■ 陳儀瑢 李雪輝

隨著分級(jí)診療制度、醫(yī)保支付方式改革、取消藥品加成等政策的推行，醫(yī)改逐步邁入深水區(qū)，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力明顯增大。醫(yī)院必須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)從粗放式管理向精細(xì)化管理的轉(zhuǎn)變，才能不斷增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求公立醫(yī)院健全治理體系，通過(guò)發(fā)揮全面預(yù)算管理的功能達(dá)到醫(yī)院治理的目標(biāo)及效果。加強(qiáng)全面預(yù)算管理不僅是國(guó)家深化醫(yī)改的政策層面要求，也是醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理的需要。而借助信息化技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理能夠提高管理效率，健全醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系，使公立醫(yī)院在信息化環(huán)境下增強(qiáng)自身核心競(jìng)爭(zhēng)力，達(dá)到可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)，是公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的必然路徑。本文以RJ醫(yī)院為例，闡述公立醫(yī)院在推行全面預(yù)算管理的實(shí)踐中如何運(yùn)用信息化技術(shù)推動(dòng)公立醫(yī)院精細(xì)化管理水平的提升。

1 RJ醫(yī)院全面預(yù)算管理概況

醫(yī)院全面預(yù)算管理從無(wú)到有、從手工到部分信息化，經(jīng)歷了10余年的發(fā)展，盡管總體上呈現(xiàn)出不斷發(fā)展和完善的趨勢(shì)，但也存在一些問(wèn)題。

1.1 參與預(yù)算管理的工作人員意識(shí)不足

預(yù)算管理全過(guò)程由財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行牽頭，實(shí)際操作過(guò)程中未實(shí)現(xiàn)全員參與。部分科室或部門(mén)認(rèn)為收入支出具有不可預(yù)測(cè)性，認(rèn)為預(yù)算編制是財(cái)務(wù)部門(mén)的工作，未參與到醫(yī)院的預(yù)算編制、執(zhí)行、管控過(guò)程中，導(dǎo)致部分預(yù)算編制工作停留在醫(yī)院層面，對(duì)預(yù)算的執(zhí)行與監(jiān)督均在事后，影響了全面預(yù)算管理在醫(yī)院的應(yīng)用與推行。

1.2 推動(dòng)全面預(yù)算管理缺乏剛性約束

由于缺乏信息化手段的支撐和剛性約束，實(shí)際報(bào)銷與支出預(yù)算沒(méi)有形成關(guān)聯(lián)，支出過(guò)程中缺乏對(duì)預(yù)算額度的審核，導(dǎo)致過(guò)程管理缺失。比如，未編制預(yù)算不影響實(shí)際支出；實(shí)際支出金額與預(yù)算批復(fù)金額相差較大；取得了預(yù)算批復(fù)卻未啟動(dòng)預(yù)算執(zhí)行等。

1.3 全面預(yù)算管理技術(shù)手段亟需發(fā)展

過(guò)去預(yù)算編制、下達(dá)、執(zhí)行、分析及考核缺乏成熟的信息系統(tǒng)支撐，預(yù)算管理主要依靠電子表格進(jìn)行手工統(tǒng)計(jì)。隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量逐年提升，預(yù)算管理數(shù)據(jù)不斷細(xì)化，依靠人工＋電子表格的技術(shù)方式顯然不能滿足新時(shí)代對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的要求。鑒于此，2019年6月，醫(yī)院財(cái)務(wù)綜合運(yùn)營(yíng)管理平臺(tái)（HRP）上線后啟用了全面預(yù)算管理模塊，將醫(yī)院預(yù)算按具體項(xiàng)目分解落實(shí)到相應(yīng)的責(zé)任部門(mén)及科室，初步建立了從預(yù)算編制、審核到預(yù)算調(diào)整、執(zhí)行再到預(yù)算分析以及考核的標(biāo)準(zhǔn)化操作管理流程，為后期醫(yī)院全面實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化、智能化預(yù)算管理做好信息化技術(shù)準(zhǔn)備。

2 RJ醫(yī)院全面預(yù)算管理信息化的目標(biāo)

RJ醫(yī)院在預(yù)算編制、實(shí)施、管控和反饋等過(guò)程中應(yīng)用信息化技術(shù)，為全面預(yù)算管理提供全程化支持，建立綜合化、系統(tǒng)化的全面預(yù)算工作體系。

2.1 預(yù)算編制科學(xué)簡(jiǎn)便

將信息技術(shù)和預(yù)算編制相結(jié)合。一方面，全面升級(jí)預(yù)算編制模式，改善手工編制模式下效率低、偏差率高的情況；另一方面，結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)和科室分布，快速獲取業(yè)務(wù)量、次均費(fèi)用、藥占比、材料占比等預(yù)算關(guān)鍵指標(biāo)，提高溝通及編制效率，降低人工成本，達(dá)到科學(xué)編制預(yù)算目標(biāo)的目的。

2.2 提高預(yù)算管理效率

首先，建立數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)，各職能部門(mén)之間數(shù)據(jù)信息共享，實(shí)時(shí)獲取預(yù)算發(fā)生數(shù)據(jù)，形成數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)。其次，打通信息孤島，預(yù)算支出與報(bào)銷系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)、應(yīng)付系統(tǒng)以及內(nèi)部控制系統(tǒng)之間建立有效的接口，形成自下而上匯集數(shù)據(jù)、各系統(tǒng)互相支持的局面。最后，實(shí)現(xiàn)預(yù)算全過(guò)程控制，利用以上系統(tǒng)框架在整個(gè)預(yù)算工作流程和業(yè)務(wù)發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)嵌入預(yù)算管控的功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)目標(biāo)、資金和業(yè)務(wù)等多方面預(yù)算內(nèi)容的綜合考量，合理實(shí)施預(yù)算控制措施，保障醫(yī)院預(yù)算順利完成。

2.3 強(qiáng)化預(yù)算分析功能

通過(guò)全面預(yù)算管理信息化實(shí)現(xiàn)整個(gè)預(yù)算管理流程可視化和可追溯化。比如，將財(cái)務(wù)報(bào)銷系統(tǒng)與預(yù)算管理系統(tǒng)對(duì)接，直觀顯示預(yù)算執(zhí)行情況，及時(shí)分析差異產(chǎn)生的原因，并提出解決措施。利用PDCA循環(huán)持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院全面預(yù)算管理，將成本控制的各關(guān)鍵點(diǎn)與預(yù)算管理流程相結(jié)合，形成階梯式上升的良性循環(huán)，全面深入地細(xì)化和監(jiān)督醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行活動(dòng)。

3 RJ醫(yī)院運(yùn)用信息化技術(shù)實(shí)施全面預(yù)算管理的實(shí)踐探索

3.1 全面預(yù)算管理的具體內(nèi)容

全面預(yù)算由收入預(yù)算、支出預(yù)算和項(xiàng)目預(yù)算組成，形成3類預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院年度工作計(jì)劃作為預(yù)算編制的重要依據(jù)，決定著醫(yī)院資源配置的合理性。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將所有收支納入預(yù)算管理，并細(xì)化落實(shí)。

3.1.1 收入預(yù)算。收入預(yù)算按照來(lái)源可分為門(mén)診、住院、急診以及體檢收入。其中門(mén)診收入由普通門(mén)診、專病門(mén)診和專家門(mén)診收入3部分組成，普通門(mén)診收入＝普通門(mén)診就診均次費(fèi)用×普通門(mén)診就診掛號(hào)人次，專病與專家門(mén)診收入計(jì)算方式與之類似；住院收入＝住院均次費(fèi)用×出院人次；急診收入由門(mén)診急診收入與病房急診收入兩部分組成，計(jì)算方式類似于門(mén)診收入和住院收入；體檢收入＝體檢均次費(fèi)用×體檢人次。以上4類業(yè)務(wù)預(yù)算均由各臨床科室（預(yù)算單元）編制，主要填報(bào)指標(biāo)包括業(yè)務(wù)量、均次費(fèi)用、藥占比、耗材占比等。編制預(yù)算時(shí)，可在HRP系統(tǒng)查閱歷年相應(yīng)預(yù)算單元的預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)作為填報(bào)依據(jù)；編制完成后，交歸口職能部門(mén)審核，由醫(yī)院預(yù)算管理工作組進(jìn)行匯總。

3.1.2 支出預(yù)算。支出預(yù)算通過(guò)各職能部門(mén)“自下而上”“二上二下”編制，財(cái)務(wù)部門(mén)與各職能部門(mén)之間充分溝通，確保上報(bào)預(yù)算與醫(yī)院總體經(jīng)營(yíng)目標(biāo)協(xié)調(diào)、支出預(yù)算項(xiàng)目與醫(yī)院預(yù)算投入導(dǎo)向一致。職能部門(mén)上報(bào)支出預(yù)算可分為兩類，一類為歸口本部門(mén)管理的全院性支出（如后勤保障處歸口管理的物業(yè)管理費(fèi)、日常修理類費(fèi)用），另一類為本部門(mén)在預(yù)算年度產(chǎn)生的日常支出（差旅費(fèi)、交通費(fèi)等），每項(xiàng)支出均列入支出預(yù)算管理。所有支出預(yù)算上報(bào)后由全面預(yù)算管理工作組將各部門(mén)上報(bào)的支出預(yù)算按照經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的合理性、必要性以及輕重緩急擇優(yōu)排序，并參照該事項(xiàng)歷年預(yù)算執(zhí)行情況合理安排并進(jìn)行批復(fù)。

3.1.3 項(xiàng)目預(yù)算。項(xiàng)目預(yù)算是公立醫(yī)院依據(jù)具體工作內(nèi)容編制的年度項(xiàng)目支出計(jì)劃。項(xiàng)目預(yù)算通常包括設(shè)備購(gòu)置、大型修繕、開(kāi)辦費(fèi)以及信息化項(xiàng)目預(yù)算。一般信息化及設(shè)備購(gòu)置項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度略快于大型修繕及開(kāi)辦費(fèi)項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度。大型修繕及開(kāi)辦費(fèi)項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度受到前期論證、組織招標(biāo)、合同簽訂進(jìn)度影響，也與工程進(jìn)度密切相關(guān)。因而，在統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度時(shí)需要考慮跨年度執(zhí)行的問(wèn)題，并對(duì)項(xiàng)目預(yù)算的招標(biāo)完成率、合同簽訂率、財(cái)政資金申請(qǐng)支付率進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，以便對(duì)項(xiàng)目預(yù)算的執(zhí)行進(jìn)度及時(shí)追蹤和分析。

3.2 全面預(yù)算管理的實(shí)施流程

全面預(yù)算管理重在“全”，主要體現(xiàn)在全員參與、全程跟蹤、全面控制等方面，只有真正理解全面預(yù)算管理的內(nèi)涵，形成業(yè)財(cái)融合（醫(yī)療業(yè)務(wù)與全面預(yù)算相結(jié)合）的理念，才能真正做好預(yù)算管理工作[1]。醫(yī)院全面預(yù)算管理包括自下而上的預(yù)算編制和自上而下的預(yù)算管理方式，可分解為編制、審批、執(zhí)行、反饋等（圖1）。預(yù)算編制數(shù)據(jù)審定后，經(jīng)“二上二下”批復(fù)至各預(yù)算編制單元。為有效追蹤收支預(yù)算的執(zhí)行情況，首先，在預(yù)算中需要列明資金來(lái)源種類，如財(cái)政資金、自有資金等；其次，結(jié)合各預(yù)算編制單元的預(yù)算執(zhí)行程序，將收入預(yù)算與HIS系統(tǒng)相銜接，支出預(yù)算與合同管理和費(fèi)用報(bào)銷模塊有效銜接。通過(guò)以上信息化支持實(shí)時(shí)傳遞、信息共享和聯(lián)動(dòng)管理措施達(dá)到預(yù)算控制功能前置的效果。一方面，各預(yù)算單元可及時(shí)根據(jù)收支預(yù)算執(zhí)行情況，決定是否需要調(diào)整預(yù)算，實(shí)現(xiàn)預(yù)算動(dòng)態(tài)管理；另一方面，對(duì)于超預(yù)算或無(wú)預(yù)算的費(fèi)用開(kāi)支，預(yù)算管理系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警提示，真正達(dá)到預(yù)算的剛性控制。此外，財(cái)務(wù)部門(mén)也會(huì)根據(jù)實(shí)際情況，使用柔性方式對(duì)一些確實(shí)有調(diào)整需要的預(yù)算進(jìn)行調(diào)劑和調(diào)整。剛?cè)岵?jì)的預(yù)算管控理念結(jié)合各類經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)差異化預(yù)算管控，大大提高了預(yù)算管理的效果和效率[2]。在預(yù)算分析階段，可在預(yù)算管理系統(tǒng)中嵌入評(píng)價(jià)監(jiān)督指標(biāo)，定期自動(dòng)執(zhí)行預(yù)算分析，并生成評(píng)價(jià)表格和數(shù)據(jù)，進(jìn)行指標(biāo)對(duì)比并將劣質(zhì)指標(biāo)通報(bào)相應(yīng)職能部門(mén)，財(cái)務(wù)部門(mén)可及時(shí)溝通存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)措施，促進(jìn)全面預(yù)算水平的不斷提高和完善。

4 下一步提升全面預(yù)算管理信息化工作的規(guī)劃

4.1 重視推動(dòng)全員深度參與

全面預(yù)算管理推進(jìn)的過(guò)程，首先要轉(zhuǎn)變觀念，除了院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持和推動(dòng)，全員對(duì)預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)高度也亟待提升。其次要轉(zhuǎn)變管理模式，由領(lǐng)導(dǎo)管理轉(zhuǎn)為人人參與管理。在預(yù)算管理循序漸進(jìn)的推進(jìn)過(guò)程中，逐步形成預(yù)算與業(yè)務(wù)深度融合的理念，臨床科室、職能部門(mén)全員深度有效參與全面預(yù)算管理，最終達(dá)到有效落實(shí)醫(yī)院年度戰(zhàn)略規(guī)劃、提升經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效果、促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理水平持續(xù)提升的目的。

4.2 持續(xù)加強(qiáng)預(yù)算業(yè)務(wù)培訓(xùn)

預(yù)算意識(shí)和習(xí)慣的養(yǎng)成并不是一朝一夕之功，要采取各種措施，讓各部門(mén)逐步掌握預(yù)算管理的實(shí)質(zhì)。比如，在臨床科室、職能部門(mén)設(shè)立業(yè)務(wù)預(yù)算、支出預(yù)算管理專員，并建立預(yù)算專員微信群；編制預(yù)算管理操作手冊(cè)對(duì)相應(yīng)人員定向進(jìn)行預(yù)算管理知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)重點(diǎn)培訓(xùn)預(yù)算信息化操作要點(diǎn)，幫助業(yè)務(wù)科室和職能部門(mén)提升預(yù)算填報(bào)及管理能力；定期舉辦預(yù)算分析會(huì)議，讓各專員了解預(yù)算工作任務(wù)并提高其對(duì)預(yù)算工作的重視程度。

圖1 全面預(yù)算管理的實(shí)施流程

4.3 綜合運(yùn)用新型信息技術(shù)

信息化對(duì)預(yù)算的作用可以概括為兩方面，一是強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行的剛性，二是提升預(yù)算管理效率。在推行全面預(yù)算管理過(guò)程中，醫(yī)院要改變以往“重形式輕實(shí)質(zhì)”的態(tài)度，結(jié)合自身發(fā)展?fàn)顩r，持續(xù)探索提升運(yùn)用信息化技術(shù)加強(qiáng)全面預(yù)算管理工作的能力：以HRP系統(tǒng)為依托，結(jié)合財(cái)務(wù)管理精細(xì)化要求，努力開(kāi)展、打造和完善醫(yī)院全面預(yù)算管理信息化、綜合化、立體化的信息平臺(tái)；同步研究財(cái)務(wù)機(jī)器人在全面預(yù)算管理工作的具體應(yīng)用場(chǎng)景，結(jié)合微信公眾號(hào)的技術(shù)功能，充分運(yùn)用各類新型信息技術(shù)手段；與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、報(bào)銷管理系統(tǒng)等對(duì)接，將業(yè)務(wù)從起點(diǎn)到終點(diǎn)都鑲嵌在信息平臺(tái)中，使預(yù)算管理全流程可視化、可追蹤，進(jìn)而達(dá)到控制費(fèi)用、明確責(zé)任、提高效率的目的。需注意的是，全面預(yù)算管理的信息化建設(shè)，一是要細(xì)化數(shù)據(jù)的顆粒度，二是要科學(xué)設(shè)計(jì)預(yù)算管理流程并加以固化。

5 結(jié)語(yǔ)

未來(lái)，醫(yī)療數(shù)據(jù)的豐富和人工智能的發(fā)展會(huì)對(duì)醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生顛覆性的影響，利用信息化手段進(jìn)行醫(yī)院管理勢(shì)在必行。推進(jìn)以HRP系統(tǒng)為主的信息化體系建設(shè)可以為全面預(yù)算管理工作的推進(jìn)創(chuàng)造良好基礎(chǔ)應(yīng)用環(huán)境，能夠充分發(fā)揮全面預(yù)算管理在經(jīng)濟(jì)分析、執(zhí)行控制以及資源配置等方面的優(yōu)勢(shì)，使之成為不斷提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平、促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展的有效途徑。