吳嬌嬌，朱向明，劉 華，張良西

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 超聲醫(yī)學科，安徽 蕪湖 241001)

發(fā)育性髖關節(jié)脫位(displasia dislocation of the hip，DDH)是臨床常見的先天性畸形，如不及時治療，最終會導致患兒殘疾。Graf法是目前國際公認、可行的篩查方法，可以早期發(fā)現(xiàn)病變[1]。然而對于8周以內(nèi)的患兒，Graf法診斷的可信度一直存在爭議[2]，本研究選取204例臨床懷疑為DDH的患兒行超聲檢測，依月齡大小分為3組，通過最終測量結果來說明Graf法對于不同月齡的高危DDH患兒的診斷存在差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年4月～2018年4月因臀紋不對稱、臀位產(chǎn)、家族史等高危因素，臨床懷疑為DDH的病例204例(共408個髖關節(jié))，按月齡大小(16 d≤患兒年齡≤6個月)分為A組56人(月齡≤2個月，男9人，女47人)；B組75人(2個月<月齡≤4個月，男15人，女60人)，C組73人(4個月<月齡≤6個月，男11人，女62人)。所有患兒均行超聲檢查，采用Graf法，并記錄測量所得的α角和β角。

1.2 儀器和參數(shù) 使用Mindray CD70超聲診斷儀，選擇探頭頻率7～12 MHz，調(diào)至骨骼肌肉系統(tǒng)模式。

1.3 檢查方法 盡可能在患兒安靜時進行檢查，采取側(cè)臥位，右側(cè)臥位檢查左側(cè)，左側(cè)臥位檢查右側(cè)，髖關節(jié)處于伸直、內(nèi)旋位，膝關節(jié)保持屈曲約30°，獲取髖關節(jié)冠狀切面。所顯示的圖像要求可以在同一個平面上顯示髂骨骨化最低點、髖臼頂中間以及盂唇，然后在此切面作軟骨髖臼蓋線、基線、髖臼蓋線三條線，測量髖臼蓋線與基線之間相交的α 角、軟骨髖臼蓋線與基線之間相交的β 角，再按照Graf法通過測量所得的α 角和β 角對嬰幼兒的髖關節(jié)進行形態(tài)學評估[3]。

2 結果

2.1 首次超聲篩查結果 按照性別進行分類，女性共169人，338個髖關節(jié)，Type D型：1人，1個髖關節(jié)(1個患兒單側(cè)髖關節(jié)為Type D型)；TypeⅢ型：1人，1個髖關節(jié)(1個患兒單側(cè)髖關節(jié)為TypeⅢ型)；TypeⅡ型：14人，14個髖關節(jié)(14個患兒均單側(cè)髖關節(jié)為TypeⅡ型)；TypeⅠ型：153人，322個關節(jié)(153個患兒對應306個關節(jié)+另外16個患兒的單側(cè)髖關節(jié))。男性與女性DDH發(fā)病率之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，左右側(cè)關節(jié)DDH檢出率之間差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 不同月齡患兒α角和β角比較分析 3組高危DDH患兒中A組112個髖關節(jié)(TypeⅠ型102個，TypeⅡa型9個，TypeⅢ型1個)，B組150個髖關節(jié)(TypeⅠ型146個，TypeⅡb型3個，TypeD型1個)，C組146個髖關節(jié)(TypeⅠ型142個，TypeⅡb型4個)。A組雙側(cè)α角均小于B組和C組(P<0.01)，而雙側(cè)β角均大于B組和C組(P<0.01)，B、C兩組雙側(cè)α和β角度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外，3組患兒的左右側(cè)α和β角度之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表1 超聲首次檢查結果

表2 不同月齡組患兒α角和β角分析比較°

注：多組間兩兩比較，符號不同表示P<0.05。

3 討論

DDH以前稱為先天性髖關節(jié)脫位 (congenital dislocation of the hip，CDH)，但此類患者并不是出生時即一定存在髖關節(jié)脫位，因此命名為DDH可能更加準確，這也意味著DDH的病理改變隨患者生長會發(fā)生變化，越早期的治療則預后越好，目前多個國家和地區(qū)都已經(jīng)開展了該病的早期篩查工作。

1976年Graf首先使用超聲來診斷DDH，Graf法所提及的標準切面要求必須包涵髂骨骨化最低點、髖臼頂中間以及盂唇，這使得不同操作者最終得出的聲像圖的盡可能一致，進而使得最終的測量角度相近，結果客觀、具有可比性，大量的臨床研究也證實了這一點[4-5]。然而國內(nèi)外現(xiàn)階段有文獻提出，Graf法的假陽性率較高，特別是對于8周以內(nèi)嬰兒[2]，應該僅應用于高危兒的DDH篩查[6]。為了盡可能避免假陽性率，本文選擇的204個病例均為臨床篩查后的高?；純?。本研究最終得出結論：A組患兒測量所得的雙側(cè)α角的均數(shù)小于B、C組，而雙側(cè)β角均數(shù)則大于B、C組，同時B、C兩組患兒測量所得的α角和β角的角度差異均無統(tǒng)計學意義，這也使得我們質(zhì)疑Graf法診斷不同月齡患兒的可信度。8周內(nèi)髖關節(jié)尚不穩(wěn)定，此時得出的陽性結果可能并不可靠，測量所得的角度隨著髖關節(jié)的發(fā)育會發(fā)生較大的變化。而8周以后，髖關節(jié)基本成型，角度相對固定不變，所以B組和C組測量結果差異無統(tǒng)計學意義。A組的9個TypeⅡa型患兒未采取任何干預措施，1個月后再次復查，其中4個轉(zhuǎn)變?yōu)門ypeⅠa型(見圖1)；3個轉(zhuǎn)變?yōu)門ypeⅠb型(見圖2)；另2個轉(zhuǎn)變?yōu)門ypeⅡb型，這些數(shù)據(jù)可以提示我們Graf法對于月齡≤2個月患兒的診斷存在假陽性的可能，這需要我們在將來的工作中通過大量的數(shù)據(jù)進一步證實。本文涉及的204個高危險患兒，男女發(fā)病率之間差異無統(tǒng)計學意義，這和文獻中統(tǒng)計的男女比1∶4.75[7]不一致，可能是樣本量不夠大所致。除去7個最終自行轉(zhuǎn)變?yōu)門ypeⅠ型的患兒，剩下的11個髖關節(jié)異常的患兒經(jīng)臨床干預治療，最終隨訪均轉(zhuǎn)變?yōu)門ypeⅠ型，這也說明DDH如能及時得到確診，其臨床療效還是非常顯著的。DDH的治療越早越好，尤其是在患兒6周以前開始干預治療更佳，但目前國內(nèi)的診斷水平參差不齊，加之患兒家長及臨床醫(yī)生的篩查意識不足，很難做到這一點。

患兒，女，TypeⅡa(7周)→ TypeⅠa(11周)

患兒，女，TypeⅡa(6周)→ TypeⅠb(10周)

本研究過程中，醫(yī)師應先對高?；純哼M行簡單的體格檢查，包括雙膝是否等高，雙腿是否等長以及蛙式實驗(髖關節(jié)屈曲外展實驗)，在對患兒的情況初步了解后再進行超聲檢查。為了盡可能避免測量誤差，課題組隨機抽取3名醫(yī)師的測量數(shù)據(jù)，取其平均值。

綜上所述，盡管Graf法對DDH診斷有較好的臨床價值[8]，可以作為DDH的早期篩查手段[9]，但對于不同月齡的嬰兒，Graf法的最終結果不盡相同[3]。Graf法可能對2～6個月的高危發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒的診斷更加準確，對于≤2個月的Graf法診斷的可疑DDH患兒應重視，在熟練掌握臨床體格檢查的同時，堅持跟蹤隨訪，從而盡可能避免漏診誤診。超聲不僅可以作為DDH診斷的方法，同時可以作為臨床治療DDH的療效檢測手段[10]，這也是我們今后可以努力的方向。