崔中偉

江蘇省徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221006

近年來，我國骨關(guān)節(jié)置換術(shù)不斷增加，主要發(fā)生于老年人群，可能是因?yàn)槔夏耆藱C(jī)體各項功能逐漸衰退，骨質(zhì)較為疏松，極易發(fā)生骨折現(xiàn)象，直接降低其日常生活能力。加上老年人自身基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)過程中對麻醉的耐受性較差，可能增加麻醉后蘇醒延遲發(fā)生的風(fēng)險，同時增加手術(shù)危險，受到醫(yī)療界重點(diǎn)關(guān)注[1-2]。臨床上通常采取丙泊酚、七氟烷等藥物進(jìn)行全麻，具有可控性好、誘導(dǎo)快速且蘇醒時間短等特點(diǎn)，受到臨床及患者廣泛認(rèn)可[3-4]。本研究對此展開研究，選擇我院2017 年4 月～2018年5 月納入的76 例老年骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，比較丙泊酚瑞芬太尼靜脈全麻與七氟烷芬太尼靜吸復(fù)合全麻運(yùn)用于骨關(guān)節(jié)置換術(shù)中的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇 我 院2017 年4 月～2018 年5 月 納 入的76 例老年骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各38 例。其中研究組男20 例，女18例，年 齡64 ～83 歲，平 均（70.1±2.4）歲，體 重48 ～60kg，平均（53.47±2.31）kg，麻醉師協(xié)會分級：Ⅱ級23 例，Ⅲ級15 例，心功能分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級18 例；對照組男22 例，女16 例，年齡62 ～85歲，平 均（70.6±2.2）歲，體 重49 ～60kg，平 均（53.95±2.25）kg，麻醉師協(xié)會分級：Ⅱ級25 例，Ⅲ級13 例，心功能分級：Ⅰ級21 例，Ⅱ級17 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）均符合骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，并在我院進(jìn)行治療。（2）資料齊全，意識正常，能夠配合研究者。（3）患者及家屬均簽訂知情同意書，并自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神類疾病、文盲或者溝通障礙者。（2）合并嚴(yán)重并發(fā)癥、器官功能異常、肝腎疾病者。（3）研究中采取藥物過敏者。

1.2 方法

術(shù)前兩組患者均給予長托寧（成都力思特制藥股份有限公司，H20020606，1mL：1mg）1mg 進(jìn)行肌注，并在右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。進(jìn)入手術(shù)室后密切監(jiān)測體征變化，橈動脈穿刺置管觀察血壓水平。給予平衡鹽溶液500mL 后實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20041869，15mg）0.08 ～0.10mg/kg +依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H32022379，10mL：20mg）0.2 ～0.3mg/kg +阿曲庫銨0.1 ～0.15mg/kg +芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任 公 司，H20003688，10mL：0.5mg）0.2 ～0.4μg/kg，誘導(dǎo)及氣管插管成功后給予機(jī)械通氣，維持二氧化碳分壓處于30 ～35mm Hg，給予麻醉藥物維持腦電雙頻指數(shù)40 ～50。

其中研究組采取丙泊酚瑞芬太尼靜脈全麻，經(jīng)過右頸靜脈泵注丙泊酚（AstraZeneca S.p.A.，H20080473，50mL：500mg）2 ～4μg /mL+ 瑞 芬 太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030197，1mg）0.1 ～0.33μg /（ kg·min）維持麻醉深度。對照組采取七氟烷芬太尼靜吸復(fù)合全麻，七氟醚（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20040772，120mL）2%～4%+ 芬太尼0. 2μg /（ kg·min）進(jìn)行靜吸復(fù)合麻醉，維持適宜麻醉深度。手術(shù)縫合后停藥，手術(shù)結(jié)束后自主呼吸恢復(fù)后帶管進(jìn)行輔助呼吸，移送至麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

密切關(guān)注術(shù)后病情變化，檢測進(jìn)入手術(shù)室（T0）、誘導(dǎo)完成后（T1）、術(shù)中切皮（T2）及手術(shù)結(jié)束（T3）時兩組的心率、收縮壓水平變化，并記錄患者術(shù)后清醒、吞咽恢復(fù)、拔管及出麻醉恢復(fù)室時間，分別于術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行MMSE（簡易精神狀態(tài)評價量表）調(diào)查，對比兩組麻醉結(jié)果。

MMSE 評分：總分30 分，10 分以下為認(rèn)知功能重度障礙，10 ～20 分認(rèn)知功能中度障礙，超過20 分為認(rèn)知功能輕度障礙[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

選擇SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)資料以s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間段兩組患者心率及收縮壓水平變化比較

T0 時，兩組心率、收縮壓水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），T1、T2 及T3 時兩組的心率、收縮壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 不同時間段兩組患者心率及收縮壓水平變化比較

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組術(shù)后清醒、吞咽恢復(fù)、拔管及出麻醉恢復(fù)室時間均短于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（ s，min）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（ s，min）

2.3 兩組患者M(jìn)MSE評分變化比較

治療前兩組的MMSE 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），治療后兩組MMSE 評分明顯升高，但研究組改善程度優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者M(jìn)MSE評分變化比較，分）

表3 兩組患者M(jìn)MSE評分變化比較，分）

3 討論

骨關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于骨科常見手術(shù)治療方式，相關(guān)數(shù)據(jù)中顯示，我國近年來骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功率高達(dá)90%，正常使用假肢生活20 年以上者約占80%左右，但在老年患者中，極易受到其身體狀況及藥物清除能力的影響，明顯增加治療難度[7-8]。加上手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，可能改變患者血流動力學(xué)，尤其是老年患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性較差，可能造成大量出血現(xiàn)象，因此選擇有效麻醉方式及藥物至關(guān)重要，降低手術(shù)給患者帶來的傷害，促進(jìn)病情快速恢復(fù)[9-10]。

臨床既往多采取七氟烷芬太尼靜吸復(fù)合全麻，其中七氟烷屬于吸入麻醉藥物，進(jìn)入機(jī)體后能夠穩(wěn)定血藥濃度，對患者氣管的刺激性較小，麻醉誘導(dǎo)及覺醒較為平穩(wěn)且快速，同時可調(diào)控麻醉深度，有效減少心悸對兒茶酚胺的敏感性，防止心率發(fā)生變化，具有較好的鎮(zhèn)靜效果，但其鎮(zhèn)痛作用不足，因此聯(lián)合芬太尼進(jìn)行靜吸復(fù)合全麻，從而提升手術(shù)中鎮(zhèn)痛深度。芬太尼屬于阿片受體激動劑，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，對患者心血管系統(tǒng)、血壓及心肌收縮的影響較小，被廣泛應(yīng)用于心血管手術(shù)麻醉中[11-12]。雖然取得過一定應(yīng)用價值，但存在并發(fā)癥多發(fā)、難以控制吸收藥劑等不足，使其臨床運(yùn)用受到較大限制。隨著醫(yī)療水平的完善發(fā)展，臨床提出丙泊酚瑞芬太尼靜脈全麻效果更好，縮短術(shù)后患者清醒時間，促進(jìn)體征恢復(fù)[13]。我院對此展開研究，選擇我院2017 年4 月～2018 年5 月納入的76 例老年骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，結(jié)果顯示，T0 時，兩組心率、收縮壓水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），T1、T2 及T3 時兩組的心率、收縮壓水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；研究組術(shù)后清醒、吞咽恢復(fù)、拔管及出麻醉恢復(fù)室時間均短于對照組（P ＜0.05）；治療前兩組的MMSE 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），治療后兩組MMSE 評分明顯升高，但研究組改善程度優(yōu)于對照組（P ＜0.05），提示研究組促進(jìn)患者快速蘇醒，縮短吞咽能力恢復(fù)，穩(wěn)定其血流動力學(xué)水平，同時改善患者認(rèn)知能力，具有推廣及應(yīng)用的價值。丙泊酚屬于全身麻醉藥物，使用后起效迅速，主要通過配基門控 GABAA 受體，抑制神經(jīng)遞質(zhì) GABA，從而產(chǎn)生正向調(diào)制效果，達(dá)到鎮(zhèn)靜或麻醉目的，另外其靶控輸液時能夠有效精確到0.1μg/mL 的血漿濃度，而七氟烷麻醉濃度的調(diào)節(jié)無法精確，證明丙泊酚能夠有效穩(wěn)定患者血流動力學(xué)；而瑞芬太尼屬于芬太尼類μ 型阿片受體激動劑，進(jìn)入機(jī)體后可迅速達(dá)到血腦平衡，并在血液或者組織中發(fā)生水解，因此起效迅速，藥效維持時間較短，與其他芬太尼類似物相比存在一定不同[14-15]。因此丙泊酚瑞芬太尼靜脈全麻后可有有效促進(jìn)術(shù)后蘇醒，精確控制麻醉深度，為預(yù)后提供保障。

綜上所述，丙泊酚瑞芬太尼靜脈全麻在骨關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有重要作用，縮短清醒及吞咽能力恢復(fù)時間，促進(jìn)認(rèn)知能力快速恢復(fù)，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)。