袁華苑，郭雨龍，劉 可

（云南省阜外心血管病醫(yī)院，云南 昆明 650000）

病 例 患者女，62歲，因“起搏器切口處反復(fù)破潰、流膿2年”入院，患者2011年因擴張型心肌病行CRT植入術(shù)，2年前因外力碰撞左心前區(qū)后致起搏器切口處破潰、流膿、伴疼痛。當?shù)蒯t(yī)院予以起搏器傷口清創(chuàng)后將起搏器囊袋向右下側(cè)移動6cm，術(shù)后傷口仍有間斷疼痛，術(shù)后3月起搏器切口處破潰、流膿、疼痛再發(fā)，至當?shù)蒯t(yī)院起搏器程控提示起搏器電池耗竭，不依耐起搏器，將起搏器取出。術(shù)后切口仍有間斷疼痛，2月前起搏器切口處流膿、破潰、導(dǎo)線外露，于2018年8月轉(zhuǎn)至我院治療。既往：高血壓病史10年，2型糖尿病病史10年，甲狀腺功能減退癥10年。入院查體：體溫：36.2℃脈搏：70次/min，血壓：106/67mmHg，左鎖骨下可見部分起搏器導(dǎo)線外露，少量膿性分泌物。心界不大，心率70次/min，律齊，無雜音，肺部、腹部未見異常。入院后輔助檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、BNP、凝血功能未見異常。血培養(yǎng)陰性。心電圖：竇性心律，心率79次/min。心臟彩超示：左房前后徑33mm，左室舒張末前后徑47mm，左室射血分數(shù)60%，右房、右室內(nèi)徑正常。起搏器植入術(shù)后，心臟結(jié)構(gòu)和功能未見異常。

診 斷 完善術(shù)前檢查后，于2018年8月10日在全麻下于雜交手術(shù)室行經(jīng)皮心臟起搏器電極拔除術(shù)，術(shù)中沿原起搏器囊袋處做橫切口，逐層分離出3根廢棄電極，右房、右室電極內(nèi)腔撕毀無法植入鎖定探針，沿左室電極內(nèi)芯放入鎖定探針，充分擴張?zhí)结槂?nèi)芯并固定后，沿鎖定探針及電極由左鎖骨下靜脈路徑置入機器擴張鞘逐層分離，但上腔靜脈處黏連難以分離。后穿刺右股靜脈植入置入6F動脈鞘，置換導(dǎo)絲換用12F長鞘，分別應(yīng)用Snare補撈器、抓補器、MP造影導(dǎo)管及射頻消融導(dǎo)管，成功抓捕右房電極并沿長鞘拔除體外，但右室及左室電極黏連難以抓獲，遂換用14F、16F長鞘應(yīng)用Agilis可調(diào)彎鞘輔助，繼續(xù)抓捕并拔除部分左室、右室電極，術(shù)中突發(fā)心包填塞、緊急心包穿刺難以抽出積液，考慮出血量大伴血液凝固、遂緊急聯(lián)系心外科開胸探查。經(jīng)開胸建立體外循環(huán)后行探查術(shù)，術(shù)中見右房前壁近下腔靜脈處有一5mm斜行破裂口，切開右房顯露，見2根起搏導(dǎo)線遠心端繞在一起。一根未右室，一根為左室，順利拔除右室電極，冠狀竇電極粘連重，無法全部拔除，留置1cm殘端，遠心端從上腔靜脈拔除，尖端送培養(yǎng)。檢查心臟無破損，三尖瓣前葉近瓣環(huán)處有一條索狀贅生物，基底部2mm，長約5mm，切除，三尖瓣隔瓣有一2mm裂孔，為起搏導(dǎo)線穿過處，予以縫合。起搏器囊袋清創(chuàng)縫合，術(shù)中行右室表面臨時起搏電極，經(jīng)復(fù)溫、排氣、開放主動脈，心臟自動復(fù)跳，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，返SICU治療。經(jīng)呼吸機輔助呼吸、補液、升壓、輸血、抗感染、血濾等對癥支持治療后病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至我科鞏固治療后病情平穩(wěn)出院，術(shù)前術(shù)后胸片見圖1、2。

討 論 目前經(jīng)靜脈電極拔出方法有：單純牽引、鎖定探針、機器擴張鞘、補撈器、抓補器、激光鞘、旋轉(zhuǎn)螺旋頂端鞘等。研究表明[2]，采用上述方法逐步拔出導(dǎo)線電極可增加手術(shù)的成功率及圍手術(shù)期安全性。經(jīng)靜脈拔除電極導(dǎo)線的成功率高，多項研究表明[3-4]，經(jīng)激光鞘拔出電極植入時間在3.3～8.8年者，成功率93%～98%。Byrd等[5]報告來源于89個地區(qū)的1 684例患者2 561根起搏器和ICD電極導(dǎo)線的拔除成功率為90%，經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為1.9%，住院期間死亡率為0.8%。顯然，除了使用何種提取工具或方法外，還有許多因素影響導(dǎo)線拔出的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率。影響導(dǎo)線拔出因素有：導(dǎo)線植入時間、導(dǎo)線尖端位置（心房、心室或冠狀竇），導(dǎo)線的特性（除顫器線圈的存在，主動或被動引線，絕緣材料），經(jīng)靜脈導(dǎo)線拔出的適應(yīng)癥（感染性或非感染性）、病人解剖，以及醫(yī)師的經(jīng)驗[6]。此外，纖維化程度與粘連的位置和強度在不同的患者之間有不同的影響。ICD電極導(dǎo)線：ICD除顫電極導(dǎo)線與起搏器電極導(dǎo)線結(jié)構(gòu)有明顯的不同，前者在靠近心房和心室部位裝配結(jié)構(gòu)特殊的彈簧螺旋電極，使植入后人體排斥反應(yīng)過程中，心肌組織的包裹能插入到彈簧螺旋圈內(nèi)，使其拔除時面臨巨大困難，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生危險極大增加。而左室電極導(dǎo)線：因冠狀靜脈彎曲和脆性大極易造成冠狀竇穿孔、血管撕裂等并發(fā)癥。

圖1 術(shù)前胸片

圖2 術(shù)后胸片

本例患者起搏器植入已有7年，右室及左室電極因心肌組織包裹嚴重?zé)o法拔出，拔出過程中出現(xiàn)心包填塞，緊急行外科開胸直視下拔出電極，最終患者得以搶救成功，平穩(wěn)出院。本例病例提示我們，對于已植入多年起搏器電極的病人，拔出電極前需仔細評估，建議在雜交手術(shù)室進行，內(nèi)外科同時協(xié)助減少并發(fā)癥的發(fā)生，減低死亡率。