盛華，張培新，焦大海

（阜陽(yáng)市人民醫(yī)院 1.整形美容科，2.乳腺外科，安徽 阜陽(yáng) 236000）

假體植入是最常用的隆胸術(shù)之一，可根據(jù)乳房大小個(gè)性化制作假體[1]。但其缺點(diǎn)也較多，如假體質(zhì)量參差不一、植入后老化速率不同[2]、假體破裂、假體外露及包膜攣縮[3]等。有研究提示，采用脂肪干細(xì)胞移植較單純脂肪組織能夠增加乳房的長(zhǎng)期保留率，其與干細(xì)胞定向分化潛能、去除脂肪細(xì)胞的凋亡環(huán)境有關(guān)，但同時(shí)也可能降低干細(xì)胞賴(lài)以生存的細(xì)胞外基質(zhì)和血管供應(yīng)[4]?；谏鲜隼碚摚M(jìn)一步純化得到脂肪干細(xì)胞膠（SVF-GEL），有研究證實(shí)，SVF-GEL 可改變膚質(zhì)，實(shí)現(xiàn)年輕化，在多種整形手術(shù)中得到應(yīng)用[5]。本研究重點(diǎn)評(píng)價(jià)SVF-GEL 在自體脂肪移植隆胸術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般情況

選取2017年1月—2019年1月在阜陽(yáng)市人民醫(yī)院整形科門(mén)診有隆胸需求和手術(shù)指征的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)順利完成；②患者知情同意，臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸部外傷或手術(shù)史；②脂肪移植區(qū)有感染，乳房移植失??；③嚴(yán)重肝、腎功能障礙，自身免疫性疾病。

20例接受SVF-GEL 自體脂肪移植作為觀察組，40例接受假體隆胸術(shù)作為對(duì)照組。觀察組年齡25 ～46 歲，平均（35.7±7.3）歲；體重指數(shù)（body mass index,BMI）21.5 ～24.2 kg/m2， 平 均（22.3± 1.5）kg/m2；手術(shù)時(shí)間58 ～135 min，平均（92.3± 25.4）min。對(duì)照組年齡22 ～45 歲，平均（34.3±6.5）歲； BMI 21.3 ～24.5 kg/m2，平均（22.1±1.3）kg/m2；手術(shù)時(shí)間65 ～152 min，平均（94.5±31.2）min。兩組基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者由同一手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成，擇期進(jìn)行隆胸術(shù)。對(duì)照組接受假體隆胸術(shù)，主要步驟：根據(jù)乳房大小定制合適的假體，假體選擇美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的曼托奧諾拉解剖型假體或水滴形假體，有嚴(yán)格的工藝標(biāo)準(zhǔn)和多種型號(hào)，更符合乳房自然解剖的水滴外形。選擇合適的手術(shù)切口，剝離結(jié)締組織，留出適度的腔穴位，在腔穴內(nèi)植入假體，放置負(fù)壓引流，術(shù)后7 d 拆線(xiàn)。

觀察組接受SVF-gel 自體脂肪移植，具體手術(shù)步驟：①脂肪抽取。通常選擇腹部和大腿中段的皮下脂肪組織，在抽脂部位注射麻醉腫脹液2 000 ml，采用3 mm 抽脂管負(fù)壓抽取脂肪懸液；②脂肪純化和SVF-GEL 提取。脂肪組織經(jīng)無(wú)菌磷酸鹽緩沖液（phosphate buffered saline,PBS）洗滌，2 500 r/min 離心后取100 ml 脂肪組織加入含0.075%Ⅰ型膠原酶的無(wú)菌PBS 液80 ml，37℃搖床內(nèi)200 r/min 混勻；加入等量的生理鹽水終止消化，將下層漂浮物3 000 r/min離心10 min 棄上清，生理鹽水重懸下層沉淀，過(guò)孔徑100μm 篩網(wǎng)過(guò)濾，3 000 r/min 離心和重懸2 次，得到5 ml SVF-GEL 懸液，將剩余脂肪組織作為填充脂肪置于碎冰上低溫保存；③脂肪注射。將SVF-GEL 懸液用生理鹽水稀釋至20 ml，平均添加到填充用脂肪組織內(nèi)混勻。在乳房外上方做一切口，采用直徑2 mm的10 ml 注射器，選擇3 個(gè)注射部位，共注射200 ml脂肪，即胸大肌下方注射總量的50%，胸大肌上方注射25%，乳房組織和皮下脂肪層注射剩下的25%。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組胸圍、胸部隆起值及其穩(wěn)定保留率、并發(fā)癥和滿(mǎn)意率。胸圍指通過(guò)乳房外部的最大周長(zhǎng)。乳房隆起值指乳頭根部至胸骨平面的垂直距離。測(cè)量時(shí)患者取自然端坐位，雙肩擺平，雙臂自然下垂，胸部挺直，雙眼凝視前方，自然呼吸，測(cè)量者取軟尺測(cè)量胸圍和乳房隆起值，分別測(cè)量2 次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的胸圍及其穩(wěn)定保留率比較

兩組患者術(shù)前胸圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后2 周，以及1、3 及6 個(gè)月的胸圍比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)患者的胸圍有差別（F=15.623，P=0.000）；②兩組患者的胸圍有差別（F=25.632，P=0.000），觀察組高于對(duì)照組；③兩組患者胸圍變化趨勢(shì)有差別（F=8.659，P=0.000）。見(jiàn)表1。

兩組患者1、3 和6 個(gè)月的胸圍穩(wěn)定保留率比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)患者的胸圍穩(wěn)定保留率有差別（F=11.235，P=0.000）；②兩組患者的胸圍穩(wěn)定保留率有差別（F=20.236，P=0.000），觀察組高于對(duì)照組；③兩組患者的胸圍穩(wěn)定保留率變化趨勢(shì)有差別（F=7.456，P=0.000）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的胸部隆起值及其穩(wěn)定保留率比較

兩組患者術(shù)前的胸部隆起值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后2 周，以及1、3 及6 個(gè)月的胸部隆起值比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)患者的胸部隆起值有差別（F=13.258，P=0.000）；②兩組患者胸部隆起值有差別（F=21.258，P=0.000），觀察組高于對(duì)照組； ③兩組患者的胸部隆起值變化趨勢(shì)有差別（F=7.458，P=0.000）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的胸圍及其穩(wěn)定保留率比較 （±s）

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的胸圍及其穩(wěn)定保留率比較 （±s）

胸圍/cm 胸圍穩(wěn)定保留率/%術(shù)前 術(shù)后2 周 1 個(gè)月 3 個(gè)月 6 個(gè)月 1 個(gè)月 3 個(gè)月 6 個(gè)月觀察組 20 85.3±6.7 84.9±6.3 80.5±5.6 76.1±5.2 72.6±4.9 92.6±5.7 89.1±5.3 86.2±4.8對(duì)照組 40 84.9±6.2 83.4±5.6 75.2±5.4 72.6±5.1 66.9±4.8 89.8±6.2 86.8±5.3 81.6±4.4組別 n

兩組患者術(shù)后1、3 和6 個(gè)月的胸部穩(wěn)定保留率比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)患者的胸部隆起值穩(wěn)定保留率有差別（F=10.854，P=0.000）；②兩組患者的胸部隆起值穩(wěn)定保留率有差別（F=17.859，P=0.000），觀察組高于對(duì)照組；③兩組患者的胸部隆起值穩(wěn)定保留率變化趨勢(shì)有差別（F=6.569，P=0.000）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥和滿(mǎn)意率比較

兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.018，P=0.893）。兩組滿(mǎn)意率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.261，P=0.039），觀察組高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的胸部隆起值及其穩(wěn)定保留率比較 （±s）

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的胸部隆起值及其穩(wěn)定保留率比較 （±s）

胸部隆起值/cm 胸部隆起值穩(wěn)定保留率/%術(shù)前 術(shù)后2 周 1 個(gè)月 3 個(gè)月 6 個(gè)月 1 個(gè)月 3 個(gè)月 6 個(gè)月觀察組 20 5.3±0.7 5.1±0.5 4.6±0.4 4.4±0.3 4.2±0.2 90.2±3.3 86.3±2.3 83.2±1.8對(duì)照組 40 5.4±0.6 4.9±0.6 4.2±0.4 4.0±0.3 3.8±0.2 85.7±3.2 81.6±2.5 77.8±1.4組別 n

表3 兩組患者并發(fā)癥和滿(mǎn)意率比較

3 討論

乳腺是女性的重要外在特征，是維持家庭和社會(huì)關(guān)系的重要形象。有一定比例女性由于乳房發(fā)育不良、乳腺萎縮下垂或者對(duì)自身乳腺不滿(mǎn)意，對(duì)隆胸術(shù)有較強(qiáng)烈的需求，希望能夠重塑乳房外形。自體脂肪移植是新近應(yīng)用的一種隆胸術(shù)，根據(jù)脂肪提取程度分為脂肪顆粒[6]、脂肪干細(xì)胞[7]及SVF-GEL[8]3 種。自體脂肪移植避免免疫排斥反應(yīng)，降低移植后乳房的炎癥反應(yīng)和腫脹程度，移植成分與乳房結(jié)構(gòu)類(lèi)似[9]；并且自體脂肪組織來(lái)源豐富，提取技術(shù)較簡(jiǎn)單，安全性較 好[10]。但缺點(diǎn)是脂肪移植后易吸收，且大部分脂肪細(xì)胞壞死或凋亡率較高[11]，如何提高自體脂肪移植后長(zhǎng)期保留率是研究的重點(diǎn)。

SVF GEL 是脂肪組織中細(xì)胞外基質(zhì)與脂肪干細(xì)胞的一種原生態(tài)生理結(jié)合物，類(lèi)似透明質(zhì)酸（玻尿酸）的凝膠狀外觀，已經(jīng)取得國(guó)家專(zhuān)利[12]。10 ml 脂肪組織可濃縮提取1 ml 精華，制備過(guò)程耗時(shí)1 h，可以穿插在手術(shù)間隙完成，不會(huì)延長(zhǎng)脂肪移植的手術(shù)時(shí)間，安全性有保障[13]；可以通過(guò)27 G 細(xì)小針頭精確注射到皮膚真皮層和皮下，實(shí)現(xiàn)精確注射[14]，且由于高效去除油滴，減少油滴釋放引發(fā)的炎癥反應(yīng)，基本沒(méi)有腫脹恢復(fù)期[15]。注射到皮下后可以重新變成脂肪，穩(wěn)定保留率＞85%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)脂肪移植[16]。脂肪組織的空間結(jié)構(gòu)中單個(gè)脂肪細(xì)胞需要單根毛細(xì)血管直接供應(yīng)，攀附在血管上大量的脂肪組織來(lái)源干細(xì)胞，維持脂肪的更新?lián)Q代[17]。另外，在脂肪細(xì)胞的外表分布類(lèi)似漁網(wǎng)狀的結(jié)構(gòu)是細(xì)胞外基質(zhì)，其保障脂肪干細(xì)胞和成熟單房脂肪細(xì)胞的生存環(huán)境[18]。

本研究探討SVF GEL 自體脂肪移植在隆胸中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 周，以及1、3 及6 個(gè)月觀察組胸圍、胸部隆起值及其穩(wěn)定保留率高于對(duì)照組，盡管兩組移植術(shù)后1、3 和6 個(gè)月胸圍和胸部隆起值均較移植后逐漸下降，但觀察組術(shù)后6 個(gè)月的胸圍穩(wěn)定保留率仍＞ 85%，而對(duì)照組僅為81.6%；觀察組術(shù)后6 個(gè)月的胸部隆起值穩(wěn)定保留率仍＞80%，而對(duì)照組僅為77.8%。李弋等[19]探討自體脂肪顆粒移植與假體隆胸的塑形效果，認(rèn)為自體脂肪顆粒移植優(yōu)于假體。葉飛輪等[20]進(jìn)一步探討脂肪干細(xì)胞移植隆胸術(shù)的效果，認(rèn)為干細(xì)胞懸液中纖維生長(zhǎng)因子2 濃度與術(shù)后6 個(gè)月胸圍增加有關(guān)。

SVF GEL 是通過(guò)物理方法有效去除脂肪組織中的油滴，得到富含脂肪干細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)（主要成分是膠原蛋白、彈性蛋白和黏多糖）的產(chǎn)物。在脂肪移植過(guò)程中，絕大多數(shù)脂肪細(xì)胞無(wú)法存活，而且壞死后的單方脂肪細(xì)胞釋放大量油滴，加重移植區(qū)域的炎癥反應(yīng)。脂肪組織以高耗氧的單方脂肪細(xì)胞為主體的空間結(jié)構(gòu)決定移植后很高的吸收率和炎癥性腫脹。SVF-GEL 的細(xì)胞外基質(zhì)補(bǔ)充真皮中丟失的膠原成分，脂肪干細(xì)胞分泌表皮生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等作用于真皮成纖維細(xì)胞，長(zhǎng)時(shí)間改善膚質(zhì)，促進(jìn)真皮膠原再生，長(zhǎng)久面部年輕化。

本研究中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)差異，但觀察組患者滿(mǎn)意率高于對(duì)照組。SVF-GEL 較傳統(tǒng)自體脂肪移植的優(yōu)勢(shì)在于提高脂肪存活率和長(zhǎng)期穩(wěn)定保留率，能夠精準(zhǔn)移植到真皮內(nèi)，注射后乳房腫脹程度輕，適應(yīng)范圍更廣。SVF-Gel 結(jié)合自體血清干細(xì)胞真皮內(nèi)注射還能有效逆轉(zhuǎn)皮膚衰老、膠原流失等，例如眼周細(xì)紋、黑眼圈。

綜上所述，SVF-GEL 自體移植隆胸術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全性高，隆胸效果好，乳房維持穩(wěn)定，降低并發(fā)癥，患者滿(mǎn)意率較高。本研究不足的是病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短。