馬 俊，劉少峰，沈昌德，伍春霞，胡 恒，王 文

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 蕪湖 241001)

鼓膜穿孔是耳科常見的疾病，多因慢性化膿性中耳炎或外傷所致，主要表現(xiàn)為聽力下降，鼓膜修補(bǔ)是唯一有效的治療方法。用于修復(fù)鼓膜的材料眾多，如顳肌筋膜、軟骨膜、軟骨和脂肪等[1]。隨著耳顯微手術(shù)的開展，鼓膜修補(bǔ)手術(shù)多在顯微鏡下進(jìn)行，自上世紀(jì)九十年代后期，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將耳內(nèi)鏡運(yùn)用于臨床，在耳內(nèi)鏡下進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)手術(shù)。本研究通過統(tǒng)計(jì)分析兩組的臨床相關(guān)參數(shù)，從而探討耳內(nèi)鏡手術(shù)的臨床治療效果及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析2017年5月1日～2018年2月1日就診于弋磯山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的20例鼓膜穿孔患者臨床資料，入選患者的術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)為：①無外耳道狹窄；②純音測(cè)聽提示聽骨鏈完整；③顳骨 CT提示乳突及鼓室內(nèi)均無病變；④鼓室內(nèi)無膿性分泌物。20例患者中10例行耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)，即實(shí)驗(yàn)組，男性2例，女性8例，平均年齡(47.00±12.05)歲；其中慢性化膿性中耳炎引起7例，外傷2例，病因不明1例。10例行顯微鏡下顳肌筋膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)，即對(duì)照組，男性3例，女性7例，平均年齡(46.30±12.79)歲；其中慢性化膿性中耳炎引起7例，外傷1例，病因不明2例。所有患者均簽署知情同意書，兩組患者的性別、年齡和致病原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù) 所有手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。耳內(nèi)鏡經(jīng)外耳道進(jìn)入，顯微鉤針去除鼓膜穿孔邊緣的上皮和黏膜，形成新鮮創(chuàng)面。對(duì)于邊緣性穿孔，則掀起外耳道后壁皮膚及鼓環(huán)。探查鼓室，去除鼓室內(nèi)鈣化灶和聽骨鏈周圍粘連，在手術(shù)耳側(cè)耳屏緣內(nèi)作弧形切口，游離并切取軟骨-軟骨膜，削薄并去除邊緣軟骨，修剪至合適大小，內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜，鼓室內(nèi)及鼓膜外側(cè)均放置明膠海綿小球填壓，金霉素眼膏紗條填塞外耳道。

1.2.2 顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù) 所有手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。常規(guī)行耳后弧形切口，向前掀起肌骨膜瓣，6點(diǎn)到12點(diǎn)半環(huán)形切開外耳道后壁，修剪鼓膜穿孔邊緣，向前分離鼓耳道皮瓣，探查鼓室，去除鼓室內(nèi)鈣化灶和聽骨鏈周圍粘連，于耳后切口的上1/3處分離并暴露顳肌筋膜，切取適當(dāng)大小的顳肌筋膜，內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜，鼓室內(nèi)及鼓膜外側(cè)均放置明膠海綿小球填壓，金霉素眼膏紗條填塞外耳道。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后7 d切口拆線，術(shù)后7～15 d抽出外耳道紗條，術(shù)后第1周隨訪，后每半月隨訪1次，術(shù)后第3個(gè)月復(fù)查純音測(cè)聽。

1.4 術(shù)后療效 鼓膜愈合的標(biāo)準(zhǔn)是無鼓膜穿孔，形態(tài)良好，完全上皮化。聽力重建成功的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后純音測(cè)聽0.5、1、2 kHz平均氣導(dǎo)聽閾≤20 dB，或者術(shù)后氣骨導(dǎo)差≤15 dB。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間40～80 min，平均手術(shù)時(shí)間(59.00±15.24)min；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間60～140 min，平均手術(shù)時(shí)間為(76.50±24.50)min。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.918，P=0.071)。

2.2 兩組患者住院總費(fèi)用比較 實(shí)驗(yàn)組住院總費(fèi)用5037.88～7424.06元，其中1例患者的術(shù)前常規(guī)檢查入院前已完善，在統(tǒng)計(jì)住院總費(fèi)用時(shí)，已將相對(duì)應(yīng)的費(fèi)用納入統(tǒng)計(jì)，平均住院總費(fèi)用為(6259.26±781.76)元；對(duì)照組住院總費(fèi)用7407.64～9538.01元，平均住院總費(fèi)用為(8553.16±692.66)元。實(shí)驗(yàn)組住院總費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.945，P=0.000)。

2.3 兩組患者住院時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間4～7 d，平均住院時(shí)間為(5.40±1.07)d；對(duì)照組住院時(shí)間6～13 d，平均住院時(shí)間為(9.40±2.27)d。實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.040，P=0.000)。

2.4 兩組患者鼓膜愈合率比較 術(shù)后第3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組發(fā)現(xiàn)9例鼓膜愈合，1例移植物與鼓膜的后緣存在小縫隙；對(duì)照組10例鼓膜愈合。兩組患者術(shù)后隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥存在。兩組鼓膜愈合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

2.5 兩組患者手術(shù)前后純音測(cè)聽的比較 兩組患者的聽力以純音測(cè)聽0.5、1、2 kHz氣導(dǎo)平均聽閾為準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)前平均氣導(dǎo)聽閾、骨氣導(dǎo)差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾、骨氣導(dǎo)差均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組平均氣導(dǎo)聽閾、骨氣導(dǎo)差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

3 討論

鼓膜修補(bǔ)術(shù)的原理就是通過建立移植床，為鼓膜穿孔的邊緣上皮再生提供支架。臨床上用于移植床的自體材料主要有顳肌筋膜、軟骨膜、軟骨、軟骨-軟骨膜及脂肪。上述材料大多來源于中胚層組織，這是因?yàn)槠浯x率低、抗感染力強(qiáng)、成活率高。兩組手術(shù)均要修剪鼓膜穿孔邊緣，目的就是為了形成新的創(chuàng)面，提高成活率。鼓膜的生發(fā)點(diǎn)位于鼓環(huán)附近，修剪穿孔邊緣時(shí)，不必?fù)?dān)心穿孔被擴(kuò)大而影響鼓膜愈合。

既往我們采用的是顳肌筋膜修復(fù)鼓膜，但需行耳后切口，且筋膜易出現(xiàn)內(nèi)陷、移位或粘連，繼發(fā)感染，鼓膜愈合率不佳[2-3]。本研究對(duì)照組中無并發(fā)癥發(fā)生，且鼓膜愈合率為100%，而實(shí)驗(yàn)組為90%，這可能與收集的樣本過少以及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，但兩者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明實(shí)驗(yàn)組的治療有效。自20世紀(jì)90年代后期成功開展耳內(nèi)鏡下部分中耳手術(shù)后[4]，耳內(nèi)鏡在臨床上得到廣泛的推廣和應(yīng)用，并因其分辨率高、視野廣闊和外徑纖細(xì)等自身特點(diǎn)符合耳顯微外科的技術(shù)要求[5]。研究表明，顳肌筋膜修復(fù)鼓膜的愈合率低于軟骨，因而軟骨-軟骨膜得到臨床應(yīng)用[6]；且已有研究表明軟骨-軟骨膜移植后對(duì)聲音傳導(dǎo)沒有明顯影響[7]。本研究結(jié)果也表明實(shí)驗(yàn)組獲得了良好的聽力效果，術(shù)前和術(shù)后的純音測(cè)聽相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且相比對(duì)照組，兩組術(shù)后聽力效果無明顯差異，這進(jìn)一步說明實(shí)驗(yàn)組的治療方法療效可靠。

對(duì)照組的自體材料需行耳后切口，術(shù)后遺留瘢痕，影響美容，尤其是女性患者。而實(shí)驗(yàn)組取耳屏緣內(nèi)作弧形切口，術(shù)后切口位置隱蔽，不影響美觀。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用的耳內(nèi)鏡可直接通過外耳道暴露鼓膜，而對(duì)照組則需將外耳道后壁的皮膚向前方推擠，才能暴露鼓膜。故相比較對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間相對(duì)縮短，且術(shù)后抽出外耳道內(nèi)紗條的時(shí)間也相應(yīng)縮短，從而縮短了住院時(shí)間。本研究將兩組的住院總費(fèi)用和住院時(shí)間相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這和臨床實(shí)際相符合，進(jìn)一步說明實(shí)驗(yàn)組采用的是一種快捷和經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方法。但手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮可能與耳內(nèi)鏡手術(shù)初次開展，手術(shù)操作不熟練，以及單手操作有關(guān)。

本研究實(shí)驗(yàn)組中有1例術(shù)后鼓膜未愈合，可能因軟骨削薄后，軟骨-軟骨膜發(fā)生卷曲，導(dǎo)致與殘余鼓膜間存留間隙。但兩組鼓膜愈合率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。人耳屏軟骨的平均厚度為1.02 mm[8]。Lee經(jīng)過生物力學(xué)分析，認(rèn)為厚1 mm的軟骨可獲得良好的聲傳導(dǎo)和機(jī)械穩(wěn)定性[9]。故本研究組在后期進(jìn)行的手術(shù)中均采用全厚軟骨修復(fù)鼓膜，以期提高鼓膜的愈合率。術(shù)后隨訪中，耳屏切口無1例感染，愈合后無瘢痕增生，耳屏的外形與術(shù)前相同，無1例塌陷，因切口位于耳甲腔內(nèi)，故愈合后的切口不易被發(fā)現(xiàn)。本研究結(jié)果表明，相比顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)具有操作時(shí)間短、住院時(shí)間少及住院費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，且取材位于耳屏內(nèi)側(cè)，術(shù)后美觀。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下修補(bǔ)鼓膜具有一定的優(yōu)勢(shì)，而且效果確切和預(yù)后良好。本研究的不足之處，屬于回顧性研究，觀察病例數(shù)較少，有待于更多的病例觀察和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。