符聲玉，龍璨

（湖南省婦幼保健院 超聲科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是指孕囊著床于子宮前壁下段的剖宮產(chǎn)疤痕處兇險(xiǎn)的異位妊娠，發(fā)生率為0.45%[1]。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的早期臨床癥狀無(wú)特異性，與早孕、難免流產(chǎn)、宮外孕及先兆流產(chǎn)等臨床表現(xiàn)相似或交叉相同，鑒別診斷較為困難。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠孕早期處理不當(dāng)可危及患者生命或?qū)е伦訉m切除，孕晚期可發(fā)生前置胎盤(pán)或胎盤(pán)植入。產(chǎn)婦生產(chǎn)產(chǎn)程中易造成子宮破裂[2-4]，分娩完后易發(fā)生胎盤(pán)不娩出或胎盤(pán)剝離面大出血。因此，對(duì)該病的早期診斷及早期治療極為關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2018年6月湖南省婦幼保健院收治剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者178例?；颊呔衅蕦m產(chǎn)史（122例1 次，56例2 次），年齡21 ～48 歲，平均33.4 歲；孕次2 ～10 次，平均4.4 次；從前次剖宮產(chǎn)至此次剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的間隔時(shí)間5 個(gè)月～19年，平均6.7年；停經(jīng)38 d ～11 個(gè)月（其中1例垂體泌乳素高11 個(gè)月+未來(lái)月經(jīng)并惡心嘔吐來(lái)檢查）。測(cè)血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin,HCG）升高，59 ～265 033 mIU/ml，平均43 348 mIU/L，臨床表現(xiàn)：109例陰道不規(guī)則流血或僅1 次流血（61.2%），2例引產(chǎn)后陰道流血不凈，4例下腹痛，4例早孕清宮后陰道流血不凈，6例陰道流血并腹痛；53例以臨床診斷早孕無(wú)任何不適癥狀就診（29.8%）。來(lái)院檢查的部分患者已在外院做過(guò)超聲檢查。其中，外院誤診宮內(nèi)早孕8例，誤診切口假腔1例。誤診宮內(nèi)早孕病例中有1例患者宮內(nèi)放置節(jié)育器，本院超聲發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器位置偏移。所有患者病例資料追蹤手術(shù)或病理結(jié)果。

1.2 方法

使用彩色多普勒超聲儀（荷蘭PHILIPS 公司，iU22、Affiniti50 型）、（美國(guó)GE Volusion E6、E10、730型）及（德國(guó)SIEMENS 公司，2000 型），陰道探頭頻率3 ～9 MHz，檢查前均排空膀胱（≥30 min 要求再排尿1 次），充分暴露外陰部并采取膀胱截石位，雙手抱膝蓋并使膝蓋盡量貼近胸口，陰道探頭套一次性避孕套，常規(guī)掃查子宮及雙附件區(qū)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)孕囊時(shí)常規(guī)問(wèn)診是否有過(guò)剖宮產(chǎn)史，當(dāng)可疑剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠時(shí)，仔細(xì)觀察子宮正中切面孕囊位置，測(cè)量并記錄孕囊下緣高回聲距離前壁漿膜層的最近距離及孕囊下緣高回聲距離宮頸內(nèi)口的最近距離、運(yùn)用彩色多普勒觀察并記錄孕囊周邊血流情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果與超聲診斷結(jié)果

178例患者中，彩超正確診斷剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠176例，其中1例彩超誤診為不全流產(chǎn)，另 1例彩超誤診為峽部妊娠。超聲診斷與臨床符合率為98.9%，敏感性為98.9%，漏診率為1.1%。

2.2 臨床治療追蹤

所有患者給予甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合用藥，178例患者中117例患者進(jìn)行靜脈麻醉下宮腔鏡清宮術(shù)，術(shù)后再次收入院者2例；38例進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合靜脈麻醉下宮腔鏡清宮術(shù)，術(shù)后再次收入院者1例；7例進(jìn)行靜脈麻醉下清宮術(shù)；6例進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)（3例子宮下段胎物向外膨隆，其前方未見(jiàn)肌層組織，2例子宮下段胎物前方未見(jiàn)肌層組織，1例因胎物前方肌層0.07 cm 行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合陰式剖宮產(chǎn)疤痕病灶清除術(shù)，因病灶位置太高切除困難轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)），5例進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合陰式剖宮產(chǎn)疤痕病灶清除術(shù)（4例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠物達(dá)漿膜層，1例肌層厚0.11 cm）。4例進(jìn)行腹腔鏡剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病灶清除術(shù)及宮腔鏡檢查術(shù)（1例因?qū)m腔鏡清宮術(shù)失敗再次入院胎物達(dá)漿膜層下；1例胎物位于切口內(nèi)并向外膨隆，前方肌層約0.06 cm，1例外院誤診宮內(nèi)早孕清宮術(shù)中大出血轉(zhuǎn)至本院，胎物向外膨隆，未見(jiàn)正常肌層；1例胎物前方肌層約0.1 cm）。1例陰式剖宮產(chǎn)疤痕病灶清除術(shù)（外院誤診為宮內(nèi)早孕清宮術(shù)后流血＞20 d）。沒(méi)有子宮切除患者。

2.3 超聲診斷分型

聲像圖特征表現(xiàn)為大部分位于子宮前壁下段型33例（18.5%），大部分位于宮腔型47例（26.4%），位于宮腔中下段94例（52.8%）及前壁下段混合型，大部分位于宮頸型4例（2.2%）。

2.4 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠聲像圖特征

大部分位于子宮前壁下段型切口妊娠的聲像圖特征33例，典型超聲特征為宮腔內(nèi)及宮頸管腔內(nèi)均未見(jiàn)孕囊回聲，宮腔內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)膜樣高回聲厚約0.30 ～1.23 cm 或液暗區(qū)夾有光斑光點(diǎn)厚約0.48 ～1.70 cm。①早早孕型：超聲表現(xiàn)為宮頸內(nèi)外口緊閉，子宮前壁下段內(nèi)可見(jiàn)一液暗區(qū)，周邊回聲增強(qiáng)，類(lèi)似雙環(huán)征表現(xiàn)，液暗區(qū)前緣達(dá)宮前壁下段（相當(dāng)于切口處），下緣靠近或達(dá)宮頸內(nèi)口，其內(nèi)未見(jiàn)卵黃囊及胚芽聲像，液暗區(qū)平均經(jīng)線＞1.0 cm。彩色多普勒血流成像（color doppler bloodflow imaging,CDFI）：周邊見(jiàn)點(diǎn)狀及短條狀血流信號(hào)或無(wú)血流信號(hào)（見(jiàn)圖1）。 ②孕囊型：此型典型超聲表現(xiàn)為子宮前壁下段內(nèi)可見(jiàn)一孕囊，邊界尚清、尚規(guī)則，張力可，其內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊和/或胚芽聲像，活胚時(shí)胚芽?jī)?nèi)可見(jiàn)心管搏動(dòng)，孕囊前緣高回聲距離子宮前壁下段（相當(dāng)于切口處）最近距離0.0 ～0.4 cm，CDFI：孕囊周邊的血流信號(hào)大部分來(lái)自宮前壁下段（見(jiàn)圖2）。③流產(chǎn)型：典型聲像圖特征是子宮前壁下段內(nèi)探及不均勻區(qū)，內(nèi)為稍高回聲夾有液暗區(qū)，其部分輪廓凸出于子宮輪廓之外，前緣距離前壁下段漿膜層最近距離約0.28 cm。CDFI：不均勻區(qū)內(nèi)及周邊的血流信號(hào)主要來(lái)自于宮前壁中下段（見(jiàn)圖3）。

圖1 早早孕型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠

圖2 孕囊型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠

圖3 流產(chǎn)型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠

大部分位于宮腔型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的聲像圖特征。47例，其停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，典型超聲表現(xiàn)為孕囊較大，尤其較長(zhǎng)，部分孕囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊和（或）胚芽聲像，活胎時(shí)可見(jiàn)心管搏動(dòng)，孕囊下緣高回聲達(dá)宮頸內(nèi)口，孕囊前緣高回聲距離子宮前壁下段（相當(dāng)于切口處）0.00 ～0.55 cm。CDFI：孕囊周邊血流信號(hào)主要來(lái)自宮前壁中下段（見(jiàn)圖4）。宮腔內(nèi)可見(jiàn)一孕囊，孕囊下段呈狹長(zhǎng)狀，牽拉向下至子宮前壁下段前次的剖宮產(chǎn)瘢痕部位，部分病例子宮長(zhǎng)軸矢狀切面孕囊中下段前后壁的高回聲合并在一起呈現(xiàn)一種“被”牽拉向下指向瘢痕部位的僵硬感（見(jiàn)圖5）。此時(shí)檢查者若不仔細(xì)甄別，極易誤認(rèn)為是宮腔內(nèi)妊娠。另外一種情況（見(jiàn)圖6），子宮正中縱切面孕囊形態(tài)表現(xiàn)為類(lèi)8 字形，孕囊兩端較圓頓，中間較窄周邊的高回聲貼合在一起。

混合型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的聲像圖特征94例（見(jiàn)圖7），典型表現(xiàn)為宮腔中/下段及宮前壁下段（相當(dāng)于切口處）可見(jiàn)一孕囊，孕囊周邊高回聲下緣達(dá)宮頸內(nèi)口，前緣距前壁下段（相當(dāng)于切口處）漿膜層最近距離0.00 ～0.44 cm。CDFI：孕囊周邊血流信號(hào)主要來(lái)自于宮前壁中下段。另外一種情況（見(jiàn)圖8）表現(xiàn)為宮腔下段及宮前壁下段（相當(dāng)于切口處）可見(jiàn)不均勻區(qū)，其內(nèi)可見(jiàn)雜亂分布的稍高回聲、低回聲及液暗區(qū)，其前方可見(jiàn)變薄的子宮肌層組織，甚至部分不均勻區(qū)前緣局部達(dá)漿膜層下。CDFI：不均勻區(qū)周邊血流信號(hào)較豐富，其內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)或僅見(jiàn)較少血流信號(hào)。

大部分位于宮頸型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的聲像圖特征4例（見(jiàn)圖9），典型聲像圖特征為宮頸管中/上段及子宮前壁下段可見(jiàn)一孕囊，其內(nèi)見(jiàn)或未見(jiàn)卵黃囊及胚芽聲像，宮腔內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)膜樣回聲。CDFI：孕囊周邊的血流信號(hào)主要來(lái)自于宮前壁下段。

圖4 孕囊下段呈狹長(zhǎng)狀

圖5 孕囊中下段高回聲貼合在一起

圖6 孕囊中段高回聲貼合在一起孕囊呈類(lèi)8 字形

圖7 孕囊位于宮腔中下段及前壁下段

圖8 不均質(zhì)回聲區(qū)位于宮腔中下段及前壁下段

圖9 孕囊大部分位于宮頸內(nèi)

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是指孕囊的絨毛著床于子宮前壁下段前次剖宮產(chǎn)瘢痕部位危險(xiǎn)的特殊類(lèi)型的異位妊娠，占所有異位妊娠的6.1%[5]。國(guó)外GODIN 等[6]對(duì)早期剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的B 超影像標(biāo)準(zhǔn)如下：①宮腔內(nèi)及宮頸管無(wú)典型孕囊；②孕囊種植于子宮前壁峽部；③孕囊前緣與膀胱壁間的宮壁肌層組織菲薄。目前認(rèn)為，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良有關(guān)。孕囊著床后因底蛻膜缺損或缺陷而致絨毛易植入子宮肌層；多次宮腔手術(shù)史導(dǎo)致宮內(nèi)膜及肌層損傷，感染概率增加，使受精卵產(chǎn)生趨化作用易于著床于子宮切口處，本組178例患者中有93例有≥2 次人流史較支持這一觀點(diǎn)。

早早孕型需與切口憩室及宮頸腺囊腫鑒別：其中切口憩室一般呈形態(tài)欠規(guī)則類(lèi)三角形、漏斗形或管 形[7]，無(wú)明顯張力，與宮腔相通。宮頸腺囊腫一般表現(xiàn)為橢圓形液暗區(qū)，邊界清晰，壁薄，張力好，后壁回聲增強(qiáng)。但后兩者均無(wú)HCG（+），均無(wú)液暗區(qū)周邊回聲增強(qiáng)。大部分位于宮腔型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠均需與宮內(nèi)正常妊娠鑒別，后者孕囊早孕期一般位于宮腔中上段，形態(tài)規(guī)則，孕囊長(zhǎng)徑相對(duì)前后徑未見(jiàn)那么冗長(zhǎng)?；旌闲推蕦m產(chǎn)瘢痕部位妊娠中不均質(zhì)型需要與剖宮產(chǎn)術(shù)后復(fù)查所見(jiàn)的子宮切口血腫鑒別，后者血腫周邊及內(nèi)血流信號(hào)均不明顯。大部分位于宮頸型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠需要與宮頸妊娠鑒別：宮頸妊娠多表現(xiàn)為宮頸管向外膨大，宮頸管腔內(nèi)可見(jiàn)孕囊但宮頸內(nèi)口多關(guān)閉，孕囊多不超過(guò)宮頸內(nèi)口，剖宮產(chǎn)瘢痕部位處血流信號(hào)可不豐富。

本組誤診1例為不全流產(chǎn)，系接診醫(yī)師只問(wèn)診到患者近期在外院有過(guò)人流史，而沒(méi)有詳細(xì)問(wèn)診到患者有過(guò)剖宮產(chǎn)史。另1例誤診為峽部妊娠，系孕囊周邊的血流信號(hào)主要來(lái)自宮后壁下段，而宮腔鏡術(shù)中臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕部位見(jiàn)孕囊組織。

綜述所述，對(duì)停經(jīng)患者行超聲檢查，均應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)剖宮產(chǎn)史；尤其合并陰道流血癥狀者，應(yīng)盡早確定孕囊著床部位，切記盲目清宮。臨床醫(yī)師可根據(jù)超聲醫(yī)師的提示選擇最佳的手術(shù)方式，能減少再次手術(shù)，甚至最大限度地避免子宮切除術(shù)，保留患者的生理生育功能。