黃龍，茅國(guó)興

（臺(tái)州市中醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 臺(tái)州 318000）

高血壓腦出血致殘率和病死率高，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，多種微創(chuàng)治療方法在高血壓性腦內(nèi)血腫清除方面取得滿(mǎn)意效果。血腫穿刺引流術(shù)是常用的清除血腫的方法之一，但穿刺術(shù)對(duì)定位要求高[1]。3D slicer 軟件可重建患者頭部結(jié)構(gòu)，協(xié)助定位血腫穿刺位置[2]。3D slicer 輔助下微創(chuàng)穿刺引流血腫療效較好，但腦出血患者的預(yù)后有待繼續(xù)提高，且微創(chuàng)穿刺對(duì)機(jī)體也是一種創(chuàng)傷，可引起術(shù)后炎癥細(xì)胞因子水平升 高[3]。阿托伐他汀鈣在缺血性腦卒中中發(fā)揮重要的神經(jīng)保護(hù)作用[4]，且具有抗炎作用[5]。本實(shí)驗(yàn)研究3D slicer 軟件輔助下微創(chuàng)穿刺聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療高血壓腦出血的療效、抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月—2019年6月臺(tái)州市中醫(yī)院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血患者160例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（C 組）和阿托伐他汀鈣組（A 組），每組80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓病史；②年齡＞18歲；③首次發(fā)病，出血部位均在幕上；④發(fā)病12 h 內(nèi)入院，無(wú)腦疝表現(xiàn)；⑤發(fā)病前無(wú)他汀藥物治療史；⑥格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score,GCS）＞6 分；⑦腦出血量＞30 ml，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、創(chuàng)傷等其他原因?qū)е碌哪X出血及抗栓藥物相關(guān)性腦出血，嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病，長(zhǎng)期服用抗凝藥物或抗血小板藥物，凝血功能障礙者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。兩組患者年齡、性別、出血量、術(shù)后1 d 殘余血腫量和GCS 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

兩組患者均進(jìn)行3D slicer 軟件輔助下微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)：術(shù)前采用3D slicer 軟件進(jìn)行血腫重建，根據(jù)血腫形態(tài)選擇穿刺靶點(diǎn)，確定穿刺角度和靶點(diǎn)三維坐標(biāo)值。在顳部或額部頭皮做一小切口，顱骨鉆孔；定位導(dǎo)向用帶內(nèi)芯的12F 硅膠引流管（體外引流系統(tǒng)，山東大正醫(yī)療器械股份有限公司，生產(chǎn)許可證：魯食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20120012 號(hào)，產(chǎn)品注冊(cè)證編號(hào)：國(guó)械注準(zhǔn)20163660674）穿刺進(jìn)入血腫靶點(diǎn)。取出內(nèi)芯一般可見(jiàn)暗紅色血性液體流出。用注射器緩慢抽吸血腫，抽出血腫量控制在血腫總量的60%～70%，縫合切口，固定引流管。術(shù)后常規(guī)內(nèi)科藥物治療，術(shù)后1 d 復(fù)查CT，用生理鹽水稀釋2 ～3 萬(wàn)IU 尿激酶，根據(jù)殘余血腫量的多少，將其經(jīng)引流管注入血腫腔內(nèi)，夾閉引流管2 h，然后開(kāi)放，2 次/d。拔除引流管指征：復(fù)查CT 顯示血腫清除量＞90%血腫總量。A 組患者術(shù)后第1 天開(kāi)始胃管鼻飼或口服阿托伐他汀鈣（商品名：立普妥，美國(guó)輝瑞制藥有限公司，批號(hào)：20140325、20160318、20180564 等，規(guī)格：20 mg/片），20 mg/次， 1 次/d，治療28 d。術(shù)后28 d 內(nèi)，C 組2例患者出現(xiàn)再出血，A 組1例患者出現(xiàn)再出血，均為少量出血，無(wú)需2 次手術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =80）

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 近期療效 ①臨床療效評(píng)價(jià)：臨床癥狀、體征消失為顯效；臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)為有效；臨床癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)或加重為無(wú)效?？傆行?顯效+有效。 ②用GCS 評(píng)分評(píng)估術(shù)前和術(shù)后3 d 患者的意識(shí)狀態(tài)，分值越高表明患者的意識(shí)狀態(tài)越好。③根據(jù)CT 結(jié)果計(jì)算血腫清除率，血腫清除率=[1-（手術(shù)前血腫量-手術(shù)后拔管前血腫量）]×100%。

1.3.2 遠(yuǎn)期療效 改良Rankin 量表（modified Rankin scale,mRS）評(píng)估預(yù)后：治療后3 個(gè)月，采用mRS 評(píng)估兩組患者功能恢復(fù)情況，mRS ≤3 級(jí)為恢復(fù)良好。

1.3.3 血清白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6， IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）水平測(cè)定 分別于術(shù)前和術(shù)后3 d 抽取外周靜脈血，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）測(cè)定血清IL-6、TNF-α水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率和血腫清除率比較

C 組顯效37例，有效30例，無(wú)效13例。A 組顯效42例，有效36例，無(wú)效2例。兩組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組高于C 組。兩組血腫清除率比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組高于C 組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者總有效率和血腫清除率比較 （n =80）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后肺部感染率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組低于C 組。兩組患者術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率、尿路感染率和消化道出血發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [n =80，例（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)前后GCS 和mRS 評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前GCS 比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后GCS 比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組高于C 組。C組手術(shù)前后GCS 比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.106，P=0.000）；術(shù)后GCS 高于術(shù)前。A 組手術(shù)前后GCS 比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.606，P=0.000），術(shù)后GCS 高于術(shù)前。見(jiàn)表4。

兩組患者mRS 評(píng)分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組低于C 組。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后GCS 和mRS 評(píng)分比較 （n =80，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后GCS 和mRS 評(píng)分比較 （n =80，±s）

注：?與術(shù)前比較，P ＜0.05。

GCS 評(píng)分mRS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后C 組 8.37±2.24 10.34±1.82? 3.57±0.61 A 組 8.42±2.35 13.86±1.75? 3.13±0.54 t 值 0.138 12.470 4.831 P 值 0.890 0.000 0.000組別

2.4 兩組患者治療前后血清IL-6、TNF-α 水平比較

兩組患者術(shù)前血清IL-6 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后血清IL-6水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組低于C 組。C 組手術(shù)前后血清IL-6 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.722，P=0.000），術(shù)后高于術(shù)前。A 組手術(shù)前后血清IL-6 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.485，P=0.000）；術(shù)后高于術(shù)前。見(jiàn)表5。

兩組患者術(shù)前血清TNF-α 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后血清TNF-α 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組低于C 組。C 組手術(shù)前后血清TNF-α 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.231，P=0.000），術(shù)后高于術(shù)前。A 組手術(shù)前后血清TNF-α 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.435，P=0.000），術(shù)后高于術(shù)前。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后血清IL-6、TNF-α 水平比較 （n =80，±s）

表5 兩組患者治療前后血清IL-6、TNF-α 水平比較 （n =80，±s）

注：?與術(shù)前比較，P ＜0.05。

IL-6/（pg/ml） TNF-α/（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后C 組 58.79±8.46 86.49±7.65? 5.27±0.42 7.21±0.58?A 組 59.73±8.51 72.34±6.58? 5.35±0.47 6.81±0.53?t 值 0.701 12.543 1.135 4.554 P 值 0.484 0.000 0.258 0.000組別

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的危急病癥之一，對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅。隨著外科技術(shù)水平的提高，高血壓腦出血的外科治療方法也不斷改進(jìn)。對(duì)血腫量約30 ml、不能耐受全身麻醉手術(shù)及不同意開(kāi)顱手術(shù)者，血腫穿刺引流術(shù)仍是比較常用的方法[6]。但穿刺引流術(shù)對(duì)血腫定位要求比較高，定位稍有偏差，可引起引流管放置位置不理想，有需要2 次調(diào)整引流管位置的風(fēng)險(xiǎn)，2 次調(diào)整引流管位置可引起新的血管損傷和腦組織損傷，有出現(xiàn)難以控制再出血的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)再出血可對(duì)患者造成災(zāi)難性后果[7]。3D slicer 軟件為一個(gè)圖像分析處理平臺(tái)，操作過(guò)程比較簡(jiǎn)單[8]，將患者頭顱CT 數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件后，可對(duì)患者頭部相關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，可重建血腫及穿刺管道，并顯示其關(guān)系；重建的血腫模型還可準(zhǔn)確測(cè)量血腫體積和血腫相對(duì)位置。因此，通過(guò)3D slicer 軟件輔助確定穿刺靶點(diǎn)可有效提高手術(shù)成功率[9-10]。

但無(wú)論開(kāi)顱手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)均是一種創(chuàng)傷性操作，在發(fā)揮其有效的治療作用的同時(shí)還可對(duì)機(jī)體帶來(lái)創(chuàng)傷。手術(shù)創(chuàng)傷引起的全身炎癥反應(yīng)可對(duì)機(jī)體帶來(lái)不良影響。手術(shù)引起炎癥反應(yīng)的機(jī)制復(fù)雜，炎癥細(xì)胞因子的釋放可激活多種炎癥細(xì)胞，使炎癥反應(yīng)進(jìn)一步發(fā)展[11]。炎癥細(xì)胞因子在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，其由促炎因子和抑制炎癥反應(yīng)因子組成，其中IL-6和TNF-α 為促炎癥細(xì)胞因子的代表性因子，又被稱(chēng)為前炎癥細(xì)胞因子，在啟動(dòng)炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作 用[12]。手術(shù)創(chuàng)傷引起IL-6 和TNF-α 炎癥細(xì)胞因子水平升高；IL-6 為肝細(xì)胞受到刺激后分泌的急性期蛋白；TNF-α 可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)的黏附分子，使其更容易黏附白細(xì)胞，黏附分子和白細(xì)胞黏附后刺激單核-吞噬細(xì)胞分泌趨化性細(xì)胞因子，使白細(xì)胞聚集在炎癥部位；活化的白細(xì)胞在腦出血急性期具有重要作用，其可釋放各種酶，阻斷微血管，增加氧自由基和血液黏滯性，對(duì)神經(jīng)組織造成嚴(yán)重?fù)p傷[13]。IL-6和TNF-α 是血腫周?chē)X組織中白細(xì)胞浸潤(rùn)的調(diào)節(jié)因子，可間接反映高血壓腦出血患者血腫周?chē)准?xì)胞的浸潤(rùn)程度[14]。

阿托伐他汀鈣是常用的一種調(diào)脂藥物，具有耐受性好、安全性高、容易通過(guò)血腦屏障及脂溶性高等優(yōu)點(diǎn)，不僅具有調(diào)脂和穩(wěn)定斑塊的作用，還具有抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、抗炎癥反應(yīng)及調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等作用，在腦血管疾病預(yù)防治療中發(fā)揮重要作用[15-16]。近年研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀鈣在缺血性腦卒中中具有神經(jīng)保護(hù)作用[17]；在心腦血管疾病炎癥反應(yīng)中也具有抑制炎癥反應(yīng)的作用[18]，如阿托伐他汀鈣對(duì)急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）后的炎癥具有抑制作用[19]，對(duì)擇期PCI 治療患者術(shù)后炎癥也有抑制作用[20]。介于阿托伐他汀鈣具有神經(jīng)保護(hù)和抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)的作用，推測(cè)高血壓腦出血穿刺引流術(shù)患者同時(shí)應(yīng)用阿托伐他汀鈣可能提高療效并抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后給予阿托伐他汀鈣治療可提高療效和血腫清除率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高術(shù)后3 d 的GCS 和術(shù)后3 個(gè)月的mRS 評(píng)分，抑制術(shù)后血清IL-6和TNF-α 水平，表明3D slicer 軟件輔助微創(chuàng)穿刺聯(lián)合阿托伐他汀鈣可提高高血壓腦出血的近期和遠(yuǎn)期療效。該手術(shù)雖然為微創(chuàng)手術(shù)，但是也可引起機(jī)體創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)帶來(lái)不利影響。阿托伐他汀鈣可通過(guò)抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)降低手術(shù)應(yīng)激引起的損傷，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本研究雖然發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀鈣可提高患者的血腫清除率，但考慮血腫清除率受置管位置、血腫抽吸情況、術(shù)后血壓控制、個(gè)體凝血功能及對(duì)尿激酶的反應(yīng)等因素影響，因此阿托伐他汀鈣是否為影響血腫清除率的主要因素尚需要今后進(jìn)一步詳細(xì)研究。

綜上所述，3D slicer 軟件輔助微創(chuàng)穿刺聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療可提高高血壓腦出血的治療效果，其可能作用機(jī)制為阿托伐他汀鈣抑制患者術(shù)后炎癥 反應(yīng)。