謝加瓊，鄧潔，彭聰，楊丹，鄧曉楊

（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 婦科，四川 成都 610500）

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy,CSP）為一類特殊類型異位妊娠，發(fā)生率為1/2 216 ～1/800，僅限于早孕期，到中晚孕期則發(fā)展為胎盤植入或兇險性前置胎盤。臨床建議針對CSP 采取早診斷、早終止及早清除的治療原則[1]。由于CSP 治療過程中發(fā)生大出血風(fēng)險較高，多數(shù)臨床醫(yī)師偏向于選擇預(yù)防性使用子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization,UAE），減少發(fā)生大出血風(fēng)險。但是對于Ⅰ型CSP 患者是否術(shù)前預(yù)處理行UAE 仍需進一步綜合評估，在有效預(yù)防術(shù)中出血的同時又避免過度醫(yī)療造成不必要的并發(fā)癥及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年1月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的42例CSP 患者作為研究對象，根據(jù)治療方法將其分為介入組19例和非介入組23例。其中，年齡24 ～41 歲；停經(jīng)天數(shù)38 ～59 d；術(shù)前血清β 人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin,β-HCG）最低331 ～182 558 mIU/ml；9例患者因出現(xiàn)腹痛或陰道流血后確診為CSP，33例無不適僅在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CSP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)陰道聯(lián)合腹部彩色多普勒超聲確診并分型為Ⅰ型；臨床及影像資料完整；患者均治愈出院并于清宮術(shù)后1 周、1 個月返院復(fù)查，3 和6個月及1年電話隨訪，隨訪資料完整。42例中23例直接行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)，19例清宮手術(shù)前預(yù)處理行UAE，并于UAE 后72 h 內(nèi)行超聲監(jiān)視下清宮 手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 診斷與分型 對于首次超聲檢查懷疑CSP 者，同時由2 位經(jīng)驗豐富的婦科超聲老師行經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查，對符合CSP 典型超聲表現(xiàn)者予以診斷。采用VIAL 等[2]提出后續(xù)不斷完善的分型標(biāo)準(zhǔn)即超聲所發(fā)現(xiàn)的妊娠囊生長方向、子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度分為Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型[1]，同時根據(jù)妊娠組織與剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮壁肌層的關(guān)系進行分級將CSP 分為0、1、2 及3 共4 級，根據(jù)病灶血流情況分為富血供型與乏血供型[3]。

1.2.2 臨床指標(biāo) 收集患者臨床資料（年齡、主訴、停經(jīng)時間、孕產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)次數(shù)等）、彩色多普勒超聲聲像圖特征（孕囊大小、妊娠囊與瘢痕關(guān)系、瘢痕最薄處子宮肌層厚度及瘢痕處滋養(yǎng)層血流信號等），采用IU22 彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭Phillips 公司）進行檢查。記錄患者術(shù)前3 d 內(nèi)血清β-HCG 測值（化學(xué)發(fā)光法）、清宮手術(shù)時間及術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法；多因素分析采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、停經(jīng)天數(shù)、術(shù)前血清β-HCG、妊娠次數(shù)及剖宮產(chǎn)次數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者超聲聲像圖特征比較

兩組患者孕囊最大徑線平均值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者瘢痕處肌層厚度比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者血流分型、孕囊與瘢痕關(guān)系比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 影響Ⅰ型CSP 采用UAE 的多因素Logistic回歸分析

以是否采用UAE 為因變量（介入組=1，非介入組=0），以孕囊最大徑線、瘢痕處肌層厚度、血流分型（富血供型=1，乏血供型=0）及孕囊與瘢痕關(guān)系（下緣達(dá)瘢痕=1，位于瘢痕=2，凸向瘢痕=3）為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示血流分型、孕囊與瘢痕關(guān)系是影響采用UAE 治療的獨立因素（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者一般情況比較 （±s）

表1 兩組患者一般情況比較 （±s）

組別 n年齡/歲 停經(jīng)天數(shù)/d 術(shù)前血清β-HCG/（mIU/ml） 妊娠次數(shù) 剖宮產(chǎn)次數(shù)介入組 19 32.158±4.891 45.579±6.669 38 377.526±33 545.780 3.895±1.410 1.421±0.507非介入組 23 33.435±5.333 43.913±4.963 39 236.217±48 961.908 3.739±1.356 1.391±0.499 t 值 0.802 0.928 0.065 0.003 0.139 P 值 0.428 0.359 0.949 0.957 0.712

表2 兩組患者超聲聲像圖特征比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)與并發(fā)癥比較

介入組相關(guān)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為栓塞綜合征，19例患者介入治療后均出現(xiàn)不同程度的臨床不適，主要表現(xiàn)為腹痛、下肢疼痛、發(fā)熱及惡心等。兩組患者分別于清宮術(shù)后1 周、1 個月返院復(fù)查，觀察患者陰道流血情況、月經(jīng)恢復(fù)情況，復(fù)查經(jīng)陰道婦科超聲，兩組患者在近期隨訪過程中均發(fā)現(xiàn)有妊娠殘留，但未予以再次清宮，予以口服生化湯或調(diào)整月經(jīng)等治療后好轉(zhuǎn)。分別于術(shù)后3、6 個月及1年電話隨訪，了解患者是否存在月經(jīng)失調(diào)、妊娠發(fā)生。

兩組患者清宮術(shù)手術(shù)時間、出血量、術(shù)后發(fā)生妊娠殘留、異常陰道流血及術(shù)后妊娠情況等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。非介入組術(shù)后發(fā)生妊娠例數(shù)多于介入組，但比較無差異。介入組術(shù)后發(fā)生經(jīng)量減少例數(shù)多于非介入組，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 影響Ⅰ型CSP 采用UAE 的多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

表4 兩組患者清宮術(shù)中手術(shù)時間、出血量及并發(fā)癥比較例

3 討論

CSP 是一類少見但易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的特殊類型異位妊娠。隨著剖宮產(chǎn)術(shù)比率的提高、二胎政策的全面開放、就診意識的增強以及診斷技術(shù)的進步，近年來CSP 的發(fā)病率逐漸升高。然而CSP 診斷與治療國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

血清β-HCG 對CSP 診斷有一定輔助參考價值。ROTAS 等[4]發(fā)現(xiàn)，CSP 患者48 h 血清β-HCG滴度上升＜50%，而宮內(nèi)妊娠常＞60%。本研究發(fā)現(xiàn)，CSP 患者血清β-HCG 測值與停經(jīng)天數(shù)基本相符，與正常妊娠無差別。但筆者認(rèn)為，β-HCG 可提示胚胎活性，在評估治療效果及隨訪評價中具有重要價值。42例患者治療后出院，治療過程中無不良反應(yīng)及并發(fā)癥，本次介入組并發(fā)癥主要表現(xiàn)為栓塞綜 合征[5]。

在臨床，經(jīng)陰道經(jīng)腹聯(lián)合超聲是診斷CSP 的首選方法。當(dāng)超聲診斷、分型困難時，可行MRI 檢查但不做為首選。大多數(shù)CSP 被發(fā)現(xiàn)于孕6 ～11 周，本研究病例平均停經(jīng)時間約44 d。CSP 超聲主要表現(xiàn)為[6]：①宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)均未見妊娠囊；②妊娠囊或妊娠團塊位于子宮峽部，少數(shù)可見原始心管搏動；③剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層變薄或缺失；④探及高速低阻滋養(yǎng)層血流信號。當(dāng)超聲檢查考慮CSP 時，需進一步仔細(xì)檢查妊娠囊或包塊的生長方向、孕囊形態(tài)、瘢痕最薄處子宮肌層厚度以及滋養(yǎng)層血流信號并分型。本研究結(jié)果顯示，臨床醫(yī)師對于Ⅰ型CSP 患者是否選擇術(shù)前UAE不同程度取決于滋養(yǎng)層血流信號及孕囊生長方向與切口關(guān)系，因此建議超聲醫(yī)生在檢查后仔細(xì)回報相關(guān)結(jié)果，盡可能全面仔細(xì)。

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計劃生育學(xué)組建議，一旦診斷為CSP 應(yīng)盡快終止妊娠。對于有強烈妊娠意愿者，應(yīng)詳細(xì)交代繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險及并發(fā)癥，且僅限于Ⅰ型CSP，對于Ⅱ、Ⅲ型CSP 應(yīng)勸阻繼續(xù)妊娠。CSP 治療方法的選擇主要取決于分型、孕周、全身一般情況、就診時出血量以及再次妊娠計劃，治療目的主要為清除病灶，盡可能保留患者的生育功能。手術(shù)治療是最常見的治療方案，UAE 通常作為輔助治療CSP 的重要手段，與手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用。對于Ⅱ、Ⅲ型CSP 者，包塊型血流豐富者，手術(shù)前預(yù)處理行UAE 是目前較為公認(rèn)的治療方案[7]；對CSP 終止妊娠手術(shù)時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出血需要緊急止血者，UAE 為優(yōu)先考慮的手段。然而，對于Ⅰ型CSP 清宮術(shù)前是否預(yù)防性行UAE 目前沒有較為一致的觀點。

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)超聲檢查提示孕囊較大、瘢痕處子宮肌層較薄及滋養(yǎng)層血流信號豐富時，臨床醫(yī)生偏向于選擇行UAE 后清宮術(shù)。不同治療組患者術(shù)中出血、術(shù)后妊娠殘留、異常陰道流血及術(shù)后妊娠情況等比較無差異。UAE 后栓塞綜合征發(fā)生率高，遠(yuǎn)期經(jīng)量減少發(fā)生率增加且患者的治療費用增加。雖然UAE可減少CSP 治療過程中發(fā)生大出血的風(fēng)險，但筆者認(rèn)為，對于Ⅰ型CSP 患者，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊、謹(jǐn)慎選擇，最好避免使用預(yù)防性UAE，必要時可考慮急診UAE。

CSP 的診治涉及多學(xué)科合作，治療方案的選擇有賴于臨床科室與輔助科室的嚴(yán)密配合，當(dāng)超聲報告提示血供豐富、孕囊凸向切口生長等描述時，可能提示出血風(fēng)險較高，臨床醫(yī)師可能更傾向于選擇UAE。因此，筆者建議多學(xué)科診療模式可應(yīng)用于CSP 的診治過程中，超聲科、介入科室與臨床醫(yī)師間加強溝通，打破學(xué)科壁壘，推進學(xué)科建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)生、科室和醫(yī)院的共同進步[8]，保證醫(yī)療質(zhì)量的同時避免醫(yī)療資源的浪費。