陳 彩 張 琴 孫宇曦 王文娟 盧伊珣 王興民

1.廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院婦科超聲室，廣西柳州 545001；2.廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院病理科，廣西柳州 545001

輸卵管性繼發(fā)不孕占女性不孕癥的35%[1]，而輸卵管積水是繼發(fā)不孕的主要原因之一，在輸卵管性不孕中占10%～30%[2]。輸卵管積水不僅會(huì)導(dǎo)致不孕，還會(huì)影響體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的成功率[3]。目前，輸卵管積水越來(lái)越受重視，其治療方法多樣但療效各不相同，臨床主要根據(jù)患者輸卵管積水的程度決定治療方式[4-8]，故明確診斷十分重要。本研究對(duì)經(jīng)陰道彩超、實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影（RT-3DHyCoSy）及陰道彩超聯(lián)合RT-3D-HyCoSy診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，以腹腔鏡手術(shù)檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析3種方法診斷輸卵管積水的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2018年10月在廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診，經(jīng)陰道彩超診斷為輸卵管積水的不孕癥婦女60例，其中一側(cè)輸卵管積水33例，雙側(cè)輸卵管積水27例；既往因異位妊娠切除單側(cè)輸卵管1例；年齡21～41歲，平均（32.5±2.3）歲；不孕時(shí)間1～6年，且近期無(wú)急性感染性疾病?；颊咴谠陆?jīng)凈后3～7 d（期間無(wú)性生活史）進(jìn)行RT-3D-HyCoSy 檢查。

檢查前均簽署知情同意書(shū)。本研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和方案充分考慮安全性原則，符合倫理原則，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

陰道彩超檢查：使用Aplio 300超聲診斷儀（東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會(huì)社，批號(hào)：2014第32333188）和GE Voluson E8超聲診斷儀（GE Healthcare Austria GmbH&Co OG，批號(hào)：20152231495），探頭頻率4～10 MHz。均由我院婦科門(mén)診超聲主治醫(yī)師完成。

RT-3D-HyCoSy 檢查：使用GE Voluson E8實(shí)時(shí)超聲診斷儀，RIC5-9-D 探頭（GE Healthcare Austria GmbH &Co OG，批號(hào)：H48651MS），造影中心頻率5.0～9.0 MHz，采用編碼造影成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)（MI）為0.14。造影劑為SonoVue（Bracco，批號(hào)：19A037A/F190804Z、F190901Z/19A046A、19A038A/F190805Z），每瓶注入5 mL 生理鹽水震蕩混勻備用，造影時(shí)抽取4 mL 加入20 mL 生理鹽水混合后經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入宮腔。同時(shí)進(jìn)行RT-3D-HyCoSy 檢查，觀察造影劑在宮角、雙側(cè)輸卵管及盆腔的顯影狀況。記錄推注造影劑時(shí)的壓力，并全程記錄整個(gè)造影過(guò)程。RT-3D-HyCoSy檢查由1位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師和1位推注造影劑助手操作，并由1名醫(yī)師記錄、編輯報(bào)告。

聯(lián)合診斷檢查：上述兩種方法同時(shí)進(jìn)行。RT-3DHyCoSy 及聯(lián)合診斷法的診斷工作由RT-3D-HyCoSy檢查醫(yī)師和1名超聲主治醫(yī)師共同完成。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 陰道彩超診斷輸卵管積水的聲像圖表現(xiàn) 在子宮兩旁可見(jiàn)一側(cè)或兩側(cè)向盆腔側(cè)壁延伸的液性暗區(qū)，呈臘腸樣、串珠樣或囊袋樣，內(nèi)部可見(jiàn)不完全分隔帶，兩側(cè)卵巢可顯示[9]。彩色多普勒血流顯像（CDFI）在增粗的輸卵管壁上可見(jiàn)短棒狀的血流信號(hào)。

1.3.2 RT-3D-HyCoSy 檢查輸卵管積水評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 推注造影劑時(shí)阻力增大，需加壓注射，停止加壓后可觀察到液體反流，宮腔形態(tài)飽滿。造影劑進(jìn)入卵巢旁的液性暗區(qū)內(nèi)，形成漩渦狀流動(dòng)聚集，不向周?chē)鷶U(kuò)散，液性暗區(qū)內(nèi)徑擴(kuò)大，輸卵管傘端無(wú)造影劑溢出，卵巢周?chē)鸁o(wú)造影劑彌散。三維成像可見(jiàn)輸卵管增粗迂曲呈囊狀膨大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分類(lèi)變量采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；一致性比較采用Kappa 檢驗(yàn)。以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制ROC 曲線，計(jì)算各項(xiàng)參數(shù)及曲線下面積（AUC）。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡手術(shù)檢查結(jié)果

腹腔鏡手術(shù)檢查診斷輸卵管積水共99條，卵巢囊腫4例，附件囊腫3例，包裹性積液2例。

2.2 三種檢查方法與腹腔鏡診斷結(jié)果比較

三種檢查方法與腹腔鏡診斷的比較結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 三種檢查方法與腹腔鏡診斷結(jié)果比較（條）

2.3 Kappa 檢驗(yàn)及ROC 曲線結(jié)果

Kappa 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，單獨(dú)使用陰道彩超，一致性為0.176；單獨(dú)使用RT-3D-HyCoSy，一致性為0.749；聯(lián)合診斷一致性為0.971。聯(lián)合診斷的一致性符合率顯著高于單獨(dú)使用陰道彩超、RT-3D-HyCoSy（P<0.05）。

ROC 曲線結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷輸卵管積水的靈敏度為98.9%，特異度為95.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.9%，陰性預(yù)測(cè)值為95.0%，AUC 為0.995。見(jiàn)表2、圖1。

表2 三種檢查方法的診斷價(jià)值分析

圖1 ROC 曲線結(jié)果

3 討論

輸卵管積水是由于盆腔感染導(dǎo)致盆腔內(nèi)組織粘連，輸卵管遠(yuǎn)端堵塞，漿液性滲出物逐漸聚集潴留于管腔，導(dǎo)致輸卵管擴(kuò)張、膨大而形成[10]。目前大部分學(xué)者認(rèn)為，輸卵管積水對(duì)IVF-ET 造成不良影響，可降低其妊娠成功率，增加流產(chǎn)率[11-14]。隨著輔助生殖技術(shù)的快速發(fā)展，及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷輸卵管積水是臨床診治的關(guān)鍵之一。經(jīng)陰道彩超檢查是婦科最常用的輔助檢查方法[15]，可初步篩查液性暗區(qū)是否來(lái)源于輸卵管，但在超聲影像學(xué)上，輸卵管積水極易與盆腔卵巢冠囊腫、盆腔包裹性積液相混淆[16]。輸卵管積水合并卵巢囊腫時(shí)也容易因僅注意到卵巢囊腫而導(dǎo)致誤診、漏診[17]。

目前子宮輸卵管超聲造影（HyCoSy）評(píng)價(jià)輸卵管通暢性具有直觀、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、無(wú)需避孕等優(yōu)點(diǎn)[18-24]，越來(lái)越受到臨床的重視。RT-3D-HyCoSy 可以完整地記錄造影的全過(guò)程，彌補(bǔ)了3D-HyCoSy 無(wú)法觀察造影劑在輸卵管內(nèi)流動(dòng)的弊端，克服了二維輸卵管超聲造影不連續(xù)的缺點(diǎn)[25-26]，能夠?qū)崟r(shí)、連續(xù)觀察宮腔及輸卵管的顯影及造影劑在卵巢周?chē)陌@和盆腔彌散情況；可以直觀地顯示子宮及雙側(cè)輸卵管的立體形態(tài)，更加準(zhǔn)確、客觀地評(píng)價(jià)宮腔的形態(tài)和輸卵管的通暢性，且較少依賴于醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，具有顯著的優(yōu)越性。

本研究使用RT-3D-HyCoSy 診斷輸卵管積水的靈敏度為89.9%，特異度為95.0%，提示RT-3D-Hy-CoSy 作為輸卵管積水診斷方法的效能較高。RT-3DHyCoSy 技術(shù)可實(shí)時(shí)觀察造影劑在輸卵管積水患者的輸卵管遠(yuǎn)端不斷聚集、增大，且造影劑不向周?chē)鷶U(kuò)散，輸卵管傘端無(wú)造影劑溢出。二維補(bǔ)充觀察發(fā)現(xiàn)造影劑強(qiáng)回聲聚集于附件區(qū)液性暗區(qū)內(nèi)，且范圍逐漸增大，并可見(jiàn)造影劑強(qiáng)回聲光點(diǎn)大部分聚集于液性暗區(qū)上層。這是由于SonoVue 造影劑微泡直徑僅2.4 μm，低溶解性的氣體成分進(jìn)入輸卵管積水內(nèi)部時(shí)易懸浮在液體上方。但輸卵管近端堵塞時(shí)RT-3D-HyCoSy 無(wú)法診斷輸卵管積水，需要聯(lián)合陰道彩超進(jìn)行診斷。

本研究有5例經(jīng)陰道彩超檢查診斷為輸卵管積水；而RT-3D-HyCoSy 診斷為輸卵管近端堵塞，二維補(bǔ)充觀察液性暗區(qū)內(nèi)部無(wú)造影劑回聲；經(jīng)陰道彩超聯(lián)合RT-3D-HyCoSy 技術(shù)診斷為輸卵管積水，且與腹腔鏡結(jié)果相符合。說(shuō)明該輸卵管積水不與宮腔相通，對(duì)于此類(lèi)患者進(jìn)行IVF-ET 治療時(shí)，無(wú)需進(jìn)行輸卵管結(jié)扎或切除。此外，本研究有2例經(jīng)陰道彩超診斷為輸卵管積水；而RT-3D-HyCoSy 診斷結(jié)果顯示通暢。原因可能是積水程度輕，傘端堵塞不全或輸卵管局部黏液堵塞，RT-3D-HyCoSy 檢查時(shí)以一定的壓力將造影劑注入宮腔及輸卵管內(nèi)，通過(guò)推注壓力疏通輸卵管。另1例漏診是由于輸卵管積水量少，膨大不明顯，RT-3D-HyCoSy 僅診斷為輸卵管遠(yuǎn)端堵塞。術(shù)后20 min左右復(fù)查陰道彩超可見(jiàn)附件區(qū)管狀液性暗區(qū)，聯(lián)合RT-3D-HyCoSy 診斷為輸卵管積水。

綜上所述，陰道彩超聯(lián)合RT-3D-HyCoSy 可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、反復(fù)觀察輸卵管的走形及其與周?chē)M織的關(guān)系，判斷積水類(lèi)型，進(jìn)一步提高輸卵管積水診斷的靈敏度、準(zhǔn)確率，以及對(duì)附件區(qū)囊性腫物的鑒別診斷，可為臨床選擇和制訂合理的治療方案提供有價(jià)值的依據(jù)。