劉雪霞 李桂瓊 胡毅娟 買 琪 鄭小河 林 昆

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東汕頭 515041

支氣管哮喘和慢性阻塞性肺?。–OPD）都是呼吸系統(tǒng)疾病臨床上常見的氣道炎癥性疾病，如患者同時合并這兩種疾病，稱為“支氣管哮喘-COPD重疊綜合征”[1]，這類患者相對單純的哮喘或COPD患者，ACOS 患者的急性加重更為頻繁，生活質(zhì)量更差，肺功能下降更快。ACOS 原則上采用糖皮質(zhì)激素（ICS）和長效支氣管舒張劑的聯(lián)合治療[2]，患者院外主要以吸入藥物為主，而吸入用藥物的裝置也多樣化，其操作流程對于部分老年患者而言較難掌握，導(dǎo)致患者的用藥效果和用藥依從性不高。長期家庭氧療（LTOT）是COPD 緩解期患者康復(fù)治療的重要措施[3]，但患者對LTOT 認(rèn)識不足，甚至存在認(rèn)識誤區(qū)，患者對實(shí)施LTOT 的依從性、規(guī)范性差，不僅浪費(fèi)了資源，且未真正起到治療和緩解病情的作用[4]。本研究選擇2016 年8 月～2018 年1 月我院的71 例穩(wěn)定期的ACOS 患者，探討延續(xù)性護(hù)理對其院外吸入治療和家庭氧療依從性的影響效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2016 年8 月～2018 年1 月 在 我 院 就診的71 例穩(wěn)定期行吸入劑治療的ACOS 患者作為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考全球支氣管哮喘防治創(chuàng)議（GINA）2010 和慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（GOLG）2010：第1 秒用力呼氣量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）＜70%，F(xiàn)EV1%＜80%，AHR，PD20 ＜12mL[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均診斷為ACOS；（2）既往病史不得影響研究；（3）取得患者知情同意；（4）使用吸入劑治療時間＞1 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤患者；（2）患有重大器官衰竭疾?。唬?）患有傳染疾病、HIV 攜帶者；（4）不愿參與者。將研究對象隨機(jī)分為觀察組和對照組。其中對照組36 例，男32 例，女4 例，年齡50 ～88 歲，平均（70.2±2.5）歲，病程1 ～38 歲，平均（19.2±4.8）年，文化程度，文盲6 例，小學(xué)22 例，中學(xué)及以上8 例，參加醫(yī)保32 例，無參加醫(yī)保4 例，城鎮(zhèn)患者22 例，農(nóng)村患者14 例，其中使用兩種吸入劑19 例，有進(jìn)行家庭氧療16 例。觀察組35 例，男30 例，女5 例，年齡42 ～87 歲，平均（70.6±1.5）歲；病程1 ～40 年，平均（19.52±3.63）年，文化程度，文盲5 例，小學(xué)23例，中學(xué)及以上7 例，參加醫(yī)保31 例，無參加醫(yī)保4例，城鎮(zhèn)患者24 例，農(nóng)村患者11 例，其中使用兩種吸入劑18 例，有進(jìn)行家庭氧療16 例。兩組患者在年齡、性別、病程、使用藥物、家庭氧療等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用問卷調(diào)查采集資料，用過查閱文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床實(shí)際情況采用家庭氧療依從性調(diào)查表[6]，Morisky 用藥依從性問卷（MAR-8），以及圣·喬治呼吸問卷（St．George’s Respiratory Questionnaire．SGRQ）[7]，取得患者知情同意后，由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)士為患者實(shí)施調(diào)查。

1.2.2 干預(yù)方法 對照組患者常規(guī)護(hù)理措施，住院期間，護(hù)士常規(guī)指導(dǎo)患者吸入劑的正確操作和注意事項(xiàng)，護(hù)士耐心細(xì)致地向患者及家屬溝通，講解和示范每一個操作步驟，并讓患者回授操作，直至患者完全掌握操作技巧；講解家庭氧療的意義、注意事項(xiàng)，集中進(jìn)行一次健康教育講座，出院時常規(guī)做好出院宣教。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，于出院后繼續(xù)接受延續(xù)護(hù)理，兩組患者均持續(xù)干預(yù)3 個月，具體措施如下。（1）延續(xù)護(hù)理措施。根據(jù)實(shí)際情況與患者或家屬建立微信聯(lián)系方式，不定期上傳預(yù)防保健知識。出院后第1 周、第3 周、第6 周、第10 周進(jìn)行電話回訪，與患者溝通了解出院后病情、吸入治療和家庭氧療情況。使用微信平臺定期發(fā)送吸入裝置的使用操作流程資料和操作視頻，家庭氧療的健康教育資料，與患者及家屬進(jìn)行互動，及時解答患者問題。（2）指導(dǎo)吸入治療。吸入治療具有藥物直達(dá)肺部，用量少，作用快，安全性高，療效好等優(yōu)點(diǎn)，能持久擴(kuò)張和保護(hù)支氣管，緩解慢性氣道炎癥，在改善肺通氣功能、活動耐力和生活質(zhì)量上有獨(dú)特的長處，前提是要規(guī)范、正確的按照醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診。本研究中患者使用的吸入劑類型包括思力華、信必可、舒利迭、倍能等，護(hù)士針對患者所使用的吸入劑進(jìn)行針對性的操作指導(dǎo)和用藥監(jiān)督。如思力華的操作流程為：①將條板分為兩板。揭開鋁箔，露出膠囊。每次只撕一個，注意不要撕到下一顆膠囊位置，以免受潮。②打開防塵帽、吸嘴，將取出的膠囊，放于中央室。③合上吸嘴，深深按壓刺孔按鈕。④盡量呼氣，呼氣時請不要正對口含嘴。⑤口含吸嘴深慢吸氣至聽到膠囊震動，然后用力深吸氣。⑥取出吸嘴后摒氣10 秒后緩慢呼氣。用清水漱口，倒出膠囊，清潔裝置。（3）指導(dǎo)家庭氧療。向患者及家屬講解長期家庭氧療（LTOT）是患者康復(fù)治療的重要措施。①意義：LTOT 是指每天持續(xù)吸氧15h 以上，使血氧分壓＞60mm Hg，以增加機(jī)體組織供氧，緩解氣促癥狀，增強(qiáng)活動能力，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少急性呼吸道感染，有利于降低急性發(fā)作次數(shù)。②氧療時間及吸氧流量：宜選擇在夜間、飯前及運(yùn)動前等需要增加耗氧量時。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1.0 ～2.0L/min，吸氧時間10 ～15h/d。告知患者避免長時間高濃度吸氧，因長時間高流量吸氧可引起氧中毒、呼吸抑制等副作用。并教會患者正確用氧，停氧操作流程。交代注意事項(xiàng)：①注意用氧安全；②吸入的氧氣要經(jīng)過濕化；③吸氧管應(yīng)每天清洗，每周更換；④在醫(yī)生的指導(dǎo)下，在家庭氧療可配合各種藥物治療[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 Morisky 用藥依從性問卷（MAS-8）問卷包括8 個條目 分別為：您是否有時忘記使用干粉吸入劑?在過去的2 周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記使用干粉吸入劑?治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)生而自行減少或停止使用干粉吸入劑?當(dāng)您外出旅行或長時間離家時，您是否有時忘記隨身攜帶干粉吸入劑?昨天您使用干粉吸入劑了嗎?當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)得到控制時，您是否停止過使用干粉吸入劑?您是否覺得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難?您覺得要記住按時按量使用干粉吸入劑很難嗎?量表滿分為8 分，得分6 分為依從性差，得分6～8分為依從性中等，得分8分為依從性好。

表1 兩組患者干預(yù)后吸入治療依從性比較[n（%）]

表2 兩組患者干預(yù)后LTOT依從性比較[n（%）]

1.3.2 家庭氧療依從性調(diào)查問卷包括氧療行為和態(tài)度 2 個維度共計(jì)14 個條目，并分“總是”“經(jīng)?！薄芭紶枴薄皬牟弧彼募?，分?jǐn)?shù)1 ～4 分，累計(jì)評分，其中14 ～27 分為依從性差，28 ～42 分為依從性中等，43 ～56 分為依從性好。

1.3.3 圣·喬治呼吸問卷 評價內(nèi)容包括咳嗽、咳痰等呼吸癥狀，家務(wù)、運(yùn)動等活動能力受疾病的影響情況，以及疾病對患者造成的焦慮、不安、痛苦、失望、安全感差等情緒問題，分值范圍0 ～100 分，分值越低表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS23.0 軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后吸入治療依從性比較

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組依從性較好（中等依從+依從性好）的患者30 例（85.71%），依從性差5 例（14.29%），對照組依從性較好（中等依從+依從性好）的患者18 例（50%），依從性差18 例（50%），干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)后LTOT依從性比較

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組依從性較好（中等依從+依從 性 好）的 患 者27 例（77.14%），依 從 差8 例（22.86%），對照組依從性較好（中等依從+依從性 好）的 患 者20 例（55.56%），依 從 性 差16 例（44.44%），干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者護(hù)理前后SGRQ指標(biāo)評分情況比較

兩組患者護(hù)理干預(yù)前SGRQ 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），與護(hù)理前比較，兩組干預(yù)后的生活質(zhì)量評分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），表明干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量均有所提高；護(hù)理干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量評分較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），表明干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量高于對照組，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的SGRQ評分比較（s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后的SGRQ評分比較（s，分）

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理能夠提高ACOS患者吸入治療和家庭氧療依從性

對ACOS 患者來說，其未來風(fēng)險(xiǎn)主要就是肺功能的進(jìn)展和急性加重事件[8]。中國COPD 診療指南[9]指出，通過對患者的教育和管理可以提高患者及有關(guān)人員對疾病的認(rèn)識和自身處理病情的能力，更好地進(jìn)行預(yù)防和配合治療，減少反復(fù)發(fā)作，維持病情穩(wěn)定，從而減少門診就診及住院次數(shù)，最終實(shí)現(xiàn)改善生存質(zhì)量的目標(biāo)。延續(xù)性護(hù)理在國外已經(jīng)形成成熟的實(shí)施體系，國外研究顯示：接受了延續(xù)性護(hù)理的老年患者身體狀況、機(jī)體功能和生活質(zhì)量在短期內(nèi)都得到改善，患者的滿度得到提高，醫(yī)療總費(fèi)用減少[10]。我國延續(xù)性護(hù)理還處于早期階段，國內(nèi)已有大量的研究將延續(xù)性護(hù)理運(yùn)用于冠心病、糖尿病、腦卒中等患者中實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的研究越來越多[11]，取得了良好的效果。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)日趨成熟，延續(xù)護(hù)理已不拘泥于傳統(tǒng)的電話、門診、信件等方式，微信和微信公眾平臺的推出，為移動互聯(lián)網(wǎng)開創(chuàng)了一個新的溝通場景，為延續(xù)護(hù)理的實(shí)施提供一個新的思路[12]。

本研究采用延續(xù)性護(hù)理對ACOS 患者進(jìn)行疾病教育和管理，通過與患者和家屬建立有效溝通，反復(fù)多次進(jìn)行電話隨訪，利用微信平臺發(fā)送教育視頻，同時關(guān)注患者的生活質(zhì)量和心理狀況，及時做好指導(dǎo)，增強(qiáng)了患者對護(hù)士的信任度，幫助患者建立康復(fù)自信，提高配合治療積極性。本研究通過延續(xù)性護(hù)理能夠有效提高患者吸入治療依從性，家庭氧療依從性，緩解了病情，提高了患者生活質(zhì)量。同時，也提高了臨床護(hù)士整體護(hù)理意識和溝通指導(dǎo)能力。

3.2 延續(xù)性護(hù)理能夠及時糾正ACOS患者吸入裝置使用誤區(qū)，提高療效，改善患者生活質(zhì)量

大多數(shù)ACOS 患者緩解期進(jìn)行院外吸入治療，目前吸入劑類型多樣，操作不統(tǒng)一，老年人常出現(xiàn)操作不規(guī)范的現(xiàn)象。林小玉等的研究顯示使用干粉吸入劑依從性差的患者中59.62%覺得干粉吸入劑的使用方法不容易掌握[13]。正確的吸入方法是保證藥物療效的前提，老年人由于記憶力及接受能力下降導(dǎo)致干粉吸入劑操作不規(guī)范，因此在講解示范過程中，可以借助吸入劑模具，結(jié)合圖片進(jìn)行示范[14]。本組患者中部分老年人吸入前未進(jìn)行深吸氣，吸入后未進(jìn)行屏氣，使吸入劑量不足，造成藥物浪費(fèi)，且療效降低；部分治療過程中出現(xiàn)聲音嘶啞、咽喉不適，與吸入后未徹底漱口使藥物殘留有關(guān)，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)有極少數(shù)患者將漱口水吞進(jìn)胃里等，應(yīng)及時進(jìn)行糾正，指導(dǎo)患者需進(jìn)行3 次徹底漱口并將漱口水吐出。同時，本組患者中，依從性不高的患者，除了以上原因之外，經(jīng)濟(jì)能力不足也是重要原因之一，部分患者居住在農(nóng)村，無固定收入，經(jīng)濟(jì)來源不足，導(dǎo)致其中斷吸入治療。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者和家屬做好溝通，分析堅(jiān)持規(guī)范治療的費(fèi)用和因放棄治療導(dǎo)致急性發(fā)作所消耗的住院費(fèi)用之間的差距，以及對身體和心理所造成的不良影響，取得家人支持，幫助患者樹立控制疾病的信心。

3.3 延續(xù)性護(hù)理能夠糾正ACOS患者氧療誤區(qū)，提高療效，改善患者生活質(zhì)量

有研究[15]發(fā)現(xiàn)在提高患者家庭氧療是依從性和規(guī)范性中，認(rèn)知的改變最重要，也是最難的，患者認(rèn)為家庭氧療時間太長，氧療期間影響日常活動，且用具衛(wèi)生方面難以保證，物質(zhì)消耗較大，難以堅(jiān)持，醫(yī)護(hù)人員對LTOT 的知識教育和宣傳力度不夠，多數(shù)患者不了解LTOT 的意義和操作標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過對ACOS 患者進(jìn)行跟蹤隨訪，耐心宣教，反復(fù)提醒，增加了實(shí)施家庭氧療患者的依從性，糾正了氧療誤區(qū)，指導(dǎo)患者氧療時間盡量安排在晚上到夜間，不僅減少對日間活動的影響，又有利于增強(qiáng)睡眠質(zhì)量，指導(dǎo)患者經(jīng)濟(jì)條件有限時，可通過煮沸或開水沖洗等方法進(jìn)行吸氧用具的消毒，以減少日常費(fèi)用。與家屬進(jìn)行溝通，讓家屬積極參與患者LTOT 的監(jiān)督促進(jìn)中，通過家庭成員的力量鼓勵患者堅(jiān)持氧療。但仍有部分患者拒絕LTOT，這與患者經(jīng)濟(jì)情況、認(rèn)知水平以及監(jiān)督力度不足等原因有關(guān)。隨著延續(xù)性護(hù)體系完善，可通過社區(qū)衛(wèi)生中心提供24 小時持續(xù)服務(wù)，為患者提供氧源，并將氧氣費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，將能夠更好的促進(jìn)患者LTOT 依從性。

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理能有效提高ACOS 患者的吸入治療依從性和家庭氧療依從性，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。