胡永波 陳 星 沈楚龍

( 佛山市中醫(yī)院骨十四科 ， 廣東 佛山 528000 )

肱骨遠端骨折常由外力所致，復(fù)雜的肱骨遠端骨折由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨性阻擋等原因，處理十分棘手，需探討適宜的治療方法[1]。肱骨遠端骨折的療效受到多方面因素的影響，其中手術(shù)入路以及內(nèi)固定材料的選擇是影響較大的因素，本研究對4種不同治療方案處理復(fù)雜肱骨遠端骨折的療效進行觀察，旨在探討最為適宜的治療方法，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：我院自2015年12月-2017年12月收治的復(fù)雜肱骨遠端骨折患者80例，應(yīng)用數(shù)字隨機法分成A、B、C、D組，納入標準：(1)年齡為18-70周歲者；(2)經(jīng)臨床查體及影像學(xué)檢查明確診斷為C型肱骨遠端骨折者；(3)隨訪資料完整的手術(shù)者；(4)自愿配合實驗，已簽署知情同意書者；(5)傷后2周內(nèi)接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療者；(6)術(shù)前無其他原因?qū)χ怅P(guān)節(jié)功能造成影響者；(7)術(shù)前未經(jīng)其他方法治療者。排除標準：(1)年齡<18歲者；(2)年齡>70歲者；(3)神志不清者；(4)腫瘤疾病者；(5)精神疾病者；(6)病理性骨折，或二次骨折者；(7)合并嚴重心腦血管疾病者；(8)合并腎、肝功能不全者；A組20例，其中男13例，女7例，年齡在18-70歲，平均年齡(40.6±8.1)歲；B組20例，其中男14例，女6例，年齡在18-70歲，平均年齡(40.2±8.3)歲；C組20例，其中男13例，女7例，年齡在18-70歲，平均年齡(40.3±8.3)歲；D組20例，其中男12例，女8例，年齡在18-70歲，平均年齡(40.3±8.2)歲；4組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：A組應(yīng)用肱三頭肌兩側(cè)入路結(jié)合Y型鋼板固定治療，B組應(yīng)用肱三頭肌兩側(cè)入路結(jié)合雙鋼板固定治療，C組應(yīng)用尺骨鷹嘴截骨入路結(jié)合Y型鋼板固定治療，D組應(yīng)用尺骨鷹嘴截骨入路結(jié)合雙鋼板固定治療，4組患者均選擇臂叢麻或插管全麻，術(shù)中使用Y型鎖定鋼板由匈牙利索拉蒙托公司提供，雙鋼板由瑞士辛迪斯公司提供。(1)肱三頭肌兩側(cè)入路方法：采用肱三頭肌兩側(cè)入路者與肱骨內(nèi)外側(cè)髁向近端切口，外側(cè)切口逐層分離肱三頭肌外側(cè)緣至骨質(zhì)，內(nèi)側(cè)切口切開深筋膜后先分離保護尺神經(jīng)，分離肱三頭肌內(nèi)側(cè)緣，再剝離骨質(zhì)。顯露雙柱及肱骨遠端關(guān)節(jié)面，先將肱骨遠端關(guān)節(jié)面復(fù)位，將肱骨髁間復(fù)位為一整體，該肱骨髁間骨折為肱骨髁上骨折，予數(shù)枚克氏針臨時固定骨折，當骨折復(fù)位滿意后進行固定。(2)采用尺骨鷹嘴截骨入路者與尺骨鷹嘴下6cm向肘后正中近端作長約12cm的術(shù)口，逐層分離至深筋膜，分離出尺神經(jīng)并牽開保護，分離肱三頭肌內(nèi)外緣。距尺骨鷹嘴尖2.5cm處作為截骨點，用薄骨刀行V型截骨，注意截骨面的齊整動作輕柔勿粗暴而損傷鷹嘴關(guān)節(jié)面。將截下之尺骨鷹嘴近端連同完整的肱三頭肌向近端翻轉(zhuǎn)，充分顯露肱骨遠端，先將肱骨遠端關(guān)節(jié)面復(fù)位，將肱骨髁間復(fù)位為一整體，該肱骨髁間骨折為肱骨髁上骨折，予數(shù)枚克氏針臨時固定骨折，當骨折復(fù)位滿意后進行固定。(3)Y型鋼板固定方法：于合適位置置入鋼板，擰入螺釘，逐層閉合術(shù)口，放置負壓引流。(4)雙鋼板固定方法：于外側(cè)柱后側(cè)及內(nèi)側(cè)柱內(nèi)側(cè)置入鋼板，雙鋼板空間上呈90°夾角，拔出臨時固定克氏針，檢查固定牢固，被動活動關(guān)節(jié)無卡壓或異常聲響，逐層閉合術(shù)口，放置負壓引流。術(shù)后24小時拔出引流管，常規(guī)應(yīng)用抗生素(頭孢呋辛)48小時。功能鍛煉：術(shù)后麻醉蘇醒即行上肢肌肉等長收縮鍛煉，術(shù)后1天起行肘關(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后復(fù)查X線片情況。后每隔1-2個月定期復(fù)查。在術(shù)后半年進行Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分，由同一組醫(yī)生完成。

3 觀察指標：記錄4組患者手術(shù)時間、平均出血量，在術(shù)后半年進行Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分，包括疼痛、運動功能、穩(wěn)定性、日?；顒?，分數(shù)為5-100分，優(yōu)：≥90分；良：75-89分；中：60-74分；差：<60分。

5 結(jié)果：A、B組患者手術(shù)時間均長于C、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A、B組患者平均出血量均多于C、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A、B組患者術(shù)后半年Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分高于C、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 4組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后半年Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分對比

注：A、B、C組與D組對比，①表示P<0.05；A、B組與C組比較，②表示P<0.05；A組與B組比較，③表示P<0.05。

討 論

肱骨遠端骨折是常見骨折類型，雖然醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，但由于肱骨遠端結(jié)構(gòu)復(fù)雜，處理仍然較為棘手，探討肱骨遠端骨折的手術(shù)方式是目前骨科熱門課題[2-3]。目前的研究顯示，內(nèi)固定材料選擇以及手術(shù)入路均可能對最終治療效果產(chǎn)生決定性影響，選擇適宜的手術(shù)入路，并且選用理想的內(nèi)固定材料是提升肱骨遠端骨折療效的有效途徑[4]。

首先從入路方式探討，傳統(tǒng)肱三頭肌舌形瓣入路雖然操作簡單，對其它結(jié)構(gòu)干擾小，但顯露不夠充分，并且會影響術(shù)后早期功能鍛煉，相對而言，肱三頭肌兩側(cè)入路以及尺骨鷹嘴截骨入路更加常用[5]。肱三頭肌兩側(cè)入路同樣具有操作簡單的優(yōu)勢，并且相較于肱三頭肌舌形瓣入路肱骨遠端各部顯露更為理想，有助于手術(shù)開展，并且手術(shù)創(chuàng)傷小，可進行早期功能鍛煉，但其缺陷在于尺骨鷹嘴和肱三頭肌腱阻擋肱骨遠端關(guān)節(jié)面核心區(qū)顯露，導(dǎo)致復(fù)雜髁間骨折手術(shù)難以開展，影響骨折固定。尺骨鷹嘴入路是目前常用的另一種手術(shù)入路方式，關(guān)節(jié)面顯露理想，并且不會損傷肱三頭肌，也可早期功能鍛煉，適用于所有肱骨髁間骨折類型，但該手術(shù)入路也并非十全十美，缺點也和優(yōu)點并存，尺骨鷹嘴入路有導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和骨不愈合的風(fēng)險[6,7]。其次，從內(nèi)固定方法選擇方面探討，目前臨床常用的內(nèi)固定材料包括鋼板、克氏針、螺釘?shù)?，本研究探討的Y型鋼板以及雙鋼板是較為新型的固定材料，Y型鋼板和肱骨遠端背側(cè)解剖形狀相符，是肱骨遠端骨折專用內(nèi)固定材料之一，固定牢固且具有良好抗旋轉(zhuǎn)型，以三臂相互先撤，對肱骨滑車、小頭起到夾持作用，有效維持關(guān)節(jié)面穩(wěn)定，是一種理想內(nèi)固定材料。而雙鋼板符合肱骨遠端解剖學(xué)特征，內(nèi)側(cè)柱使用重建鋼板和管型鋼板、外側(cè)柱使用重建鋼板，具有相當?shù)膹姸?，較Y形鋼板固定效果更強，適合用于較為復(fù)雜的C2和C3骨折中[8]。綜合來看，本研究結(jié)果中顯示，肱三頭肌兩側(cè)入路整體手術(shù)時間更長，并且平均出血量更多，但術(shù)后半年后患者肘關(guān)節(jié)平均評分更高，而Y形鋼板和雙鋼板固定并未對結(jié)果造成統(tǒng)計學(xué)影響，說明2種固定方式均適用于肱骨遠端骨折的治療，但雙鋼板固定會增加一定的手術(shù)時間，且最終治療效果較Y型鋼板稍佳，未顯示出統(tǒng)計學(xué)差異的原因可能與抽樣偏差、納入樣本量過小等因素有關(guān)。

綜上所述，4種治療方案各具優(yōu)劣，對于較為復(fù)雜的C3型骨折，采用雙鋼板內(nèi)固定，整體效果更佳。