寧海文 龍志祥 徐建國(guó)

廣東省河源市人民醫(yī)院，廣東河源 517000

直腸癌是一種最為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤疾病，近年來(lái)隨著腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)的廣泛應(yīng)用，該疾病得到了較好的治療，但術(shù)后患者仍將產(chǎn)生較大的并發(fā)癥，例如盆底神經(jīng)損傷并發(fā)排尿與性功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的正常生活，為此需要對(duì)傳統(tǒng)的治療方式進(jìn)行不斷地改變[1]。隨著治療技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，目前臨床醫(yī)生主要使用腹腔鏡TME 聯(lián)合盆腔自主神經(jīng)保護(hù)技術(shù)予以治療[2]。但盆腔自主神經(jīng)保護(hù)技術(shù)具有一定的難度，在基層醫(yī)院難以開(kāi)展[3]，本研究結(jié)合基層醫(yī)院實(shí)際條件，對(duì)手術(shù)路徑予以?xún)?yōu)化，以便能夠更好的實(shí)施，為患者提供更好的治療效果[4]。本研究將探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)盆腔自主神經(jīng)保護(hù)技術(shù)的臨床應(yīng)用及改良，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)是否采用神經(jīng)保護(hù)技術(shù)選取2014 年2月～2017 年6 月采用腹腔鏡手術(shù)治療但未采用神經(jīng)保護(hù)技術(shù)的50 例直腸癌患者為對(duì)照組，2017年7 月～2019 年3 月收治直腸癌并行腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)（TME）及盆底神經(jīng)保護(hù)的50 例患者為觀察組。對(duì)照組患者年齡40 ～60 歲，平均（48.1±4.9）歲，Dukes A 期共29 例，B 期共13 例，C 期共8 例，腫瘤直徑為（2.68±0.75）cm，腫瘤浸潤(rùn)程度如下：21 例患者為＜1/2 周，13 例為1/2 ～3/4周，16 例為3/4 ～全周；觀察組患者年齡40 ～60歲，平均（48.5±5.1）歲，Dukes A 期共28 例，B 期共12 例，C 期共10 例，腫瘤直徑為（2.85±1.02）cm，腫瘤浸潤(rùn)程度如下：20 例患者為＜1/2 周，15 例為1/2 ～3/4 周，15 例為3/4 ～全周。家屬在了解相應(yīng)的治療方式后簽署知情同意書(shū)，同時(shí)由醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)本實(shí)驗(yàn)進(jìn)行監(jiān)督。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

Dukes C 期以?xún)?nèi)，符合腹腔鏡直腸癌TME 的適應(yīng)證；術(shù)前無(wú)性功能障礙及排尿障礙；完全獲得家屬與患者的同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

腫瘤侵犯周?chē)M織，不能保留盆腔自主神經(jīng)；圍術(shù)期再次手術(shù)或死亡，因并發(fā)癥而行急診手術(shù)；多原發(fā)結(jié)直腸癌，有腹部手術(shù)史且嚴(yán)重粘連。

1.4 方法

對(duì)照組予以常規(guī)治療技術(shù)，使用常規(guī)手術(shù)器械將盆腔各固有間隙進(jìn)行分離，使用鉗夾、切斷與結(jié)扎等方式對(duì)血管與韌帶進(jìn)行處理。

觀察組予以腹腔鏡TME 聯(lián)合盆底神經(jīng)保護(hù)治療技術(shù)：TME 常規(guī)為直接內(nèi)側(cè)入路，無(wú)需對(duì)乙狀結(jié)腸外側(cè)進(jìn)行游離，但需要乙狀結(jié)腸左側(cè)粘連部分進(jìn)行分離，以便改善牽拉效果，使用荷包線懸吊膀胱，“第一刀”改為直腸上動(dòng)脈投影后方1cm，以便進(jìn)入下腹下神經(jīng)前方間隙。將貼近直腸固有筋膜予以分離進(jìn)，從而進(jìn)入下腹下神經(jīng)前方間隙，使用腎上腺鹽水紗對(duì)此間隙進(jìn)行鈍性分離，建立手術(shù)分離平面。向頭側(cè)進(jìn)入Toldt’s 間隙，切斷跨過(guò)筋膜間血管，之后使用腎上腺紗布進(jìn)行鈍性分離，以便提升手術(shù)效率并減少出血。（1）對(duì)IMA 進(jìn)行結(jié)扎：①在IMA起點(diǎn)處的無(wú)神經(jīng)“天窗”對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎，結(jié)扎部位距血管根部1 ～2cm；②在向左側(cè)游離乙狀結(jié)腸系膜時(shí)，緊貼IMA 后表面，使解剖平面位于和神經(jīng)纖維之間。（2）直腸后分離。為避免對(duì)神經(jīng)的不良損傷，術(shù)中確保在骶骨岬下方2cm 以下進(jìn)入骶前間隙。（3）直腸側(cè)面分離。緊貼直腸系膜進(jìn)行解剖，確保在側(cè)韌帶內(nèi)側(cè)1 ～2cm 內(nèi)銳性切斷，過(guò)于靠外將損傷下腹下叢，切斷側(cè)韌帶需小塊切割，避免進(jìn)入直腸系膜。（4）直腸前分離。腹膜返折上1cm 切開(kāi)腹膜有利于尋找與解剖鄧氏筋膜，將膀胱向前上將直腸系膜向后方推拉以保持該間隙有一定張力。（5）術(shù)中前后側(cè)壁分離操作交替進(jìn)行，在直腸系膜與盆壁之間形成環(huán)形的分離間隙，從而實(shí)現(xiàn)直腸系膜的完全游離。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者術(shù)后6 周的排尿功能與性功能情況。依據(jù)Saito 等的分級(jí)方法[5]將排尿功能分4級(jí)。Ⅰ級(jí)：功能正常，無(wú)排尿障礙；Ⅱ級(jí)：輕度排尿障礙，尿頻，殘余尿量＜50mL；Ⅲ級(jí)：中度排尿障礙，少數(shù)情況下需導(dǎo)尿治療，殘余尿量＞50mL；Ⅳ級(jí)：重度排尿障礙因尿失禁或尿潴留須行導(dǎo)尿。性功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：Ⅰ級(jí)陰莖可以勃起、完成性交且射精正常者；Ⅱ級(jí)勃起且可性交，但無(wú)射精；Ⅲ級(jí)能勃起，但不能達(dá)到可性交的硬度；Ⅳ級(jí)無(wú)法勃起。（2）兩組患者的住院時(shí)間與手術(shù)時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS19.0 系統(tǒng)分析，數(shù)據(jù)以（x±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)給予t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料給予χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后6周的排尿功能與性功能情況比較

觀察組的排尿功能與性功能獲得顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1 ～ 2。）

表1 兩組患者術(shù)后6周的排尿功能比較[n（%）]

表2 兩組患者術(shù)后6周的性功能情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者住院時(shí)間與手術(shù)時(shí)間比較

觀察組的住院時(shí)間較短，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，差異顯著（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

直腸癌將會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，因此需要采取有效的措施予以治療[1]。但由于缺少治療技術(shù)，以往僅能夠采用常規(guī)的方式進(jìn)行治療[8]，但經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐證明，傳統(tǒng)方式無(wú)法對(duì)盆腔神經(jīng)進(jìn)行有效的保護(hù)，因而患者在術(shù)后的排尿功能與性功能將會(huì)受到較大的不良影響，同時(shí)還將導(dǎo)致患者產(chǎn)生較大的并發(fā)癥，為此需要對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行改良[9-11]。

表3 兩組患者住院時(shí)間與手術(shù)時(shí)間比較

隨著治療技術(shù)的不斷成熟，目前臨床醫(yī)生主要采用腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)聯(lián)合盆底神經(jīng)保護(hù)的技術(shù)進(jìn)行治療[12]。此種方式在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，通過(guò)明確各組織的解剖位置，從而能夠有效的降低對(duì)各神經(jīng)系統(tǒng)的不良損傷，因而能夠獲得良好的術(shù)后恢復(fù)效果[13-14]。但該種方式將會(huì)產(chǎn)生較大難度性，因此為使患者獲得良好效果，則需要結(jié)合基層醫(yī)院實(shí)際條件，以便對(duì)手術(shù)路徑進(jìn)行優(yōu)化，不刻意顯露與懸吊神經(jīng)，簡(jiǎn)化盆自主神經(jīng)保護(hù)技術(shù)操作，依據(jù)重要神經(jīng)分布標(biāo)準(zhǔn)化模塊化手術(shù)過(guò)程[15-16]。依據(jù)結(jié)果可知，患者的排尿功能與性功能獲得顯著改善，并且住院時(shí)間顯著縮短，主要原因在于改良手術(shù)方式能夠有效的加強(qiáng)對(duì)盆腔神經(jīng)的保護(hù)，并且能夠依據(jù)重要神經(jīng)分布實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化模塊化手術(shù)，同時(shí)以此種手術(shù)方式能夠是臨床醫(yī)生獲得清晰的手術(shù)視野，以便能夠?qū)嵭芯珳?zhǔn)操作，從而避免了對(duì)神經(jīng)的損傷；除此之外，改良方式在根治的基礎(chǔ)上能夠有效的對(duì)心功能進(jìn)行保護(hù)，因而能夠使患者獲得良好的效果。但由于該種手術(shù)需要對(duì)多個(gè)組織進(jìn)行分離，因而使得手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。