劉菊 趙晟珣 陳輝

武漢市第一醫(yī)院老年科內(nèi)分泌病區(qū)，湖北 武漢 430000

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致成人失明的主要原因之一，DR嚴(yán)重威脅糖尿病患者的生存質(zhì)量[1-3]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)已證實(shí)，遺傳、吸煙、肥胖、胰島素抵抗、糖尿病病程、同型半胱氨酸均與糖尿病視網(wǎng)膜病變存在相關(guān)性[4]，但性別、骨密度的不同與老年糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性，臨床研究較少。有研究表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變與骨密度之間的關(guān)系可能與性激素的活性有關(guān)[5]，本研究擬探討不同性別的老年2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者視網(wǎng)膜病變與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性，進(jìn)一步明確兩者的關(guān)系，從而為臨床工作者提供更多的證據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集我院老年病科2017年8月至2018年11月住院的老年T2DM患者(年齡≥60歲)250例，其中男性132例，女性118例。所選對(duì)象均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，及WHO原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(即雙能X線測(cè)得骨密度值≤青年健康人群骨密度-2.5SD)[7]，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者符合《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》[8]，均排除肝腎功能不全、近期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素、急性感染、腫瘤、其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等。

1.2 研究方法

按照我國(guó)《糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)》將132例老年男性患者分為糖尿病視網(wǎng)膜病變組DR(+)63例和非糖尿病視網(wǎng)膜病變組DR(-)69例；118例老年女性患者分為糖尿病視網(wǎng)膜病變組DR(+)58例和非糖尿病視網(wǎng)膜病變組DR(-)60例。記錄所有對(duì)象的一般情況、年齡、糖尿病病程、飲酒史、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，采用化學(xué)儀檢測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、微量蛋白尿、血脂，采用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的 Prodigy雙能X線吸收儀檢測(cè)骨密度，測(cè)定腰椎L1-L4、股骨頸、大粗隆和全髖骨密度值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 不同性別組間一般資料比較

2.1.1老年男性T2DM患者一般資料比較：DR(-)組中空腹血糖平均值為(7.79±0.11) mmol/L，病程平均值為(6.29±0.40)年，HbA1c≥6.5%的人數(shù)為36人，存在微量蛋白尿的人數(shù)為3人，有飲酒史的為11人，有高脂血癥病史的為11人；DR(+)組中空腹血糖平均值為(9.44± 0.60)mmol/L，病程平均值為(11.74±2.05)年，HbA1c≥6.5%的人數(shù)為59人，存在微量蛋白尿的人數(shù)為15人，有飲酒史的為24人，有高脂血癥病史的為24人。兩組數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而年齡、BMI、吸煙史、高血壓病史、骨密度兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明老年男性T2DM視網(wǎng)膜病變與骨質(zhì)疏松無(wú)明顯相關(guān)。

2.1.2老年女性T2DM患者一般資料比較：DR(-)組中空腹血糖平均值為(7.62±0.11) mmol/L，病程平均值為(7.22±0.44)年，HbA1c≥6.5%的人數(shù)為34人，骨質(zhì)減少人數(shù)25人，骨質(zhì)疏松組17人；DR(+)組中空腹血糖平均值為(9.23±0.42) mmol/L，病程平均值為(10.80±1.13)年，HbA1c≥6.5%的人數(shù)為52人，骨質(zhì)減少人數(shù)34人，骨質(zhì)疏松組25人。兩組數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、高血脂病史兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明老年女性T2DM視網(wǎng)膜病變與骨質(zhì)疏松有一定相關(guān)性。詳見(jiàn)表1。

2.2 不同性別組間骨密度比較

2.2.1老年男性T2DM患者骨密度比較：①Crude未校正混雜因素，與DR(-)組相比，DR(+)組腰椎、髖骨骨密度值偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組股骨頸骨密度相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；② Model 1，校正年齡、BMI等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，與DR(-)組相比，DR(+)組腰椎骨密度值偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組髖骨、股骨頸骨密度相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；③Model 2，校正年齡、BMI、吸煙史、飲酒史等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，與DR(-)組相比，DR(+)組腰椎、髖骨、股骨頸骨密度相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.2老年女性T2DM患者骨密度比較：①Crude未校正混雜因素，與DR(-)組相比，DR(+)組腰椎、髖骨、股骨頸骨密度相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；②Model 1，校正年齡、BMI等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，與DR(-)組相比，DR(+)組腰椎、髖骨骨密度值偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組股骨頸骨密度相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；③Model 2，校正年齡、BMI、吸煙史、飲酒史等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，與DR(-)組相比，DR(-)組腰椎、髖骨骨密度值偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組股骨頸骨密度相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

類別老年男性(n=127)老年女性(n=144)DR(-)(n=115)DR(+)(n=12)P值DR(-)(n=116)DR(+)(n=28)P值年齡/歲62.31±1.0470.58±3.220.001?60.25±1.0264.39±1.670.065BMI/(≥24 kg/m2)3650.4653680.800空腹血糖/(mmol/L)9.28±0.367.89±0.670.2248.47±0.4810.43±0.680.059糖化血紅蛋白/%8.81±0.218.49±0.380.6238.03±0.199.20±0.280.005?蛋白尿/n2460.024?30110.158糖尿病病程/年5.41±0.5013.08±3.750.000?4.79±0.427.9±0.740.004?飲酒/n5060.665830.775吸煙/n5270.2634100.580高血壓/n6080.51346160.093高脂血癥/n7080.93552140.622WHO分型 骨質(zhì)減少/n3450.5902290.003 骨質(zhì)疏松/n2250.35634140.006

注：*P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 不同性別患者組間骨密度比較(g/cm2) Table 2 Comparison of bone mineral density between different genders (g/cm2)

注：*P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

DR是T2DM代謝紊亂和內(nèi)分泌系統(tǒng)損害在視網(wǎng)膜上的綜合反映，是導(dǎo)致視力喪失的主要原因。大約40%的T2DM患者存在視網(wǎng)膜病變，約8.2%存在視力損傷。Maira等發(fā)現(xiàn)DR患者骨質(zhì)疏松發(fā)病率較無(wú)視網(wǎng)膜病變的DM患者升高，有10年病程或伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者骨折、骨痛風(fēng)險(xiǎn)也是隨著上升，所以很多學(xué)者認(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變可能是低骨密度的一個(gè)標(biāo)志物。

有研究表明[9]，糖尿病視網(wǎng)膜病變與骨密度之間的關(guān)系可能與性激素的活性有關(guān)，雌激素具有血管活性作用，可降低眼部血管阻力并對(duì)某些眼部疾病有保護(hù)作用。隨著老年女性雌激素水平的下降，糖尿病視網(wǎng)膜病變可顯著降低老年糖尿病女性患者的骨密度，增加了骨質(zhì)疏松的患病率和骨折風(fēng)險(xiǎn)[10]，女性雌激素缺乏可造成骨吸收增加，導(dǎo)致骨丟失增多，尤其是絕經(jīng)后婦女已得到相關(guān)研究證實(shí)。本研究顯示，老年女性T2DM組中，校正年齡、BMI、吸煙史、飲酒史等混雜因素后發(fā)現(xiàn)與糖尿病非視網(wǎng)膜病變組相比，糖尿病視網(wǎng)膜病變組腰椎、髖骨骨密度值偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組股骨頸骨密度相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，此研究表明老年女性糖尿病視網(wǎng)膜病變與骨質(zhì)疏松存在一定相關(guān)性。但也有研究表明，男性血清睪酮直接參與或經(jīng)轉(zhuǎn)化為雌激素可間接影響骨的形成[9]，老年男性T2DM患者隨著血清睪酮下降，轉(zhuǎn)換為雌激素的能力也隨之下降，對(duì)骨代謝也可造成間接影響。但在本研究中顯示，在男性T2DM組中校正年齡、BMI、吸煙史、飲酒史等混雜因素后發(fā)現(xiàn)糖尿病非視網(wǎng)膜病變組相比，糖尿病視網(wǎng)膜病變組腰椎、髖骨、股骨頸骨密度相比差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，糖尿病視網(wǎng)膜病變與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性在男性T2DM組中并未得到證實(shí)。而國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)表明，老年女性糖尿病視網(wǎng)膜病變與骨質(zhì)疏松相關(guān)性較老年男性表現(xiàn)相對(duì)明顯，仍有相關(guān)研究證實(shí)過(guò)老年男性糖尿病視網(wǎng)膜病變與骨質(zhì)疏松存在相關(guān)性，這還需臨床工作者進(jìn)行大樣本研究進(jìn)一步得到證實(shí)。

總之，積極預(yù)防老年糖尿病視網(wǎng)膜病變可能在延緩骨質(zhì)疏松發(fā)生發(fā)展中起到一定作用，從而改善患者預(yù)后。