張景濤 雷衛(wèi)軍 周廣偉

(淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223100)

股骨粗隆間骨折是老年患者多發(fā)性常見的損傷，股骨粗隆間骨折患者發(fā)生的平均年齡要比股骨頸骨折老年人高5～6歲。因?yàn)榇致〔课谎\(yùn)量充沛，所以骨折發(fā)生后極少存在不愈合的現(xiàn)象或股骨頭缺血性壞死，但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻。由于老年患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生是普遍現(xiàn)象。股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見的一種骨折，與老年患者骨質(zhì)疏松的發(fā)病密切相關(guān)〔1〕。目前手術(shù)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折已得到廣泛認(rèn)可。在內(nèi)固定材料的選擇上有DHS、股骨近端解剖型鎖定鋼板(LPFP)、InterTan、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)等，每種內(nèi)固定物在治療股骨粗隆間骨折中的優(yōu)劣勢(shì)已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本文回顧性分析比較采用LPFP、PFNA治療股骨粗隆間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院2015年12月至2018年4月收治的股骨粗隆間骨折患者145例，隨機(jī)分為L(zhǎng)PFP組80例及PFNA組65例。LPFP組男37例，女43例，年齡(73.86±12.87)歲；致傷原因：跌傷：71例，車禍傷7例，高處墜落傷2例。PFNA組男32例，女33例，年齡(73.08±12.83)歲；致傷原因：跌傷58例，車禍傷4例，高處墜落傷3例。兩組年齡(t=0.366，P=0.715)、性別(Z=0.355，P=0.723)、致傷原因(Z=0.408，P=0.996)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者為受傷3 d內(nèi)入院的老年股骨粗隆間骨折患者,臨床表現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，并且能接受麻醉及手術(shù)治療的。②患者收治后經(jīng)過(guò)X線片證實(shí)為股骨粗隆間骨折的符合上述股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)并符合Evans分型者；③患者無(wú)手術(shù)禁忌并且同意簽署手術(shù)同意書；④患者必須能有效配合手術(shù)〔2〕。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者有凝血功能障礙；②診斷為陳舊性骨折或者為病理性骨折；③患者有嚴(yán)重心肺疾病無(wú)法治療的或者有嚴(yán)重心肝腎功能障礙患者〔3〕。

1.3手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，首先在骨科牽引床上將術(shù)肢外展、外旋、牽引后逐漸內(nèi)旋、內(nèi)收，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意后手術(shù)開始。LPFP組取股骨大粗隆頂點(diǎn)至股骨近端外側(cè)切口，顯露股骨粗隆及股骨近端外側(cè)，選擇合適長(zhǎng)度的LPFP置于股骨近端外側(cè)，透視下置入合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘。PFNA組則于股骨大粗隆頂點(diǎn)向近端做直切口，于大粗隆頂點(diǎn)、側(cè)位于大粗隆前中1/3交界處開口，置入導(dǎo)針，透視正側(cè)位導(dǎo)針位于股骨遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)，行近端擴(kuò)髓，置入髓內(nèi)釘，向股骨頸內(nèi)置入導(dǎo)針，透視正側(cè)位導(dǎo)針位于股骨頸中央，選擇合適長(zhǎng)度的螺旋刀片打入并加壓，鎖入遠(yuǎn)端鎖釘，安裝尾帽。

1.4術(shù)后處理 LPFP組術(shù)后均放置切口引流管，術(shù)后48 h拔除，PFNA組未放置引流。高齡患者術(shù)后12 h開始應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，療程7～10 d。PFNA組術(shù)后第2天開始允許患者在病床上坐起，術(shù)后1 w左右扶拐下床行走，患肢逐漸負(fù)重。LPFP組在術(shù)后X線片上觀察到有骨痂生長(zhǎng)后允許其扶雙拐下床逐漸負(fù)重行走。所有患者術(shù)后前3個(gè)月每月復(fù)查X線片，以后每3～6個(gè)月復(fù)查X線片直至骨折愈合。

1.5觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折臨床愈合時(shí)間及術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分?，F(xiàn)在廣泛應(yīng)用的是Harris髖關(guān)節(jié)功能。評(píng)分結(jié)果滿分為100分,得分≥90分為優(yōu)秀；得分70～89分為良好,評(píng)分<70分為差〔4〕。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

本組145例術(shù)后均獲得隨訪,時(shí)間12～18個(gè)月，平均14.8個(gè)月。PFNA組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折臨床愈合時(shí)間方面均明顯優(yōu)于LPFP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。LPFP組2例發(fā)生髖內(nèi)翻畸形(其中1例發(fā)生鋼板斷裂，繼發(fā)髖內(nèi)翻畸形愈合)，PFNA組未發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，無(wú)螺旋刀片切割股骨頭。

表1 PFNA組和LPFP組觀察指標(biāo)比較

3 討 論

股骨粗隆間骨折一般是指股骨頸基底至小粗隆水平之間發(fā)生的骨折，這種骨折常常發(fā)生于老年人，而且男性多于女性，比例大約為3∶2，臨床上屬于關(guān)節(jié)囊外骨折范疇〔5～7〕。股骨粗隆間骨折患者受傷后髖內(nèi)翻越嚴(yán)重，骨折越不穩(wěn)定，反之，原始無(wú)內(nèi)翻者或者髖內(nèi)翻越輕者，骨折越趨穩(wěn)定。因此，骨折發(fā)生后的穩(wěn)定性似乎與骨折走向方向關(guān)系不大。發(fā)生骨折的病因大多數(shù)是由于骨折多為間接外力引起，患者跌倒時(shí)強(qiáng)力內(nèi)收或外展或下肢突然發(fā)生扭轉(zhuǎn)，也有一些患者由于局部骨質(zhì)疏松脆弱，受到直接外力撞擊發(fā)生的骨折，多為粉碎性骨折?；颊吲R床表現(xiàn)為腫脹、外傷后局部疼痛、壓痛或者發(fā)生功能障礙比較明顯，有的患者髖外側(cè)可見皮下瘀血斑，遠(yuǎn)側(cè)骨折段發(fā)生極度外旋位，嚴(yán)重的外旋者可達(dá)90°〔8～11〕。

隨著人類壽命的延長(zhǎng)，作為老年患者最常見疾病之一的股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年上升，具有較高的致殘率和病死率〔12～15〕。目前多數(shù)學(xué)者主張?jiān)诨颊咦陨項(xiàng)l件允許的情況下采取內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)治療的主要目的就是防止髖內(nèi)翻、減少并發(fā)癥，使患者盡快恢復(fù)功能〔16～18〕。而目前臨床上使用的內(nèi)固定物可以分為髓外固定系統(tǒng)及髓內(nèi)固定系統(tǒng)。其中LPFP屬于髓外偏心固定系統(tǒng)，若LPFP固定操作不當(dāng)，下肢所承受的應(yīng)力過(guò)于集中，會(huì)造成LPFP斷裂，因而需要保證股骨粗隆后內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)的完整〔19〕。本研究中LPFP組2例發(fā)生髖內(nèi)翻畸形愈合患者均為股骨距處粉碎性骨折，其中1例發(fā)生鋼板斷裂。而PFNA屬于髓內(nèi)固定，它符合股骨的生物力學(xué)原理，其髓內(nèi)中心位固定負(fù)荷力線與股骨干力線相一致，負(fù)荷承載為內(nèi)膨脹式，可有效對(duì)抗骨折端的剪切力，并且PFNA螺旋刀片具有寬大的骨質(zhì)接觸內(nèi)芯設(shè)計(jì)，使其更符合高齡患者，特別是骨質(zhì)疏松者，與傳統(tǒng)的拉力螺釘相比其與股骨頭頸部的鉚合更加有力，而末端設(shè)計(jì)自鎖加壓可以更好地控制頭頸的旋轉(zhuǎn)從而加速骨折愈合〔20～22〕。目前眾多研究〔23，24〕已證實(shí)PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、螺旋刀片的抗旋及抗切出力高、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，這與本研究結(jié)論一致。

在應(yīng)用PFNA治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)中，本研究認(rèn)為有以下幾點(diǎn)需要注意：①所有病例術(shù)前常規(guī)拍攝髖關(guān)節(jié)正位片、骨盆平片及髖關(guān)節(jié)CT掃描，并進(jìn)行三維重建，以便更直觀地了解骨折移位情況，更好的評(píng)估手術(shù)難度及指導(dǎo)術(shù)中復(fù)位。②復(fù)位技巧：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，所有患者在牽引床上實(shí)施手術(shù)，首先外旋、外展位下牽引患肢，解除骨折斷端的嵌插，然后逐步內(nèi)旋、內(nèi)收患肢，多數(shù)病例可達(dá)到滿意的復(fù)位效果。部分粉碎嚴(yán)重的病例通過(guò)此方法復(fù)位后仍有骨折塊移位存在，則在骨鉤或頂棒輔助下基本可以達(dá)到滿意的復(fù)位。③關(guān)于擴(kuò)髓：在EvansⅠ～Ⅳ型的部分病例中，曾有擴(kuò)髓后骨折端分離移位加重的情況，考慮可能與擴(kuò)髓時(shí)電鉆推入髓腔速度過(guò)快、股骨粗隆外側(cè)壁受到擠壓向外側(cè)移位有關(guān)，采取擴(kuò)髓時(shí)由助手在大粗隆處施加向內(nèi)的壓力，同時(shí)緩慢擴(kuò)髓，此問題得以解決。④術(shù)前在X線片及CT片上測(cè)量預(yù)估所需髓內(nèi)釘?shù)闹睆剑g(shù)中置入髓內(nèi)釘時(shí)需要徒手操作，如發(fā)生進(jìn)釘困難，應(yīng)選擇小一號(hào)直徑的髓內(nèi)釘，而不是用榔頭錘入。⑤螺旋刀片的位置：正位片及側(cè)位片中，螺旋刀片均應(yīng)在股骨頭頸中心線上，且釘頭距離股骨頭軟骨下骨0.5～1.0 cm。⑥螺旋刀片打入后應(yīng)放松對(duì)術(shù)肢的牽引，再進(jìn)行加壓鎖定，否則可能無(wú)法對(duì)骨折斷端進(jìn)行有效的加壓。

綜上所述，PFNA和LPFP均是治療老年股骨粗隆間骨折的理想內(nèi)固定裝置，但PFNA屬于髓內(nèi)固定，更符合生物學(xué)內(nèi)固定理念，且其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)優(yōu)先選擇。