袁樹明 李瑞平 盧沛林 尹潤龍

廣東省東莞市人民醫(yī)院普外科，廣東東莞 523000

甲狀腺癌為臨床中內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率日益上升，其中分化型甲狀腺癌（DTC）約占其中的95%[1]。甲狀腺癌的治療手段包括內(nèi)分泌治療、131I 治療、手術(shù)治療、分子靶向治療等，其中以甲狀腺全切除術(shù)為主，但DTC 患者由于病情進(jìn)展常出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)患者預(yù)后造成較大影響[2-3]。目前，臨床對(duì)于直徑＜10mm分化型甲狀腺癌行頸部淋巴結(jié)切除的處理仍存在爭(zhēng)議，是選擇甲狀腺全切還是全切聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃尚無明確。為了探究更為有效治療DTC（腫瘤直徑＜10mm）的手術(shù)方式，本研究通過觀察甲狀腺全切除術(shù)結(jié)合中央淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)分化型甲狀腺癌（腫瘤直徑＜10mm）的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012 年1 月～2017 年3 月我院收治的分化型甲狀腺癌患者60 例，將采取甲狀腺全切除術(shù)的30 例患者設(shè)為對(duì)照組，將甲狀腺全切除術(shù)結(jié)合中央淋巴結(jié)清掃術(shù)的30 例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組男6 例，女24 例，年齡23 ～66 歲，平均（48.8±8.7）歲，病程0.5 ～10 年，平均（2.6±0.8）年；觀察組男5 例，女25 例，年齡28 ～70 歲，平均（48.2±9.3）歲，病程0.5 ～10 年，平均（2.66±0.86）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病理證實(shí)為分化型甲狀腺癌；（2）腫瘤直徑＜10mm；（3）術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)頸部淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；手術(shù)過程中未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大；（4）單癌灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)疾?。唬?）既往甲狀腺或其他頸部手術(shù)史；（3）存在甲狀腺癌手術(shù)禁忌癥者；（4）隨訪期間失訪者，所有患者均簽署知情同意書。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采取甲狀腺全切除術(shù)，具體操作方式：（1）患者仰臥位，全身麻醉，在頸前胸骨上方2cm 處做長約為6cm 的弧形切口；（2）切至頸闊肌并游離皮瓣上緣后，徹底切開患者的頸白線，，并進(jìn)行精細(xì)化被膜解剖法，待甲狀腺葉充分暴露后將其切除；（3）結(jié)扎血管，電凝止血，清洗創(chuàng)面，待血供正常后依次縫合各層，予以引流置管，閉合切口。

1.3.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以中央淋巴結(jié)清掃術(shù)，具體操作方式：（1）切除甲狀腺葉后，完全暴露喉返神經(jīng)，沿喉返神經(jīng)對(duì)氣管旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；（2）對(duì)后區(qū)淋巴結(jié)脂肪組織及喉前淋巴結(jié)進(jìn)行單獨(dú)清除。

1.3.3 術(shù)后治療 兩組患者術(shù)后均進(jìn)行左甲狀腺素鈉片治療。左甲狀腺素鈉片[ 商品名：優(yōu)甲樂，Merck KGaA（德國默克公司），注冊(cè)證號(hào)H20140052，規(guī)格：50μg×100 片]，初始日劑量為100μg，早餐前30min 口服，定期檢查甲狀腺功能，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整劑量。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）病理學(xué)情況：觀察兩組患者的腫瘤直徑大小、分化型甲狀腺癌分類[4]；（2）圍手術(shù)期情況：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量和住院時(shí)間；（3）記錄術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥（短暫性低血鈣癥、短期飲水嗆咳、暫時(shí)性聲音嘶啞、術(shù)后呼吸困難或窒息）的發(fā)生率；（4）術(shù)后進(jìn)行2 年的隨訪，定期進(jìn)行B 超檢查和甲狀腺功能、甲狀腺旁腺素檢測(cè)，觀察永久性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退的發(fā)生情況，以及癌細(xì)胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率和轉(zhuǎn)移率以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病理學(xué)情況比較

兩組腫瘤直徑、分化型甲狀腺癌分類比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組病理學(xué)情況比較

2.2 兩組圍手術(shù)期情況比較

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量均顯著低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為為43.33%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組永久性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退發(fā)生情況以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率情況比較

術(shù)后隨訪2 年，兩組均無出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退，觀察組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。

表4 兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率情況比較[n（%）]

3 討論

隨著甲狀腺超聲診斷水平的提高以及人們體檢意識(shí)的增強(qiáng)，近年來甲狀腺癌在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率逐年上升[5]，發(fā)病增長率位列腫瘤發(fā)病率的首位，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國甲狀腺癌年均增長率達(dá)到了5%左右。分化型甲狀腺癌分為乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌[6]，本研究中，兩組患者的腫瘤直徑和分化型甲狀腺癌分類均無明顯區(qū)別。而手術(shù)是其治療的首選方法，而合理的甲狀腺、淋巴結(jié)切除范圍可有效改善預(yù)后情況，因此手術(shù)方式的選擇尤為重要[7]。目前，對(duì)于分化型甲狀腺癌行甲狀腺全切除術(shù)，通過完整切除甲狀腺存在的病灶，達(dá)到治療甲狀腺癌的目的[8]。

有研究表明，分化型甲狀腺癌的惡性程度低，預(yù)后良好，但易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9]。而最常見和最先轉(zhuǎn)移的重點(diǎn)區(qū)域是同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)[10]，田文等[11]人提出初次手術(shù)時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%。因此行甲狀腺全切除術(shù)聯(lián)合中央淋巴結(jié)清掃術(shù)尤其有必要[12]。本研究結(jié)果顯示，采用甲狀腺全切除術(shù)結(jié)合中央淋巴結(jié)清掃術(shù)的觀察組具有較好的臨床效果，但手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均高于對(duì)照組。

此外，中央淋巴結(jié)清掃術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥為喉返神經(jīng)損傷[13]，本研究中采用甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)結(jié)合中央淋巴結(jié)清掃術(shù)均會(huì)引起患者發(fā)生短暫性低血鈣癥、短期飲水嗆咳、喉返神經(jīng)損傷，其中觀察組發(fā)生數(shù)較多，兩組均未出現(xiàn)術(shù)后呼吸困難或窒息，術(shù)后隨訪2 年兩組均無出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退，說明中央淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)外科醫(yī)生的專業(yè)技能要求較高，但兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯區(qū)別，提示甲狀腺全切除術(shù)結(jié)合中央淋巴結(jié)清掃術(shù)并不會(huì)顯著增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。

目前，大多數(shù)人認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)[15]，本研究結(jié)果表明，在分化型甲狀腺癌（腫瘤直徑＜10mm）患者中實(shí)施甲狀腺全切除術(shù)結(jié)合中央淋巴結(jié)清掃術(shù)，可降低患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，說明該手術(shù)方式能夠同時(shí)清除原發(fā)病灶連同中央淋巴結(jié)，減少腫瘤殘留，避免術(shù)后向淋巴轉(zhuǎn)移。

此外，本研究存在樣本量較少，未來的研究中，還應(yīng)增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。綜上所述，甲狀腺全切除術(shù)結(jié)合中央淋巴結(jié)清掃術(shù)治療分化型甲狀腺癌（腫瘤直徑＜10mm）的療效確切，可降低患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，避免患者二次手術(shù)治療，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥并無明顯增加，值得臨床推廣應(yīng)用。