黎仲華 李俊豪 余 鵬 張 帥 孫小東

廣東省陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院骨三科，廣東陽(yáng)江 529500

膝關(guān)節(jié)周圍骨折，即股骨遠(yuǎn)端與脛骨近端骨折，是創(chuàng)傷骨科臨床治療的難點(diǎn)。膝關(guān)節(jié)周圍骨折多是由于高能量損傷導(dǎo)致，而且骨折類型復(fù)雜多樣，往往合并軟組織、韌帶及半月板等損傷存在[1]，具有骨折碎片多、累及關(guān)節(jié)面、干骺端松質(zhì)骨難以達(dá)到有效可靠的固定等特點(diǎn)。內(nèi)固定過程中骨折周圍軟組織損傷減少和骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性增強(qiáng)，這有助于促進(jìn)骨關(guān)節(jié)周圍骨折愈合，預(yù)防感染及提升臨床效果。為進(jìn)一步準(zhǔn)確評(píng)價(jià)內(nèi)固定方法治療骨關(guān)節(jié)周圍骨折的效果，本研究選取近年來我院治療的80 例骨關(guān)節(jié)周圍骨折患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選自我院2015 年1 月～2018 年11 月治療的80 例膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為新鮮骨折；（2）臨床上表現(xiàn)為不同程度的骨折移位；（3）無骨折病史者。按照隨機(jī)原則將80 例患者分為觀察組和對(duì)照組，各40 例，觀察組患者年齡24 ～53 歲，其中男女比例為22 ∶18，平均年齡為（34.7±4.6）歲，其中高空墜落12 例，交通事故11 例，砸傷壓傷17 例；對(duì)照組患者年齡25 ～54 歲，其中男女比例為23 ∶17，平均年齡為（24.3±4.7）歲，其中高空墜落11 例，交通事故13 例，砸傷壓傷16 例?；颊呦リP(guān)節(jié)周圍骨折部位集中在股骨頭骨折、踝骨骨折、脛骨近端骨折等。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有臨床可比性和平衡性。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)，獲得研究權(quán)限，且患者自愿簽署知情書。

1.2 方法

觀察組患者接受鋼板螺釘內(nèi)固定的方法，鋼板螺釘（上海浦衛(wèi)醫(yī)療器械廠有限公司；A-13051529）主要包括兩種類型，即全螺紋釘和拉力螺釘。螺釘規(guī)格分別有兩種，一種螺釘內(nèi)徑3.5mm，螺釘外徑為4.5mm，螺釘長(zhǎng)度范圍在25 ～55mm 之間；第二種螺釘內(nèi)徑2.5mm，螺釘外徑3.5mm，螺釘長(zhǎng)度范圍在25 ～35mm 之間；選擇環(huán)氧乙烷進(jìn)行滅菌，滅菌操作完成后，開始無菌包裝患者骨折部位。結(jié)合患者骨折位置明確合理的手術(shù)路徑，有效暴露出患者骨折斷端，必要時(shí)切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露出患者的骨折塊。根據(jù)骨折需要進(jìn)行解剖復(fù)位，使用巾鉗或克氏針臨時(shí)固定。觀察患者骨折塊狀態(tài)，選擇相應(yīng)數(shù)量的鋼板螺釘進(jìn)行固定，獲得理想效果。術(shù)中借助C 壁X 線機(jī)（南京普朗生物醫(yī)學(xué)有限公司；型號(hào)PLX7200）進(jìn)行透視，所有骨折也全部解剖復(fù)位，防止出現(xiàn)螺釘折斷的情況。對(duì)照組患者給予動(dòng)力髁加壓鋼板內(nèi)固定治療，在C 型臂X-ray 透視下實(shí)施手術(shù)，所有患者均采用硬膜外麻醉，根據(jù)骨折類型和移位程度進(jìn)行精準(zhǔn)內(nèi)固定復(fù)位。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者優(yōu)良率和生活質(zhì)量，將臨床效果劃分為優(yōu)、良、差三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[2]，以下為具體等級(jí)分類：優(yōu)：患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度實(shí)現(xiàn)正常值的80%以上，經(jīng)X 線片檢查骨關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)；良：患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)實(shí)現(xiàn)正常值的35%以上，X 線片檢查關(guān)節(jié)功能有所改善；差：患者疼痛劇烈，膝關(guān)節(jié)無法活動(dòng)，X線片檢查出現(xiàn)關(guān)節(jié)面坍塌癥狀。生活質(zhì)量評(píng)定指標(biāo)包括生理功能和社會(huì)功能兩項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果比較

觀察組和對(duì)照組患者優(yōu)良率分別為97.50%和85.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較

與治療前比較，治療后兩組生活質(zhì)量評(píng)分明顯上升，且觀察組生理功能、社會(huì)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較± s，分）

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較± s，分）

3 討論

股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端均為松質(zhì)骨，膝關(guān)節(jié)以薄層軟骨結(jié)構(gòu)為主，一旦受到外力暴擊，極其容易造成嚴(yán)重粉碎性骨折。根據(jù)資料文獻(xiàn)顯示，骨折治療AO 原則基于骨骼的解剖重建及健康內(nèi)固定以保證骨折穩(wěn)定，從而實(shí)現(xiàn)骨折一期愈合。但是骨折周圍生物學(xué)環(huán)境也會(huì)因此改變，損傷骨內(nèi)血運(yùn)，降低了骨折再血管化的幾率，患者面臨的感染風(fēng)險(xiǎn)更高?；颊吲R床出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍骨折癥狀后，X 線片檢查往往對(duì)關(guān)節(jié)面帶來較大損傷，在周圍肌肉及周圍韌帶的牽拉作用下，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)移位情況[4]，這時(shí)手術(shù)方案應(yīng)以切開復(fù)位內(nèi)固定治療方法為主。由于骨關(guān)節(jié)及其周圍組織解剖結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，局部軟組織覆蓋質(zhì)量差，因此是創(chuàng)傷骨科臨床治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)。多數(shù)患者需要內(nèi)固定手術(shù)治療，其內(nèi)固定治療方法多種多樣，切開復(fù)位及各種內(nèi)植物固定的優(yōu)良率總體達(dá)到70% ～85%[5]，其中還存在多個(gè)并發(fā)癥，如畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬及感染等。

傳統(tǒng)動(dòng)力髁加壓治療雖然起到一定的固定作用，但因內(nèi)固定不牢因此需要石膏外固定為輔助，患者早期功能鍛煉時(shí)受到障礙，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳。這種傳統(tǒng)術(shù)式需要大面積剝離骨折斷端，進(jìn)一步加劇斷端處血供損傷，阻礙了骨折愈合，而鋼板內(nèi)固定直視暴露關(guān)節(jié)面，使關(guān)節(jié)面有效恢復(fù)到正常解剖形態(tài)，且在骨折斷端使用多枚螺釘和鋼板相扣鎖，獲得了整體穩(wěn)定可靠的內(nèi)固定結(jié)構(gòu)。鋼板是純鈦材料，彈性模量低，可幫助松骨處愈合，效果安全可靠，相比較動(dòng)力髁，其最大承重負(fù)荷更高，彈性變形程度更低。

鋼板螺釘治療時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)問題：一是患者骨關(guān)節(jié)骨折部位需要有效達(dá)到解剖復(fù)位；二是膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者，首先考慮通過關(guān)節(jié)囊來固定患者骨折的骨塊，必要時(shí)通過患者關(guān)節(jié)面，但盡量選擇患者關(guān)節(jié)軟骨面下方位置埋下內(nèi)固定物[6-7]。三是充分做好鋼板螺釘旋入骨折部位前的準(zhǔn)備，利用鉆頭以及配套絲攻進(jìn)行鉆孔然后攻絲，有效鉆透患者的側(cè)骨皮質(zhì)，然后使用生理鹽水沖洗釘?shù)?，旋入過程保證力道適中，減輕患者痛苦，如遇較大阻力需再次攻絲，預(yù)防斷釘情況出現(xiàn)[8-15]。本次研究選擇兩種內(nèi)固定治療方法觀察其效果，研究結(jié)果證實(shí)，觀察組優(yōu)良稍高于對(duì)照組，取得了理想的效果。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定方法選擇需要根據(jù)患者具體病情，選擇針對(duì)性的內(nèi)固定治療方法，且加強(qiáng)術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能鍛煉，提升臨床治療優(yōu)良率，取得滿意效果。