■ 王梓琪 肖思曲 程 雨 李 曦 羅 鵬 吳敬杰②

醫(yī)療保障建設(shè)作為國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)改革重點(diǎn)，是推動(dòng)公共服務(wù)均等化、提升全民健康水平、直接關(guān)系全面小康進(jìn)程的重要戰(zhàn)略舉措。2017年，為遏制因病致貧、返貧現(xiàn)象，貴州省全面落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、醫(yī)療扶助“四重醫(yī)療保障制度”。從整體實(shí)現(xiàn)程度來看，各地醫(yī)療保障建設(shè)已基本完成“低水平、廣覆蓋”，健全更加完善、高水平的醫(yī)療保障體系已成為下一階段建設(shè)的指導(dǎo)方針。但貴州的民族地區(qū)、貧困地區(qū)受限于特有的地理、人文環(huán)境，政策的實(shí)施與管理難度較大，城鄉(xiāng)差距懸殊，制度分設(shè)、城鄉(xiāng)分割、管理分離、資源分散的“四分”問題突出[1]。落后的區(qū)域經(jīng)濟(jì)嚴(yán)重阻礙了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療改革進(jìn)程，醫(yī)療保障建設(shè)仍然滯后。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

文中數(shù)據(jù)主要來源于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》、《貴州統(tǒng)計(jì)年鑒》、貴州各市（州）《統(tǒng)計(jì)年鑒》、《人力資源和社會(huì)保障事業(yè)統(tǒng)計(jì)公報(bào)》以及社會(huì)保障局、衛(wèi)生行政等部門的社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)分析，衛(wèi)生事業(yè)工作總結(jié)以及脫貧攻堅(jiān)總結(jié)等。

1.2 指標(biāo)選取

目前，通常主張將醫(yī)療保障能力定義為醫(yī)療費(fèi)用或衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比重[2]。但該定義難以體現(xiàn)人群、資源等具體狀況，只有將人均醫(yī)療保障待遇、保障覆蓋面與醫(yī)療保障自身的制度結(jié)構(gòu)等多項(xiàng)指標(biāo)放在一起， 才能對(duì)國(guó)家或地區(qū)的醫(yī)療保障的實(shí)際水平做出客觀、全面的判斷與評(píng)價(jià)[3]。綜合文獻(xiàn)研究，認(rèn)為評(píng)價(jià)醫(yī)療保障綜合能力應(yīng)當(dāng)包括經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療資源配置、政策保障以及醫(yī)療負(fù)擔(dān)程度等主要因素[2-6]。按照全面性、科學(xué)性、可行性原則，設(shè)計(jì)醫(yī)療保障綜合能力評(píng)價(jià)體系，共含15個(gè)指標(biāo)，詳見表1、表2。

1.3 指標(biāo)解釋

1.3.1 經(jīng)濟(jì)保障。選取人均GDP（F1）衡量地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高低。人均可支配收入是指刨除了個(gè)人繳納社會(huì)保障支出、稅收等項(xiàng)目的居民實(shí)際可支配金額。選取城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（F2）、農(nóng)村居民人均可支配收入（F3）兩個(gè)指標(biāo)表示居民的收入情況。城鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）居民醫(yī)療保健支出占消費(fèi)型支出比例（%）（F4）、農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出占消費(fèi)型支出比例（%）（F5）評(píng)價(jià)個(gè)人醫(yī)療保健意識(shí)與對(duì)自身健康重視情況。

1.3.2 醫(yī)療資源保障。衛(wèi)生資源配置是衡量醫(yī)療保障水平的重要指標(biāo)，衛(wèi)生人力資源、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、床位資源的數(shù)量體現(xiàn)居民享受醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、便利程度、就醫(yī)的可選擇性等。選取每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)（F6）、每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)（F7）、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（F8）作為醫(yī)療資源人均占有量評(píng)價(jià)指標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)年診療人次（F9）作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3.3 醫(yī)保與政策保障。選取政府醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出比（F10）作為政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的重視程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)；選取保障水平率（F11）反應(yīng)醫(yī)保改革進(jìn)程[2]。2016年起貴州省增加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，各地區(qū)實(shí)行時(shí)間不統(tǒng)一，因此選取城鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（F12）、新農(nóng)合參合率（F13）反映醫(yī)療保險(xiǎn)的政策普及狀況；選取貧困人口疾病補(bǔ)償比（F14）作為政府對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償力度的評(píng)價(jià)指標(biāo)[5]。

1.3.4 地區(qū)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。老年人口比重越高則醫(yī)療負(fù)擔(dān)越重，不利于醫(yī)療保障水平的提高。選用老年人口撫養(yǎng)比（elderly dependency rate，ODR）（F15）來衡量當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老負(fù)擔(dān)情況，該指標(biāo)直觀展示社會(huì)人口老齡化程度，預(yù)測(cè)社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的發(fā)展趨勢(shì)。

1.4 醫(yī)療保障水平比較

運(yùn)用TOPSIS分析方法分析表2中15個(gè)醫(yī)療保障指標(biāo)，對(duì)綜合得分運(yùn)用聚類分析法進(jìn)行聚類分區(qū)，并用雷達(dá)圖分析法分析區(qū)域間醫(yī)療保障水平的差異。

2 結(jié)果

2.1 TOPSIS 分析

2.1.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)歸一化處理。TOPSIS[7]法要求指標(biāo)量綱和方向一致，即指標(biāo)應(yīng)轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標(biāo)或低優(yōu)指標(biāo)。為了在同一量綱體系和變化方向下對(duì)15個(gè)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)，采用倒數(shù)法轉(zhuǎn)化F15指標(biāo)。歸一化處理公式：

歸一化數(shù)據(jù)矩陣中每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)最大值為最優(yōu)向量，Z+＝ （Zi1+，Zi2+，...Zim+）；歸一化數(shù)據(jù)矩陣中每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)最小值為最劣向量，Z-＝（Zi1-，Zi2-，...Zim-）。式中i表示第i個(gè)市（州），j表示第j個(gè)指標(biāo)，Zij+和Zij-分別表示評(píng)價(jià)對(duì)象中第 j個(gè)指標(biāo)上的最大值和最小值。

2.1.2 計(jì)算歐式距離。

式中，ωj表示指標(biāo)j的權(quán)重系數(shù)，若各指標(biāo)權(quán)重相等，則ωj=1。

2.1.4 TOPSIS結(jié)果分析。按C值大小排序，可以看出貴陽C值最大，表明貴陽醫(yī)療保障水平最優(yōu)。黔南C值最小，表明其醫(yī)療保障水平最劣。貴陽的C值是黔南的兩倍多，從整體上看，貴州省醫(yī)療保障水平區(qū)域間有較大差距（表3）。

表1 貴州省醫(yī)療保障能力綜合評(píng)價(jià)體系

表2 綜合能力評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)

表3 TOPSIS分析結(jié)果

2.2 聚類分析

用SPSS 22.0對(duì)TOPSIS綜合得分進(jìn)行聚類分析，以歐氏距離平方為間隔距離的測(cè)量項(xiàng)，采用系統(tǒng)聚類法，結(jié)合實(shí)際情況對(duì)貴州省各地區(qū)的醫(yī)療保障水平進(jìn)行分類，分類間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=140.986，P＜0.001）。以歸一化數(shù)據(jù)為指標(biāo)做區(qū)域雷達(dá)圖，并以雷達(dá)圖面積和周長(zhǎng)對(duì)各區(qū)域醫(yī)療保障綜合能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，見圖1。由圖1知聚為3類。第一類：貴陽、遵義；第二類：黔東南、畢節(jié)、六盤水、銅仁；第三類：黔南、黔西南和安順。

2.3 雷達(dá)圖綜合評(píng)價(jià)

2.3.1 雷達(dá)圖綜合評(píng)價(jià)函數(shù)的建立[9]。

（1）提取特征向量。Si、Li 分別表示雷達(dá)圖的面積和周長(zhǎng)；i表示評(píng)價(jià)對(duì)象的個(gè)數(shù)，i=1，2， ，n。圖中面積為評(píng)價(jià)數(shù)軸構(gòu)成的三角形面積之和，周長(zhǎng)為指標(biāo)各點(diǎn)連線之和。Ri、Rj分別表示指標(biāo)軸i和j的長(zhǎng)度。圖形面積愈大，該評(píng)價(jià)對(duì)象的總體優(yōu)勢(shì)愈大；面積愈小，其總體優(yōu)勢(shì)愈?。划?dāng)一個(gè)雷達(dá)圖的面積一定時(shí)，其周長(zhǎng)越小，說明其越趨近于圓形[10]。各指標(biāo)越趨于相等，表明評(píng)價(jià)對(duì)象各方面的發(fā)展越協(xié)調(diào)；周長(zhǎng)越大，則結(jié)論相反。

（2）構(gòu)造評(píng)價(jià)向量V i=[V i 1 Vi2]。Vi1 是面積評(píng)價(jià)向量，數(shù)值越大，表明該評(píng)價(jià)對(duì)象醫(yī)療保障綜合水平越高，反之越低；Vi2 是周長(zhǎng)評(píng)價(jià)向量，表示與相同周長(zhǎng)的圓面積的比值，其數(shù)值越大，表明該評(píng)價(jià)對(duì)象各指標(biāo)均衡程度越好，反之越差[9]。

（3）評(píng)價(jià)函數(shù)的建立。采用幾何平均數(shù)方法構(gòu)造評(píng)價(jià)函數(shù)，即：

（4）綜合評(píng)價(jià)。

2.3.2 區(qū)域雷達(dá)圖。根據(jù)聚類結(jié)果，采用歸一化后的矩陣數(shù)據(jù)均數(shù)繪制貴州省醫(yī)療保障綜合能力雷達(dá)圖[11]，見圖2。

2.3.3 評(píng)價(jià)向量區(qū)域柱狀圖，見圖3。由圖2、圖3可知，第一類地區(qū)面積評(píng)價(jià)向量Vi1最大，其醫(yī)療保障水平最高，第二、三類地區(qū)與第一類地區(qū)差距較大；第二類地區(qū)周長(zhǎng)評(píng)價(jià)向量Vi2最大，表明各指標(biāo)之間的均衡性最好，第一類地區(qū)次之，第三類地區(qū)周長(zhǎng)評(píng)價(jià)向量Vi2最小，表明其醫(yī)療保障各指標(biāo)之間的均衡性最差。第二類地區(qū)醫(yī)療保障綜合能力評(píng)價(jià)向量fi最大，第一類地區(qū)次之，第三類地區(qū)最小，此結(jié)果與TOPSIS法結(jié)果有出入，可能與TOPSIS法未考慮到各指標(biāo)間的均衡性有關(guān)。

圖1 聚類結(jié)果

圖2 醫(yī)療保障水平區(qū)域雷達(dá)圖

圖3 評(píng)價(jià)向量柱狀圖

3 討論

貴州省醫(yī)療保障水平區(qū)域間有差異，畢節(jié)、六盤水、銅仁、黔東南地區(qū)的醫(yī)療保障綜合能力最好，貴陽、遵義地區(qū)次之，安順、黔南、黔西南的醫(yī)療保障綜合能力較差。貴陽作為經(jīng)濟(jì)中心，人口占全省13%但GDP總產(chǎn)值達(dá)到26%左右，且擁有貴州省人民醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院等多個(gè)高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)濟(jì)水平與醫(yī)療實(shí)力省內(nèi)一流。但在居民醫(yī)療保健占消費(fèi)型支出比值、每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、政府衛(wèi)生財(cái)政支出比與醫(yī)療保障水平率幾項(xiàng)表現(xiàn)較差，相較于第三產(chǎn)業(yè)的高比重投入，衛(wèi)生事業(yè)支出略顯不足。遵義市高水平醫(yī)院數(shù)量與貴陽相當(dāng)，全市基本醫(yī)療體系級(jí)別、層次分明，分類結(jié)構(gòu)較優(yōu)，功能服務(wù)完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年診療人次、入院人次以及高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)人才數(shù)量與貴陽同處省內(nèi)一流。但老年撫養(yǎng)比達(dá)16.35，表明當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老負(fù)擔(dān)情況較重，且保障水平率、疾病實(shí)際補(bǔ)償比幾項(xiàng)表現(xiàn)較差。貴陽與遵義在經(jīng)濟(jì)、資源保障方面有優(yōu)勢(shì)，但各指標(biāo)之間發(fā)展不均衡，導(dǎo)致醫(yī)療保障能力綜合評(píng)價(jià)屬于第二檔次。

銅仁、六盤水的居民醫(yī)療保健支出與保障水平率，畢節(jié)、六盤水的政府衛(wèi)生財(cái)政支出比等項(xiàng)目領(lǐng)先其他城市，銅仁的貧困人口看病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，疾病的實(shí)際補(bǔ)償比高達(dá)105.72%，但當(dāng)?shù)乩夏険狃B(yǎng)比全省最高，達(dá)17.99，養(yǎng)老負(fù)擔(dān)形式嚴(yán)峻。從總體來看，上述地區(qū)醫(yī)療保障各指標(biāo)雖均不處于領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)，但各指標(biāo)間發(fā)展均衡，區(qū)域柱狀圖顯示醫(yī)療保障能力綜合評(píng)價(jià)歸屬第一檔次。而處在貴州南部的地區(qū)受限于城市發(fā)展規(guī)模、政治地位等，除安順的保障水平率領(lǐng)先外，安順、黔南、黔西南各指標(biāo)從總體來看無明顯優(yōu)勢(shì)，尤其在資源保障方面每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、衛(wèi)技人員、年診療人次較為落后，醫(yī)療保障能力綜合評(píng)價(jià)歸屬第三檔次。

4 政策建議

4.1 著力精準(zhǔn)扶貧，提升農(nóng)村醫(yī)療救助水平

貴州地區(qū)城鎮(zhèn)化水平低，貧困發(fā)生率7.83%，占全國(guó)農(nóng)村貧困人口9.20%。完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，做好農(nóng)村精準(zhǔn)扶貧工作，加強(qiáng)貧困人員醫(yī)療救助投入可作為提升全省醫(yī)療保障水平的主要著力點(diǎn)與切入點(diǎn)。打破“貧病交加”惡性循環(huán)現(xiàn)狀，提升醫(yī)療救助反貧困效果可實(shí)行“開源”“收面”“提標(biāo)”等改革措施[12]。醫(yī)療救助基金的來源不能局限性于公共財(cái)政支出以及國(guó)家扶貧撥款，應(yīng)積極拓展公益合作、福利事業(yè)、民間資本等多渠道的籌資方式。結(jié)合自身財(cái)政水平調(diào)整縮小醫(yī)療救助人次，將基金集中用于貧困人群、大病人群，受助居民尤其是患有重大疾病及特別困難的群體需針對(duì)性地提升救助標(biāo)準(zhǔn)，避免“廣泛撒網(wǎng)，平均用力”，做到“?？顚Ｓ茫珳?zhǔn)扶貧”。

4.2 發(fā)揮資源優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建一體化就醫(yī)體系

中北部貴陽與遵義地區(qū)高水平醫(yī)院密集，地理位置與全省絕大多數(shù)城市接壤，交通便利，周邊城市居民就醫(yī)可流動(dòng)性強(qiáng)。隨著貴州高鐵網(wǎng)絡(luò)逐步覆蓋及大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)鏈的發(fā)展，城鄉(xiāng)居民個(gè)人健康檔案的建立、醫(yī)療信息資源互通為患者異地就醫(yī)、醫(yī)保結(jié)算提供了可行性?；诂F(xiàn)有條件，以貴陽與遵義高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心，周邊城市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為外圍，健全“雙向轉(zhuǎn)診”制度，整合醫(yī)療資源、技術(shù)、人才，形成自中心向周圍輻射的縱向健康服務(wù)組織聯(lián)合體，構(gòu)建區(qū)域性的醫(yī)院集團(tuán)，打破醫(yī)療資源限制的格局，實(shí)現(xiàn)資源共享。發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)預(yù)防功能，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的收費(fèi)政策、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付比例，引導(dǎo)居民疑難雜癥去貴陽、遵義等中心城市、大醫(yī)院，小病在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院治療的合理分流[13]。

4.3 依托本土特色，探索民族醫(yī)療發(fā)展路徑

貴州省東、西、南部地區(qū)是我國(guó)少數(shù)民族主要聚居區(qū)域，民族成分復(fù)雜、經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，難以按常規(guī)模式發(fā)展醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，但本土蘊(yùn)含豐富的民族醫(yī)藥資源。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全省共有中草藥4800余種，數(shù)量與種類在全國(guó)名列前茅。利用民族自治區(qū)得天獨(dú)厚的人文、環(huán)境優(yōu)勢(shì)，通過發(fā)揮政府職能，科學(xué)規(guī)劃可將“醫(yī)療”與“旅游”有機(jī)結(jié)合，將自然、文化、健康融為一體，突出醫(yī)療旅游中少數(shù)民族醫(yī)藥養(yǎng)生保健的特征[14]。合理利用各景區(qū)、景點(diǎn)的旅游品牌效益推廣苗族、布依族、水族等經(jīng)濟(jì)實(shí)用的傳統(tǒng)醫(yī)藥，將民族醫(yī)藥文化作為旅游文化的一部分進(jìn)行宣傳，探索民族的、多樣化的醫(yī)療發(fā)展路徑。

4.4 優(yōu)化人口結(jié)構(gòu)，延緩老齡化進(jìn)程

在2010-2030年，人口老齡化帶來的醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)將在2.2%左右，而由城鄉(xiāng)65歲及以上老人的醫(yī)療需求帶來的醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)將達(dá)到5.2%[10]。勞動(dòng)力流失是導(dǎo)致貴州人口老齡化進(jìn)程迅速的突出原因，全省每年數(shù)百萬農(nóng)村勞動(dòng)人口被發(fā)達(dá)地區(qū)所吸引流出省外，造成了社會(huì)不同年齡階段人口結(jié)構(gòu)失衡，加重了地區(qū)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，自2010-2016年，全省人口出生率從13.96‰降至13.43‰，而死亡率卻由6.55‰上升到6.93‰，自然增長(zhǎng)率從7.41‰逐年下降到6.50‰。這在一定程度上反映了青壯年等適齡生育人口萎縮，老年人口比例上升導(dǎo)致死亡率增高，“未富先老”帶來的副作用將逐漸在養(yǎng)老負(fù)擔(dān)、醫(yī)療保障等方面顯現(xiàn)。因此，控制人口流失，延緩老齡化進(jìn)程，對(duì)降低醫(yī)療成本、提高社會(huì)保障能力影響深遠(yuǎn)，應(yīng)針對(duì)就業(yè)政策、落戶制度、城鎮(zhèn)化發(fā)展戰(zhàn)略等一系列政策方針著手，吸引青壯年適齡勞動(dòng)人口回流，參與當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)。保持合理的勞動(dòng)力規(guī)模，依據(jù)國(guó)家深化改革方案適當(dāng)延遲公務(wù)員及企、事業(yè)單位職工退休年齡，鼓勵(lì)老年人發(fā)揮余熱、創(chuàng)造社會(huì)價(jià)值，提高低齡老人人力資源利用率，緩沖老年人口撫養(yǎng)壓力，從長(zhǎng)遠(yuǎn)改變和優(yōu)化人口結(jié)構(gòu)。