歐陽燕珍，張君欽，陳 欣

（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，福建 福州 350000）

隨著社會經(jīng)濟高速發(fā)展、居民生活方式改變及人口老齡化進程加快，我國心血管疾病危險因素流行趨勢明顯，患病人數(shù)逐年增加[1，2]。心血管疾病發(fā)病迅速、病情進展快、病情嚴重，其死亡率居各疾病之首[3]。心血管內(nèi)科危重患者數(shù)量及突發(fā)事件多，因而更易發(fā)生各類護理不良事件[4]。因此，采取有效的管理措施減少心血管內(nèi)科護理不良事件發(fā)生率尤為重要。護理風險管理是一種對患者、醫(yī)務(wù)人員及探視者潛在的面臨傷害的風險因素進行識別、分析并采取相應(yīng)措施將傷害降至最低的管理模式[5]。品管圈活動（QCC）是一種由工作性質(zhì)相同或相關(guān)的人員為解決工作問題自發(fā)組成小組開展活動的模式[6]。本研究旨在將風險管理與QCC相結(jié)合模式應(yīng)用于心血管內(nèi)科護理中，觀察其應(yīng)用效果并進行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 一、臨床資料 將2017年8月-2018年8月在我院心內(nèi)科接受治療的93例冠心病心力衰竭患者作為實驗組，另將2016年7月-2018年7月在我院接受治療的86例冠心病心力衰竭患者作為對照組。實驗組中男性51例，女性42例；年齡47～68歲，平均年齡（50.23±6.69）歲；紐約心臟協(xié)會（NYHA） 心功能分級：Ⅱ級53例，Ⅲ級25例，Ⅳ15例；病程：2～17年，平均病程（9.62±1.31） 年；其中合并高血壓23例，糖尿病29例，高血脂32例。對照組中男性48例，女性38例；年齡45～69歲，平均年齡（51.34±6.84） 歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級49例，Ⅲ級24例，Ⅳ13例；病程：1～16年，平均病程（9.54±1.25） 年；其中合并高血壓20例，糖尿病26例，高血脂30例。2組患者性別、年齡、NYHA心功能分級、病程、合并基礎(chǔ)疾病等臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書，且該研究通過倫理委員會批準。本科室共48位護理人員，年齡22～48歲，工齡1～23年，研究期間參與研究的人員均未發(fā)生人事變動。

二、納入與排除標準 納入標準：癥狀、體征及實驗室、影像學等級檢查符合國際心臟病學會及世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[7]中冠心病相關(guān)診斷及《慢性心力衰竭診斷治療指南》[8]中心力衰竭相關(guān)診斷。

排除標準：①合并肝、腎等臟器功能嚴重不全，血液、呼吸等系統(tǒng)重大疾病或惡性腫瘤、癌癥者。②具有認知障礙或患精神疾病者。③臨床資料不完整者。

三、護理方法 對照組：采用常規(guī)護理，包括①密切觀察患者生命體征，嚴格記錄體液出入量；②急性期臥床休息，緩解期適當運動；③指導低脂、低鹽、易消化飲食。實驗組在對照組的基礎(chǔ)上實行風險管理聯(lián)合品管圈活動護理模式，具體如下：

1.成立風險管理及QCC小組 小組成員由科主任、責任醫(yī)師、護士長及護理人員組成，每月采用頭腦風暴法對科內(nèi)存在的問題進行分析、歸納，通過文獻、書籍、報刊等方式查找相應(yīng)護理措施，月末以QCC的方式將問題及措施整理、總結(jié)，并制定成相應(yīng)風險制度和流程。

2.風險因素分析 ①疾病風險因素：患者勞累、情緒激動、用力排便為猝死發(fā)生的主要誘因，吸煙、合并基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病等）為心源性猝死的高危因素。②護理人員風險因素：患者數(shù)量多、病情變化快導致人力配備不足；護士素質(zhì)水平參差不齊。③藥物、儀器風險因素：患者少吃、漏吃或多吃藥物，藥物或多種藥物聯(lián)用易發(fā)生不良反應(yīng)，如利尿劑、血管擴張劑等易引發(fā)低血壓、頭暈頭痛等，同時更易導致患者發(fā)生跌倒、墜床等護理不良事件。儀器運轉(zhuǎn)故障或操作不當延誤患者病情恢復或搶救時機。

3.護理管理措施 ①根據(jù)工齡、業(yè)務(wù)能力等將護士分層，每周組織護士進行業(yè)務(wù)學習，每月進行操作練習或情景演練，低年資護士以基礎(chǔ)知識為主，中、高年資護士以?？浦R為主，通過早會提問、理論和操作考試、護理查房等方式檢測護士學習情況；加強對實習護士、新護士及輪轉(zhuǎn)護士的法律知識、風險意識等教育；排班時注意以老帶新，老、中、新合理搭配，每日安排備班人員以防病患過多或突發(fā)狀況。②口頭為患者及家屬講解冠心病心力衰竭病因、危害、治療方式等疾病相關(guān)知識，發(fā)放“冠心病心力衰竭”相關(guān)手冊，病區(qū)定時播放疾病相關(guān)視頻，鼓勵、引導患者及家屬進行提問，并耐心解釋；發(fā)放藥物時詳細告知患者及家屬使用方式，通過患者復述的方式確認是否完全理解，主動告知藥物的藥理作用、注意事項及不良反應(yīng)，發(fā)放簡單、易懂的藥物宣教圖冊，實施個性化用藥護理，如：藥物易引發(fā)體位性低血壓，告知患者服用藥物后注意休息，起床或改變體位動作宜慢等。③根據(jù)相關(guān)評估表評估患者的跌倒、壓瘡、生活質(zhì)量等評分，對于高危患者要求家屬或護工陪護，尤其夜間加強巡查次數(shù)。跌倒、墜床預(yù)防：移除熱水瓶、凳子等障礙物，將床頭呼叫鈴置于患者能夠觸碰的位置，夜間開啟夜燈，患者入睡時將床欄拉起；壓瘡預(yù)防：指導患者高營養(yǎng)、高維生素、易消化飲食，加強營養(yǎng)、促進排便，無法自主進食患者予靜脈補充營養(yǎng)液，指導或協(xié)助患者翻身，及時更換潮濕衣物等。④護士熟知科內(nèi)各儀器位置及使用方法，儀器定點放置、專人保管，每日清點，定期檢測、維護，準備備用儀器以防儀器突發(fā)故障或不夠使用。

4.措施反饋 每月對上月風險事件發(fā)生情況進行統(tǒng)計，觀察新措施實行有效率，若無效則本次QCC活動中繼續(xù)針對該風險提出新解決措施；對新產(chǎn)生的風險事件進行評估、分析、提出措施；不斷改進、完善各制度、流程、評估單、宣教手冊等。

四、觀察指標 ①比較2組護理質(zhì)量評分。采用科室自擬評價表，包括患者管理（病情掌握度、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、健康宣教）和儀器管理兩部分，各50分，由護士長半年評分一次，取兩次平均值。②比較2組患者漢密爾頓焦慮量表（HAMA） 和漢密爾頓抑郁量表（HAMD） 評分[9]。HAMA包括焦慮、失眠、認知等14項評價內(nèi)容，評分＜7分：正常；7分≤評分＜14分：可能焦慮；14分≤評分＜21分：肯定焦慮；評分≥21分：明顯焦慮；評分≥29分：嚴重焦慮。HAMD包括抑郁、自殺、疑病等17項內(nèi)容，評分＜7分：正常；7分≤評分＜17分：可能抑郁；17分≤評分＜24分：肯定抑郁；評分≥24分：嚴重抑郁。由醫(yī)師和責任護士于患者入院當天和出院當天填寫。③比較2組患者風險事件發(fā)生率和患者滿意度。風險事件包括跌倒、墜床、壓瘡和服藥錯誤。滿意度采用科室自擬評分表，包括護理質(zhì)量、護士素質(zhì)、工作態(tài)度等10項內(nèi)容，各項內(nèi)容包含滿意、較滿意、不滿意3個選項，由患者出院當天填寫。

五、統(tǒng)計學方法 采用軟件SPSS17.0對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。護理質(zhì)量，HAMA，HAMD評分以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗分析；風險事件發(fā)生率以%表示，采用χ2檢驗分析；等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗分析。統(tǒng)計結(jié)果以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果 一、2組護理質(zhì)量評分比較 實驗組護理質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組護理質(zhì)量評分比較（±s，分）

表1 2組護理質(zhì)量評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 患者管理 儀器管理實驗組 18 45.03±4.68 44.30±4.82對照組 18 37.24±4.21 30.32±3.43 t 5.250 10.026 P＜0.001 ＜0.001

二、2組患者HAMA和HAMD評分比較 入院時，2組患者HAMA和HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院時，2組HAMA和HAMD評分均下降，且實驗組上述兩評分下降水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

三、2組風險事件發(fā)生率和患者滿意度評分比較 實驗組跌倒3例，墜床1例，壓瘡2例，風險事件發(fā)生率為6.45%；對照組跌倒8例，墜床3例，壓瘡5例，服藥錯誤3例，風險事件發(fā)生率為18.60%，實驗組風險事件發(fā)生率低于對照組，實驗組患者滿意度分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

討 論 心血管內(nèi)科患者多為老年人，多伴隨機體退行性變化、基礎(chǔ)疾病多、認知能力和自理能力差等特征[10]。因發(fā)病突然、疾病的痛苦、入院后需接受頻繁的檢查等因素，易使無任何思想準備的患者處于焦慮、抑郁狀態(tài)[11]。同時，心血管內(nèi)科疾病病情復雜、科室專科性強、儀器不斷更迭，工作量大、壓力重、高要求等因素常使護士處于精神高度緊張和超負荷工作狀態(tài)，導致護患溝通缺乏[12]。眾多因素相互作用致使心血管內(nèi)科成為風險事件高發(fā)科室。

護理風險管理是指有組織、有計劃的評估、分析、降低潛在醫(yī)療風險的管理模式，以患者為中心，由被動的“怕出錯”轉(zhuǎn)為主動的思考“哪里可能出錯”[13]。QCC有利于發(fā)揮每個參與者的創(chuàng)造性思維[14]。本研究結(jié)果顯示，實驗組護理質(zhì)量評分、HAMA和HAMD評分下降水平和患者滿意度分級均明顯優(yōu)于對照組，風險事件發(fā)生率低于對照組，提示風險管理聯(lián)合QCC模式在心血管內(nèi)科護理中的應(yīng)用效果好。經(jīng)分析可能是因為，通過成立小組的形式讓相關(guān)醫(yī)護人員共同參與決策，QCC小組的頭腦風暴模式有利于集思廣益，相比于個人能夠更加全面發(fā)現(xiàn)、分析并解決問題，同時有利于提高各成員的積極性。風險管理小組以QCC的形式對科內(nèi)存在的風險因素從護士、患者和儀器全方位進行分析，預(yù)見性為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的服務(wù)將風險事件的發(fā)生率降至最低。

綜上所述，風險管理聯(lián)合QCC模式有利于提高心血管內(nèi)科護士的風險防范意識、能力和護理質(zhì)量，減少或避免風險事件的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

表2 2組患者治療前后HAMA和HAMD評分比較（±s，分）

表2 2組患者治療前后HAMA和HAMD評分比較（±s，分）

注：組內(nèi)比較a P＜0.05。

組別 HAMA HAMD入院時 出院時 入院時 出院時實驗組 （n=93） 18.93±4.62 14.25±2.06a 20.96±5.11 15.51±2.32a對照組 （n=86） 19.02±4.75 17.84±2.97 21.14±5.30 18.96±3.04 t 0.128 9.455 0.231 8.573 P 0.898 ＜0.001 0.817 ＜0.001

表3 2組風險事件發(fā)生率和患者滿意度評分比較