shí)驗(yàn)組患者體內(nèi)血漿細(xì)胞因子IL-6含量以及APACHE Ⅱ評(píng)分均遠(yuǎn)低于對(duì)照組患者，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 使用連續(xù)性血液濾過治療重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者，患者恢復(fù)時(shí)間短，體內(nèi)炎癥程度、APACHE Ⅱ評(píng)分低，具有臨床廣泛應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)性血液濾過;重癥肺炎;急性呼吸窘迫綜合征

[中圖分類號(hào)] R563 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）10（c）-0098-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of continuous hemofiltration in the treatment of patients with severe pneumonia complicated with acute respiratory distress syndrome. Methods A total of 62 patients with severe pneumonitis complicated with acute respiratory distress syndrome who were admitted to the hospital from December 2016 to December 2018 were conveniently selected and randomly divided into experimental groups according to different treatment methods （31 cases， continuous use hemofiltration treatment） and the control group （31 cases， treated by conventional methods） were analyzed for vital signs， including changes in heart rate， respiration， blood pressure， body temperature and clinical symptoms before and after treatment， and fixed detection. At the time point， the dynamic changes of plasma cytokine IL-6 content and APACHE II score in the patient were detected. Results The vital signs of the experimental group returned to normal time （14.64±5.57） d， and the control group was （30.65±9.62）d. The experimental group was much lower than the control group and the difference was statistically significant（t=8.019， P=0.001<0.05）. After treatment （72 h）， the plasma cytokine IL-6 content and APACHE II score in the experimental group were much lower than those in the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Continuous hemofiltration is used in patients with severe pneumonia complicated with acute respiratory distress syndrome. The recovery time is short， the degree of inflammation in the body and the APACHE II score are low， which has wide clinical application value.

[Key words] Continuous hemofiltration; Severe pneumonia; Acute respiratory distress syndrome

重癥肺炎即為肺炎患者因其出現(xiàn)急性呼吸衰竭或者嚴(yán)重低氧血癥以及出現(xiàn)有休克、低血壓等循環(huán)衰竭癥狀時(shí)被診斷的肺部炎癥[1-3]。而急性呼吸窘迫綜合征常由肺內(nèi)或肺外原因引起導(dǎo)致[4]。其顯著特征為頑固性的低氧血癥，因其患者的高病死率而倍受臨床關(guān)注。目前階段臨床對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征患者的治療是以非機(jī)械通氣治療與機(jī)械通氣治療兩大類為主[5]。而由于目前主要采用的機(jī)械通氣治療方式對(duì)于重癥患者療效仍舊不甚理想，患者病死率依舊居高不下。而隨著目前連續(xù)性血液濾過技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，其對(duì)于重癥患者的救治也已逐漸于臨床上所應(yīng)用，且取得了一定的療效[6]。該研究將2016年12月—2018年12月收治的62例患者針對(duì)連續(xù)性血液濾過治療重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床治療效果進(jìn)行了觀察分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者62例，并且將其按照不同治療方式隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組（31例，使用連續(xù)性血液濾過治療），其中男16例、女15例;平均年齡（42.63±4.39）歲。對(duì)照組（31例，采用常規(guī)方式治療），其中男15例、女16例;平均年齡（41.79±5.03）歲。對(duì)比兩組患者一般資料后，其組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。并且兩組患者均對(duì)該次研究內(nèi)容完全知情并自愿參加，患者均簽署有知情同意書。該院倫理委員會(huì)對(duì)于該次研究完全知情且已予以批準(zhǔn)。

1.2 ?方法

兩組患者在收治后，均進(jìn)行檢查，確診后對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者采用連續(xù)性血液濾過的方式為其治療。具體方法如下。

使用床旁血濾機(jī)，以及體外循環(huán)管路【貝恩醫(yī)療設(shè)備（國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2010第3450348號(hào)】為患者進(jìn)行連續(xù)性血液濾過治療。并且所有患者均采取右側(cè)頸內(nèi)靜脈或者右側(cè)股靜脈內(nèi)留置單針雙腔導(dǎo)管。治療模式均選取使用目前臨床最常使用的靜脈-靜脈血液濾過，血流量為115～175 mL/min，血液濾過置換液（國藥準(zhǔn)字H10940220）通過前稀釋法為患者輸入，1.25 L/h，超濾100～450 mL/h。在保證患者組織器官均灌注充分的情況下，將患者機(jī)體內(nèi)液體保持在負(fù)平衡。使用肝素鈣注射液（國藥準(zhǔn)字H22023480）為患者進(jìn)行血液抗凝，首次為10 U/kg，其后每8小時(shí)給予患者5 000 U/kg。具體用量根據(jù)每位患者不同情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。在進(jìn)行連續(xù)性血液濾過治療中，每30分鐘使用生理鹽水300 mL沖洗過濾器以及管道，并增加600 mL/h用以去除多余沖洗液。

對(duì)照組患者采用常規(guī)治療方法進(jìn)行治療：在對(duì)患者重癥肺炎進(jìn)行控制的基礎(chǔ)之上，給予對(duì)照組患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療。該組所有患者通過切割氣管或氣管插管的方式進(jìn)行機(jī)械通氣治療，同時(shí)，嚴(yán)格控制治療環(huán)境，防止患者感染，并且根據(jù)每位患者不同的自主呼吸情況，為其給予壓力限制性通氣、反比通氣、PEEP應(yīng)用等肺保護(hù)通氣策略。

1.3 ?觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者在治療前以及治療后，其生命體征，包括心率、呼吸、血壓、體溫等指標(biāo)和臨床癥狀的變化情況，并且在治療前、8 h、32 h、72 h 4個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)對(duì)患者體內(nèi)的血漿細(xì)胞因子IL-6含量以及APACHE Ⅱ評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化情況進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

將該次研究中所有收集到的患者數(shù)據(jù)資料錄入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?比較兩組患者治療后生命體征及臨床癥狀變化情況

在經(jīng)過治療后，兩組患者急性呼吸窘迫綜合征均癥狀均有所好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)組在經(jīng)過連續(xù)性血液濾過治療后，其生命體征恢復(fù)至正常水平平均用時(shí)（14.64±5.57）d，而對(duì)照組患者在經(jīng)過治療后其生命體征恢復(fù)至正常水平平均用時(shí)（30.65±9.62）d，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.019，P=0.001<0.05）。

2.2 ?比較兩組患者在治療后，其體內(nèi)血漿細(xì)胞因子IL-6含量變化

比較兩組患者在治療以后，其體內(nèi)血漿細(xì)胞因子IL-6含量變化情況，實(shí)驗(yàn)組患者的體內(nèi)血漿細(xì)胞因子IL-6含量明顯低于對(duì)照組患者，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 ?對(duì)比兩組患者治療后APACHE Ⅱ評(píng)分得分情況

比較兩組患者在治療后其APACHE Ⅱ評(píng)分的得分情況可知，兩組患者在治療開展中其APACHE Ⅱ得分逐漸降低，且在治療完畢后（72 h時(shí)）實(shí)驗(yàn)組患者的APACHE Ⅱ得分明顯低于對(duì)照組患者，且兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 ?討論

肺炎的形成原因有很多種，革蘭氏陰性桿菌感染、真菌厭氧菌感染等原因[7]。又由于，現(xiàn)階段社會(huì)飛速發(fā)展，各類房屋建設(shè)源源不斷，導(dǎo)致大氣污染，空氣中PM2.5濃度超標(biāo)或者是由于患者意外吸入食物、動(dòng)物脂肪、胃內(nèi)容物或者是其他揮發(fā)性碳?xì)浠衔锖痛碳ば砸后w等原因而引起的化學(xué)性肺炎[8]。而當(dāng)肺炎患者的嚴(yán)重程度達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，此時(shí)患者即被認(rèn)定為重癥肺炎患者。肺炎的嚴(yán)重性即取決于患者身體內(nèi)局部炎癥的程度大小、全身炎癥的反應(yīng)程度大小以及肺部炎癥的播散程度[9]。在年齡>65歲的老年人群中，若患有慢性阻塞性肺疾病、腎功不全、糖尿病等疾病也可加重肺炎程度[10]。

而重癥肺炎并發(fā)癥之一急性呼吸窘迫綜合征是一種病死率較高的急性呼吸衰竭[11]。而造成此類病癥的原因除重癥肺炎以外，還可能是肺挫傷、誤吸入有毒物質(zhì)、淹溺等肺內(nèi)原因，均可造成急性呼吸窘迫綜合征[12]。而由于此病征發(fā)病急且快，可在24～48 h內(nèi)發(fā)病，亦可長至5～7 d，對(duì)于患者生命威脅大，若未及時(shí)送診，可致患者死亡。此時(shí)患者可出現(xiàn)包括：口唇發(fā)紺、呼吸急促、難以通過氧療緩解患者癥狀、血痰、咳嗽、胸悶等癥狀。甚者可能直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙或死亡等情況[13]。

而在現(xiàn)階段臨床上對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征患者的治療主要分為兩大類，即是采用機(jī)械通氣治療與非機(jī)械通氣進(jìn)行治療。目前為止，大部分均采用機(jī)械通氣的方式為此類患者進(jìn)行治療[14]。但是由于目前急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率及致死率依舊很高，僅采用機(jī)械通氣的治療方法又難以達(dá)到治療預(yù)期效果，因此尋找一種更加有效更加快速的治療急性呼吸窘迫綜合征的方式就變得尤為重要。在人體血液中有白細(xì)胞介素6（IL-6）等細(xì)胞因子的存在，其由于與SIRS的延續(xù)、放大和啟動(dòng)中均起到至關(guān)重要的作用，因此與人體所患疾病的嚴(yán)重程度以及其預(yù)后是密切相關(guān)的。此類細(xì)胞因子可以誘導(dǎo)患者機(jī)體產(chǎn)生急性期的蛋白以此來達(dá)到激活補(bǔ)體的目的，從而可引發(fā)一些列的生物效應(yīng)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。若能在疾病的治療過程中可以減輕甚至阻斷SIRS的形成，此舉將對(duì)減少疾病并發(fā)癥，改善預(yù)后有著及其重大的意義。

現(xiàn)階段臨床上可采用的非機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的方法手段雖然較多，但至今尚難以確定此類方法的可靠療效，其中就有連續(xù)性血液凈化技術(shù)。目前由于連續(xù)性腎臟代替治療在不斷的發(fā)展與完善，其所于臨床中占據(jù)的地位也越來越高。漸漸的此類治療手段已不僅只局限于治療患者急性腎功能衰竭，而是不斷的向著危重病學(xué)及急救方面擴(kuò)展和延伸，現(xiàn)已成為醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房中用于搶救各類重癥患者的重要手段之一。該次研究所選擇的連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）技術(shù)即在連續(xù)性腎臟代替治療之中，在臨床治療中運(yùn)用此種技術(shù)，可以有效清除炎性介質(zhì)。對(duì)緩解患者體內(nèi)炎癥情況有一定的效果。

該研究即是在上述技術(shù)的基礎(chǔ)上選擇使用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）技術(shù)和單純使用機(jī)械通氣技術(shù)為重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者進(jìn)行治療。通過對(duì)患者血液白細(xì)胞介素（IL-6）的含量檢測(cè)，以及患者APACHE Ⅱ評(píng)分的得分情況的收集顯示，在重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者的治療中，實(shí)驗(yàn)組患者采取連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過技術(shù)（CVVH）進(jìn)行治療后其IL-6含量為（132.57±85.15）ng/L是遠(yuǎn)低于對(duì)照組患者的（329.47±170.65）ng/L，并且兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。并且該項(xiàng)結(jié)果與侯昌權(quán)等人[15]的研究結(jié)果相類似，在其研究中，觀察組治療后血液IL-6含量為（86.6±26.3）ng/L，同樣遠(yuǎn)低于對(duì)照組患者的（126.8±33.4）ng/L（P<0.05）。由此表明表示實(shí)驗(yàn)組患者體內(nèi)發(fā)炎癥狀是遠(yuǎn)輕于對(duì)照組患者的。而且通過兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分的動(dòng)態(tài)對(duì)比可知，實(shí)驗(yàn)組患者在治療完畢后（72 h）其APACHE Ⅱ評(píng)分（11.73±3.03）分遠(yuǎn)低于對(duì)照組患者的（14.28±3.21）分，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明實(shí)驗(yàn)組患者的預(yù)后是遠(yuǎn)好于對(duì)照組患者的，由此可見，在對(duì)重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者治療時(shí)使用連續(xù)血液濾過是可以獲得比臨床更常用的機(jī)械通氣治療方法更加有效的治療效果，以及更好的預(yù)后。

綜上所述，在對(duì)于重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者進(jìn)行治療時(shí)，使用連續(xù)血液濾過方法進(jìn)行治療與僅使用機(jī)械通氣治療相比可以取得更好治療效果，患者體內(nèi)炎癥程度、APACHE Ⅱ評(píng)分低，因此具有在臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

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（收稿日期：2019-07-25）